陳俊，侯海燕，陳亞瓊，陳曉，楊振華

宮腔鏡的新用途：代替輸卵管鏡

陳俊#，侯海燕#，陳亞瓊，陳曉，楊振華

目的：探討宮腔鏡代替輸卵管鏡在輸卵管積水不孕癥生殖手術(shù)中的作用。方法：選取2012年1月—2012年8月在中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院婦科因輸卵管積水不孕癥而住院手術(shù)的43例患者進行回顧性分析。所有患者均行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，術(shù)中用宮腔鏡觀察輸卵管管腔內(nèi)是否存在粘連、黏膜皺襞缺失、黏膜皺襞圓鈍、碎片、異物和異常血管，以上6項出現(xiàn)1項計1分，計算總的F值評分，根據(jù)F值行輸卵管線性切除術(shù)或輸卵管造口術(shù)，統(tǒng)計輸卵管造口術(shù)后患者2年內(nèi)的宮內(nèi)妊娠率及活產(chǎn)率。結(jié)果：43例患者共66條輸卵管確診為輸卵管積水，8條輸卵管F值≥2分行輸卵管線性切除術(shù)，行輸卵管造口術(shù)者術(shù)后2年累積妊娠率為45%（18/40），活產(chǎn)率為35%（14/40）。結(jié)論：宮腔鏡代輸卵管鏡可對輸卵管內(nèi)部進行觀察，指導輸卵管積水的進一步處理，并可能提高患者術(shù)后妊娠率。

宮腔鏡檢查；內(nèi)窺鏡檢查；輸卵管鏡；輸卵管疾??；不育，女（雌）性；婦科外科手術(shù)；妊娠率

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：202-204）

輸卵管性不孕占不孕癥的25%～35%[1-2]，而輸卵管積水是常見的輸卵管性不孕因素。解決輸卵管積水患者的生育問題有兩種方式，即輸卵管生殖手術(shù)和體外受精（in-vitro fertilization，IVF）[1]。這兩種方式各有所長，互為補充。IVF存在費用昂貴、卵巢過度刺激綜合征、不可重復(fù)性等弊端，且有的患者因宗教信仰等原因?qū)VF比較排斥。輸卵管生殖手術(shù)后也存在妊娠率不高、輸卵管積水復(fù)發(fā)的問題。本研究在術(shù)中對輸卵管積水患者常規(guī)采用宮腔鏡觀察積水的輸卵管管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，指導輸卵管積水的進一步手術(shù)方式，取得了良好的妊娠結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2012年1月—2012年8月于中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院婦科就診，且符合以下條件的43例輸卵管積水病例：①有規(guī)律性生活，未避孕未孕1年以上；②年齡20～35歲；③月經(jīng)周期規(guī)則，有正常排卵；④無子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征等其他婦科內(nèi)分泌疾??；⑤無

中隔子宮、單角子宮、宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤等可能導致不孕的子宮疾??；⑥男性精液分析正常。輸卵管積水的診斷標準為經(jīng)子宮輸卵管造影或經(jīng)陰道B型超聲（B超）觀察到輸卵管積水，手術(shù)中腹腔鏡探查證實為單側(cè)或雙側(cè)輸卵管積水。

1.2 觀察輸卵管管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的方法所有患者在月經(jīng)干凈后3～7 d于全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)。氣腹針在臍孔處穿刺，形成二氧化碳氣腹，氣腹壓力維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍孔處放置腹腔鏡，麥氏點和左下腹麥氏點對應(yīng)處分別穿刺后置入1 cm戳卡（Trocar）。先探查盆腔內(nèi)情況，若存在輸卵管積水，則在積水傘端最膨大、透亮處“十”字形剪開，鈍性分離并將傘端擴大。將直徑6.4 mm宮腔鏡經(jīng)下腹部戳卡及剪開的輸卵管傘端進入輸卵管管腔內(nèi)，觀察輸卵管管腔內(nèi)部黏膜情況。

1.3 輸卵管積水手術(shù)方式選擇宮腔鏡下觀察輸卵管管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，參考Nakagawa等[3]的標準，主要觀察輸卵管管腔內(nèi)是否存在粘連、黏膜皺襞缺失、黏膜皺襞圓鈍、碎片、異物和異常血管。以上6項出現(xiàn)1項計1分，未出現(xiàn)則計0分，計算F值總分，對于F值≥2分者，行輸卵管線性切除術(shù)；若F值＜2分，則行輸卵管造口術(shù)和宮腔鏡下輸卵管介入通液術(shù)，若輸卵管不通，則行宮腔鏡下輸卵管導絲介入術(shù)。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后給予抗炎治療1～2 d，3～4 d出院，出院后無陰道出血即開始試孕。統(tǒng)計術(shù)后2年內(nèi)患者的宮內(nèi)累積妊娠率及活產(chǎn)率。

