梁艷梅 付靈梅
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多囊卵巢綜合征癥狀學(xué)論治探析
梁艷梅1付靈梅2
多囊卵巢綜合征主要癥狀為月經(jīng)稀發(fā),甚至閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等。付靈梅教授注重從閉經(jīng)、多毛、不孕、肥胖、痤瘡等癥狀學(xué)角度,淺析多囊卵巢綜合征外在癥狀的內(nèi)在病機(jī),認(rèn)為外在癥狀的差異,體現(xiàn)出內(nèi)在病機(jī)的不同,主要表現(xiàn)在脾胃虛弱、氣血虧虛、肝腎之瘀、氣血凝滯、痰瘀互結(jié)等方面,故其遣方用藥當(dāng)有所側(cè)重,臨床治療注重辨證論治,隨癥加減,效果頗佳。
月經(jīng)稀發(fā);閉經(jīng);不孕;肥胖;多毛;痤瘡;多囊卵巢綜合征
多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是女性常見(jiàn)疾病,以月經(jīng)稀發(fā),甚至閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡為主要臨床表現(xiàn)。近年來(lái),在生活環(huán)境等多因素的影響下,PCOS的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1],嚴(yán)重影響廣大婦女的身心健康及生活質(zhì)量。目前主要采用激素治療本病[2],近年來(lái),中醫(yī)藥在PCOS防治方面取得巨大成效。付靈梅教授從事女性?xún)?nèi)分泌病癥的中醫(yī)藥治療工作多年,臨床注重從PCOS外在癥狀探究其內(nèi)在病機(jī),并辨證論治,知犯何逆,隨證治之,效若桴鼓。
1.1 病機(jī)臨床多見(jiàn)患者以月經(jīng)稀發(fā),甚至閉經(jīng)(以下統(tǒng)稱(chēng)月經(jīng)稀發(fā))為主要臨床表現(xiàn),經(jīng)B超及性激素6項(xiàng)確診為PCOS。月經(jīng)稀發(fā)者,太沖脈衰,血??仗撘?。參考《素問(wèn)·上古天真論》:“女子七歲……任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下”;又《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰:“二陽(yáng)之病發(fā)于心脾,有不得隱曲,女子不月?!蓖醣ⅲ骸岸?yáng),謂陽(yáng)明大腸及胃之脈也”,由此可知,月經(jīng)稀發(fā)與沖脈、陽(yáng)明脈關(guān)系密切,其病理機(jī)制如何?參考《奇經(jīng)八脈考·沖脈》(后稱(chēng)《沖脈篇》)載[3]:“沖脈為經(jīng)脈之海,又曰血?!?,及《難經(jīng)譯釋》言:“沖脈者,起于氣沖,并足陽(yáng)明之經(jīng),挾臍上行,至胸中而散也”,有“沖脈隸于陽(yáng)明”之說(shuō)。閱《傷寒論》之六經(jīng)辨證,知陽(yáng)明經(jīng)主合,則收藏之道行也,如此陽(yáng)明能合,而腎能藏精、心能藏神、肝能藏魂、肺能藏魄、脾能藏意,自是陰平陽(yáng)秘之體。然若心憂(yōu)隱曲之事,終日憂(yōu)思傷脾(火不生土),脾傷不能助胃消食,以變化水谷精微,如此五臟無(wú)所藏,久之血??仗?,太沖脈衰,致女子月事稀發(fā),甚至不月。故曰:月經(jīng)稀發(fā)者,太沖脈衰,血??仗撘病?/p>
