劉飛祥　樊巧玲

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大黃治療積證

劉飛祥樊巧玲

積證是臨床常見的病證，多因郁熱、痰水、痰濕、瘀血、食積等邪實久滯于里，相互凝結(jié)而成。大黃既能攻有形之積滯，又能瀉無形之邪熱，廣泛應(yīng)用于治療臨床各科實證疾病，其中尤以用于治療各種積證較為常見，概括起來，不外燥屎之積、飲食之積、瘀血之積、飲邪之積、頑痰之積、邪毒之積、濕熱之積、熱邪之積、癥瘕積聚及膽石之積等十種積證。十種積證具有一定的代表性，可使大黃主治實證疾病的范圍更加具體化，為廣大學(xué)者提供一定的借鑒。

大黃；積證；綜述

積證是臨床常見的病證，種類繁多，多因起居不適，憂喜過度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，氣血不運，沉寒郁熱，痰水凝結(jié)，瘀血蘊里，食積久滯，邪正相結(jié)而成[1]1225。大黃性味苦寒，歸脾胃、大腸、心、肝經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱解毒、逐瘀通經(jīng)等作用，善于治療各種實證，其中燥屎之積、宿食之積、瘀血之積、飲邪之積、頑痰之積、毒邪之積、濕邪之積、熱邪之積、癥瘕聚積及結(jié)石之積等十種積證則較為常見。現(xiàn)將近30年來大黃用于治療各種實證、積證的臨床報道綜述如下。

1　蕩滌腸胃通燥屎之積

燥屎之積，即燥結(jié)的糞便長時間停留腸道的病證，是由于陽明熱盛津傷，實熱結(jié)聚胃腸，熱邪與有形糟粕相搏而成，其中便秘是燥屎之積典型的癥狀[2]。大黃性味苦寒沉降，善能瀉熱攻積，多用于治療燥屎積滯。趙曙光等[3]重用大黃為君藥，配伍黃連等藥物為末貼敷神闕穴，對改善老年性實證便秘臨床癥狀優(yōu)于常規(guī)治療；高積糧等[4]報道其在使用張錫純重用大黃的經(jīng)驗治療急性實證便秘患者時，療效顯著。

2　推陳出新去飲食之積

飲食之積，即食物不能消化，成積痞悶的病證，是因飲食不節(jié)，胃傷食滯，宿食留滯中焦，日久積滯不化而成，以不思飲食，食而不化，腹部脹滿等為主要表現(xiàn)[5]。食積之證既易誘發(fā)急性胃腸道疾病，又易繼發(fā)引起消化不良、便秘、發(fā)熱、泄瀉、咳嗽等慢性疾病。而大黃可推陳出新，通利水谷，調(diào)中化食，用于食積及其導(dǎo)致的其他疾病，效果頗佳[6]。藥理研究證實，大黃不僅能促進(jìn)大腸的蠕動，同時也能促進(jìn)胃液和膽汁分泌，攻消并用，促進(jìn)胃腸的運動，從而消除宿食[7]。洪旗等[8]使用以大黃為君藥的枳實導(dǎo)滯丸治療食積證，臨床療效滿意；盧燦輝等[9]認(rèn)為大黃具有振蕩污腐瀉下的作用，用于食積引起的腹痛、吐瀉、發(fā)熱等癥狀時，效果頗佳。

3　破留血以下瘀血之積

瘀血之積，即體內(nèi)因血液停滯所形成的病證，常由離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或因血運不暢，蓄積臟腑經(jīng)絡(luò)之間而形成[10]，多以面色黧黑、肌膚青紫、瘀血聚集部位刺痛脹滿、拒按、紫色血腫、舌紫脈澀或善忘、驚狂等為主要表現(xiàn)。大黃可下瘀血、破留血，常用于少腹瘀血蓄結(jié)引起的發(fā)狂證及瘀血蓄積體內(nèi)引起的環(huán)臍腹痛、脅肋疼痛等疾病[6]。王美珍等[11]認(rèn)為大黃在治療火熱亢盛和氣滯血瘀所致的狂證時，具有明顯效果；馬天壽[12]根據(jù)其長期的臨床觀察認(rèn)為大黃在治療急腹癥、消化道潰瘍、中毒性腸麻痹等急性病癥方面，療效顯著。

4　宣泄壅滯泄飲邪之積

飲邪之積，即飲邪留蓄不散的病證，常因臟腑功能失常導(dǎo)致水飲積聚體內(nèi)所形成，以胸腹水、肢體水腫為主要表現(xiàn)。大黃有利水、泄水氣壅滯、防水飲停積體內(nèi)的作用，常用于治療水血俱結(jié)于血室、腸間有水飲等證?，F(xiàn)代藥理表明，大黃中的大黃酸和大黃素，通過抑制細(xì)胞膜Na+、K+、ATP酶活性，減少Na+、K+的吸收，而達(dá)到利尿的作用[7]。蔡一匡等[13]認(rèn)為大黃能降低肝硬化腹水患者血漿內(nèi)毒素水平，具有間接消腹水的作用；周珂等[14]使用以大黃為君藥的逐水散治療肺癌胸水患者，可降低其化療時白細(xì)胞的減少率和胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率。