2 結(jié)果

43例患者中12例為原發(fā)性不孕，31例為繼發(fā)性不孕。均經(jīng)腹腔鏡探查證實為輸卵管積水，所有患者均有2條輸卵管，其中20例為單側(cè)輸卵管積水，23例為雙側(cè)輸卵管積水；共對43例、66條輸卵管進行了F值評分，F(xiàn)值為0分的輸卵管42條（63.6%），1分16條（24.2%），2分3條（4.5%），3分3條（4.5%），≥4分2條（3.0%）。

共切除8條輸卵管（F值≥2分），其中2條為2例單側(cè)輸卵管積水患者，4條為4例雙側(cè)輸卵管積水中的一側(cè)輸卵管，2條為1例雙側(cè)輸卵管積水患者的兩側(cè)輸卵管。40例患者（58條輸卵管）行輸卵管造口術(shù)，若存在盆腔粘連，則行盆腔粘連分解術(shù)。宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)均正常，宮腔鏡下輸卵管插管通液均通暢。

術(shù)后對行輸卵管造口術(shù)的40例患者隨訪2年，18例自然宮內(nèi)妊娠，其中4例自然流產(chǎn)，14例足月分娩，累積妊娠率為45%（18/40），活產(chǎn)率為35%（14/40）。

3 討論

輸卵管積水的液體來源可能為盆腔炎性疾病過程中輸卵管內(nèi)積膿經(jīng)分解而被吞噬細胞清除后形成的水樣液體，亦有可能是輸卵管黏膜細胞分泌的液體長期積存于輸卵管腔內(nèi)形成。輸卵管積水導致不孕的作用機制可能為：①潴留液體流至宮腔，改變子宮腔的內(nèi)環(huán)境，機械性干擾胚胎與子宮內(nèi)膜的接觸；②輸卵管積水主要由炎癥引起，潴留液體中含有微生物、碎屑和毒性物質(zhì)，可影響胚胎質(zhì)量和著床；③輸卵管積水潴留液體流至宮腔，改變宮腔壓力，刺激子宮收縮，不利于胚胎著床。即使單側(cè)輸卵管積水，由于上述原因，也可致不孕不育。所以，不論是準備自然妊娠，還是IVF，對于輸卵管積水都必須先行手術(shù)治療。

一項納入22篇文獻、2 810例輸卵管積水患者行輸卵管造口術(shù)的Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后2年的自然妊娠率為25.5%，活產(chǎn)率為25%[4]。有研究表明，對于輸卵管積水患者行輸卵管造口術(shù)后再行IVF，臨床妊娠率達42.67%[5]。所以不論是期待自然妊娠，還是術(shù)后行IVF，對于輸卵管積水患者行輸卵管造口術(shù)都是能獲益的。而輸卵管造口術(shù)后自然妊娠率相對較低的原因之一可能是在病例的選擇上不夠嚴格，對輸卵管管腔黏膜損傷情況未進行精確評估，有些患者輸卵管黏膜已損傷嚴重，但從腹腔鏡上并不能看出其嚴重性?，F(xiàn)行對于積水輸卵管功能評價多采用1990年美國生殖醫(yī)學學會輸卵管盆腔病變進行分度[6]：①輕度：輸卵管積水直徑＜1.5 cm或無積水，輸卵管傘可見，輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連，術(shù)前子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）形態(tài)正常；②中度：輸卵管積水直徑1.5～3.0 cm，傘的結(jié)構(gòu)需要辨認，卵巢或輸卵管周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸陷凹有少許粘連，術(shù)前HSG正常形態(tài)喪失；③重度：輸卵管積水直徑＞3.0 cm，傘端閉鎖，不可見，盆腔或附件區(qū)致密粘連，子宮直腸陷凹封閉，或盆腔粘連嚴重致使盆腔內(nèi)器官難以辨認。章漢旺等[7]以此分度進行的研究表明，輸卵管輕微病變患者術(shù)后妊娠率為61%，中度病變患者術(shù)后妊娠率為40%，而重度輸卵管積水者術(shù)后妊娠率為12%。這些都只能觀察到輸卵管周圍粘連和傘端結(jié)構(gòu)的情況，而對輸卵管管腔內(nèi)部黏膜情況不能做出直接、客觀的評價。

輸卵管鏡是目前唯一可進入輸卵管內(nèi)部進行觀察和診治的手段，其在治療不孕方面具有不可替代的優(yōu)勢。其可通過端口鏡頭將輸卵管管腔內(nèi)的狀況直接呈現(xiàn)在醫(yī)生眼前，并可將圖像記錄下來，永久性保存。其不僅能疏通阻塞輸卵管，還能直接清除腔內(nèi)碎片、黏液栓、腔內(nèi)息肉，擴張因粘連導致的