1.2 證治月經(jīng)稀發(fā)證為脾胃虛弱,氣血虧虛,其治當(dāng)以健脾養(yǎng)胃,補(bǔ)氣養(yǎng)血為先也,付靈梅教授自擬補(bǔ)氣養(yǎng)血方,藥物組成如下:黨參15 g,白術(shù)15 g,黃芪15 g,雞內(nèi)金15 g,生山藥30 g,桂枝6 g,川芎10 g,白芍12 g,牡丹皮10 g,炙甘草6 g。方中黨參、白術(shù)、黃芪、雞內(nèi)金、山藥培補(bǔ)后天之本,以助其化源,以黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾,山藥滋補(bǔ)肺脾腎三臟,生者尤良,張錫純[4]謂:“山藥色白入肺,味甘歸脾,液濃益腎……不可炒用……炒之則蛋白質(zhì)焦枯,服之無(wú)效”;雞內(nèi)金為健脾消食之品,且善化有形之積;方中佐以少量桂枝、川芎疏肝助陽(yáng),以資氣血生長(zhǎng),配以白芍、牡丹皮清血中郁熱。如此則中焦胃能消磨水谷,脾能行其津液,肝以舒暢條達(dá)之性,助氣血融融而生,調(diào)養(yǎng)數(shù)劑,則太沖脈盛,血海盈滿(mǎn),月事以時(shí)下。
2.1 病機(jī)多數(shù)PCOS患者以多毛為主要臨床表現(xiàn),而多毛者未必是PCOS患者。女子多毛者,沖任之脈氣逆而血盛也。參考《沖脈篇》曰:“沖、任皆起于胞中……其浮而外者,循腹右上行,會(huì)于咽喉,別而絡(luò)唇口。血?dú)馐t充膚熱肉,血獨(dú)盛則澹滲皮膚生毫毛。婦人有余于氣,不足于血,月下數(shù)脫血,任沖并傷,脈不榮其口唇,故髭須不生”;又如清·唐宗?!堆C論·男女異同論》曰:“經(jīng)血者,血之余也……女子之血,除舊生新……女子每月則行經(jīng)一度,蓋所以泄血之余也[5]。”由此可知,女子經(jīng)血月行一度,順暢無(wú)虞,則髭須不生;若女子經(jīng)血不暢,如月經(jīng)先后無(wú)定期、月經(jīng)稀發(fā),甚至不月等,則血余不從下泄,而循沖、任之脈上逆,故見(jiàn)沖、任二脈循行區(qū)域多毛;《難經(jīng)》有言:“沖脈為病,逆氣而里急”,知女子多毛是逆氣之患也。故曰:女子多毛者,沖任二脈氣逆而血盛也。
2.2 證治女子多毛之證為氣逆也,其治重在理氣調(diào)經(jīng)也。其中,月經(jīng)先后無(wú)定期者,為肝腎之郁也,“肝氣之或開(kāi)或閉,即腎氣之或去或留……治法宜疏肝之郁,即開(kāi)腎之郁也……方用定經(jīng)湯[6]”(《傅青主女科·經(jīng)水先后無(wú)定期》)。月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)者,參考月經(jīng)稀發(fā)證并治,方用自擬補(bǔ)氣養(yǎng)血方加柴胡、香附、枳殼等理氣之品。如此經(jīng)血暢,則其毛自除。
3.1 病機(jī)臨床可見(jiàn),多數(shù)不孕患者查其病因?yàn)镻COS者。夫不孕者,任脈不通,癥積瘕聚也。參考《沖脈篇》曰:“任為陰脈之?!保佯B(yǎng)胞胎,若任脈不通則胞胎弗養(yǎng),何也?參考《素問(wèn)·骨空論》載:“任脈為病,男子內(nèi)結(jié)七疝,女子帶下瘕聚”,而“瘕疝者,肝腎之積也;積聚者,氣血之凝瘀也”(清·黃元御《四圣心源》)。由此可知,任脈為陰脈之海,主妊養(yǎng)胞胎,而任脈為病,則氣血凝滯,陰脈不行,血不養(yǎng)胎也,故曰:任脈不通則氣血凝瘀,癥積瘕聚,胞胎無(wú)所養(yǎng),為女子不孕之因由也。
3.2 證治不孕之證為痰瘀互結(jié),其治當(dāng)以行氣散結(jié),破痰行瘀為主。付靈梅教授自擬破堅(jiān)助孕湯治之,方藥如下:桃仁15 g,水蛭6 g,劉寄奴15 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,黨參20 g,白術(shù)20 g,黃芪20 g,炙甘草6 g。方中桃仁、水蛭、劉寄奴行沖任之凝瘀,合三棱、莪術(shù)則行氣散結(jié),破痰行瘀之力尤勝也。如張錫純[5]謂三棱、莪術(shù)治女子瘀血,雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除;水蛭,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主婦人無(wú)子,因無(wú)子多系瘀血阻滯沖任也,水蛭善活血化瘀,瘀血去自能有子;劉寄奴,《千金方》以治腹中瘀血,《圣濟(jì)總錄》以治產(chǎn)后惡露不盡、臍腹疼痛,其能化腹中瘀血故也;諸活血化瘀藥與大劑量黨參、白術(shù)、黃芪同用,則行氣散結(jié)而氣有所源,破痰行瘀而不傷正氣。如此氣血流通無(wú)阻,則胞胎自能妊養(yǎng)也。