5　通臟腑以破痰實之積

頑痰之積，即堅凝膠固之痰導(dǎo)致的病證，常因火邪上炎，熏于上焦，肺氣被郁，其津液隨氣的上升而被火薰蒸，凝濁郁結(jié)，歲月積久，根深蒂固而成[1]1205。頑痰積于胸膈作痞證，流滯于經(jīng)絡(luò)四肢成痰核，與風(fēng)、火之邪相合，擾亂心神，蒙蔽心竅，則出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，神昏譫語，引起癲狂癇等疾病[10]。而大黃能破痰實，降濕濁，治療老痰壅塞，癲狂驚癇等[15]。柳亞平[16]認(rèn)為礞石滾痰丸對多種原因誘發(fā)的癲狂、婦女狂躁等精神性病證療效較好，而大黃則起到蕩除實積而開下行之路的作用。

6　消諸腫痛除邪毒之積

邪毒之積，即毒邪積聚臟腑組織、肌肉皮膚之間，久留不散的病證，常因火熱毒邪入于血分，壅聚而成，其中瘡瘍腫毒多是其常見的臨床病癥，紅腫熱痛是其主要的臨床表現(xiàn)。大黃性寒除熱，味苦能瀉，善于治療各種熱毒瘡瘍證，內(nèi)服外用效果均佳[17]。藥理研究證實，大黃具有廣譜抗菌的作用，對于多種細(xì)菌都有很好的抑制作用，對于某些病毒，如流感病毒等也有抑制作用，其機理主要是對細(xì)菌及病毒體的核酸和蛋白合成及糖代謝有抑制作用[7]。張錫純、陳致善先生皆認(rèn)為大黃善解瘡瘍熱毒，乃療疔毒圣藥，重用則通便自愈[18]；熊濱等[19]認(rèn)為大黃在短期內(nèi)能降低膿毒血癥患者的炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-8，較單純基礎(chǔ)治療具有顯著性差異。

7　利水通淋去濕熱之積

濕熱之積，即濕邪與熱邪相合，久留不去的病證，常見于濕熱性黃疸、胃痛等疾病，以胸滿嘔惡、腹痛、發(fā)熱或身目俱黃、小便黃、大便黏滯不爽、舌苔黃膩，病程纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)。大黃既能瀉下通便以導(dǎo)濕熱外出，又能通利小便使?jié)裥皬男”愣?，藥理研究表明大黃退黃的作用與大黃加強膽紅素的排泄和抑制溶血反應(yīng)有關(guān)[7]。李風(fēng)[20]用加味茵陳蒿湯治療濕熱引起的黃疸型肝炎，總有效率達(dá)到93%；肖禮軍等[21]以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ)方治療濕熱型糜爛性胃炎，取得了較好的臨床療效。

8　瀉無形熱邪退熱之積

熱邪之積，即邪熱滯積于里、日久不止的病證，以長期或不明原因發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。大黃蕩滌熱邪積滯，既可除熱之標(biāo)，同時又可治熱之本，能治療多種原因引起的熱證。已有研究表明大黃退熱降溫的作用機理之一是通過影響中樞神經(jīng)介質(zhì)前列腺素E而實現(xiàn)的[22]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，單味大黃口服可治療頑固性發(fā)熱[23]、消化道出血引起的發(fā)熱[24]；大黃液灌腸可治療小兒食積發(fā)熱[25]、外感發(fā)熱[26]。王改敏等[27]使用大黃治療溫?zé)嵝再|(zhì)的病證，取得滿意的療效。

9　活血化瘀破癥瘕積聚

10　清利肝膽排膽石之積

膽石之積，即體內(nèi)濕熱濁邪蘊結(jié)不散，煎熬而形成砂石的病證[10]，多因肝膽氣滯，濕熱壅阻，致肝失疏泄，膽失通降，膽汁排泄不暢而凝結(jié)，肝郁化火，濕熱交蒸，日久煎熬形成砂石[31]，以脘脅部脹滿走竄，牽引肩背，惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)。大黃具有清瀉濕熱，通利肝膽的作用，能瀉膽中有形之積滯。現(xiàn)代研究認(rèn)為，大黃能利膽，促進(jìn)膽汁分泌、擴張奧狄氏括約肌，可用于治療膽結(jié)石[7]。黃金花[32]發(fā)揮大黃利膽排石功效，自擬膽道排石湯治療膽結(jié)石癥，總有效率為95.2%；于小萍[33]以大黃為君藥配伍清利之品治療膽石癥，療效頗佳。

綜上，大黃善于治療積證，而用于治療“十積”證較為常見，若辨證準(zhǔn)確，用之得當(dāng)，常能取得令人滿意的療效。“十積”之間相互聯(lián)系、相互影響、相互轉(zhuǎn)變、相互合并，或共同致病，如宿食之積、瘀血之積可引起發(fā)熱，而熱邪久留，耗傷腸道氣陰，又可引起燥屎積滯，因此食積、發(fā)熱、腹痛等病癥常常同時互見。所以，在臨證時，需要辨別出積證出現(xiàn)的標(biāo)本、先后、輕重、緩急，然后根據(jù)具體情況發(fā)揮大黃的不同效用。大黃治療的疾病范圍較廣，而“十積”具有一定的代表性，它使大黃的主治范圍更加具體化，可為臨床工作者提供一定的借鑒。

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(本文編輯： 董歷華)

210023南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[劉飛祥(碩士研究生)、樊巧玲]

劉飛祥(1988- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：方劑配伍規(guī)律與療效機理研究。E-mail：1353336582@qq.com

樊巧玲(1957- )，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：方劑配伍規(guī)律與療效機理研究。E-mail：njfanql@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.013

2015-04-19)