輸卵管狹窄等，同時，還能對輸卵管進行評分，對能否自然受孕作出判斷。雖然輸卵管鏡有如此多的優(yōu)點，但其應(yīng)用卻不廣泛[8]。國內(nèi)外報道的輸卵管鏡的相關(guān)文獻并不多，究其原因可能有三：一是手術(shù)空間狹窄，僅在直徑0.5 mm的狹窄空間進行手術(shù)，對手術(shù)技術(shù)要求相當高；二是輸卵管鏡的強烈光源可能損傷輸卵管黏膜，稱為white-out效應(yīng)；三是輸卵管鏡的光纖較纖細，發(fā)生纏結(jié)后可導致輸卵管鏡損壞并影響輸卵管鏡檢查的成功率，稱為kinking效應(yīng)。Lundberg等[9]通過輸卵管鏡檢查得到了60.5%的患者輸卵管內(nèi)部圖像，但是沒有一幅圖像可以用來完整評定輸卵管的黏膜情況。

正因為輸卵管鏡存在上述弊端，所以本研究經(jīng)過改良，將常用的宮腔鏡代替輸卵管鏡檢查輸卵管管腔內(nèi)部。即將直徑6.4 mm檢查用宮腔鏡經(jīng)腹壁腹腔鏡戳孔處，再經(jīng)輸卵管傘端進入輸卵管管腔以觀察輸卵管內(nèi)部黏膜情況。Nakagawa等[3]對104例不明原因性不孕患者行輸卵管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)F值為0分、1分和≥2分術(shù)后1年的妊娠率分別為30.6%、20.0%和9.1%。本研究按照宮腔鏡下輸卵管管腔內(nèi)部所見，F(xiàn)值≥2分者行輸卵管線性切除，而F值為0分和1分者行輸卵管造口術(shù)。結(jié)果顯示術(shù)后2年的累積妊娠率為45%，活產(chǎn)率為35%，與術(shù)后直接行IVF的妊娠率相當，所以，這種方式是值得推廣的，特別是在當下全面放開二胎的政策下，使輸卵管積水患者得到了自然妊娠的機會。

當然，本研究也存在如下兩方面的缺陷：一是樣本量相對較少，未對各例輸卵管積水患者的盆腔粘連情況做出區(qū)分；二是改良式宮腔鏡替代輸卵管鏡目前還只能用于對輸卵管積水患者的輸卵管管腔黏膜做出評估。Muzii等[10]用直徑2.9 mm的宮腔鏡替代輸卵管鏡對13例輸卵管性不孕患者輸卵管管腔黏膜情況進行了評估，今后筆者也將嘗試使用直徑更小的宮腔鏡替代輸卵管鏡進行輸卵管管腔內(nèi)部檢查。

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New Application of Hysteroscopy:Replacement for Salpingoscopy

CHEN Jun,HOU Hai-yan,CHEN Ya- qiong,CHEN Xiao,YANG Zhen-hua.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193,China（Chen Jun,HOU Hai-yan）;Department of Obstetrics and Gynecology,Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces,Tianjin 300162,China（CHEN Jun,HOU Hai-yan，CHEN Ya-qiong, CHEN Xiao,YANG Zhen-hua）;Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（HOU Hai-yan）.

Objective:To explore the probability of hysteroscopy,replacing salpingoscopy,in tubal reconstructive surgery with infertility ofhydrosalpinx.Methods:Data from 43 patients with infertility ofhydrosalpinx who accepted operation in our hospital from January 2012 to August 2012 were retrospectively analyzed.All the patients received the conjunction ofhysteroscopy with laparoscopy.Underhysteroscopy,we observed the tuballumen, including adhesions,loss of mucosal folds,rounded edges of mucosal folds,debris,foreign bodies and abnormal vessels.The F score expressed the sum ofthe above abnormalresults,each abnormalresultwasgiven one score.After linear salpingectomy or salpingostomy following the F score,a follow-up within 24 months was done,and the pregnancy rate and the live birth rate were recorded.Results:In 43 patients,66 tubes were diagnosed as hydrosalpinx by laparoscopy,8 tubes(F score≥2)were removed.The pregnancy rate was 45%（18/40）,and the live birth rate was 35%（14/40）.Conclusions:Hysteroscopy can be used to replace salpingoscopy to observe the tuballumen,which can afford beneficialsuggestion ofhydrosalpinx therapy.

Hysteroscopy;Endoscopy;Salpingoscopy;Fallopian tube diseases;Infertility,female;Gynecologic surgicalprocedures;Pregnancy rate

2016-02-19）

[本文編輯王昕]

武警后勤學院創(chuàng)新團隊子課題（WHTD201309-4）；武警后勤學院附屬醫(yī)院種子基金（FYQ201442）

300193天津中醫(yī)藥大學（陳俊，侯海燕）；中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（陳俊，侯海燕，陳亞瓊，陳曉，楊振華）；中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院（侯海燕）

陳亞瓊，E-mail：chenyq82@hotmail.com

#共同第一作者