4.1 病機(jī)肥胖者,痰濁壅盛也。肥胖與飲食肥甘厚膩,運(yùn)動(dòng)量少有關(guān),飲食無(wú)度則敗傷脾胃之氣,運(yùn)動(dòng)量少則氣機(jī)運(yùn)行怠慢,易致痰濁停聚。如清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》載:“胃者,津液之海也,故痰聚焉”,若久食肥甘厚膩,則敗傷中氣,久而清陽(yáng)不升,濁陰不降,則痰濁積于腸胃之中,居于至陰之地,見(jiàn)大腹便便肥胖之態(tài)也。痤瘡者,濕濁阻于經(jīng)絡(luò)也?!端貑?wèn)·生氣通天論》言:“汗出見(jiàn)濕,乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”;可見(jiàn)痤瘡為汗液透發(fā)不暢,致濕濁郁于肌表也。而PCOS患者痤瘡多生于額頭發(fā)際、鼻旁、口唇下巴等處,并無(wú)汗出見(jiàn)濕之嫌,此為體內(nèi)痰濕濁氣,隨脾胃之氣以四溢,由皮膚而發(fā)為痤瘡也。
4.2 證治肥胖、痤瘡均為痰濁濕阻為病,故合而論之。其證為痰濁壅盛,其治當(dāng)以健脾祛濕,通腑降濁,兼疏理肝氣為法。付靈梅教授自擬痤瘡方治之,用藥如下:生黃芪20 g,厚樸15 g,茯苓15 g,芡實(shí)15 g,陳皮10 g,枳殼15 g,熟大黃6 g,當(dāng)歸15 g,白芍10 g,柴胡10 g,荊芥穗6 g。方中生黃芪、茯苓、芡實(shí)補(bǔ)氣健脾祛濕;以陳皮、枳殼、厚樸、大黃通腑降濁;以當(dāng)歸、白芍清血和血;以柴胡、荊芥穗疏肝理氣。如此濕濁降,氣血和,則痤瘡可消,肥胖可治。
揚(yáng)某,女,29歲,2014年2月16日初診。以“人流后,未避孕未懷孕2年”為主訴?;颊?3歲月經(jīng)來(lái)潮,平素月經(jīng)2~3/30~60天,量少,色暗紅,夾血塊,經(jīng)期腰酸、小腹墜脹,遇冷加劇。2011年曾于外院先后行人工流產(chǎn)術(shù)2次,婚后因未避孕未懷孕2年,于長(zhǎng)沙某醫(yī)院行B超及性激素6項(xiàng)確診為PCOS,后曾服克羅米芬促排卵治療仍未懷孕,遂來(lái)我院就診。LMP:2013年12月8日,量少,色暗紅,夾血塊,經(jīng)期小腹墜痛,遇冷加重。齒痕舌,舌淡紫暗,苔白滑,脈沉澀無(wú)力。婦科檢查:外陰正常,陰道暢,宮頸光滑,子宮后位,大小正常,子宮、附件區(qū)稍壓痛。B超:①盆腔積液;②雙側(cè)卵巢多囊樣改變。性激素6項(xiàng):血LH和LH/FSH比值升高。西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征;中醫(yī)診斷:不孕,痰瘀互結(jié)證。治法:補(bǔ)氣養(yǎng)血,化瘀散結(jié)。方藥:予補(bǔ)氣養(yǎng)血方合破堅(jiān)助孕湯加減,具體如下:黨參15 g,白術(shù)15 g,黃芪15 g,雞內(nèi)金15 g,生山藥30 g,桂枝6 g,川芎10 g,白芍12 g,牡丹皮10 g,桃仁15 g,水蛭6 g,劉寄奴15 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,炙甘草6 g,14劑,每日1劑,水煎服,分兩次服,持續(xù)治療3月后,患者月經(jīng)量增多,痛經(jīng)、四肢不溫等癥狀逐漸消失,第4月備孕,于停經(jīng)40天抽血查hCG陽(yáng)性,確診懷孕,2015年3月隨訪(fǎng),患者順產(chǎn)一足月健康男嬰。
按:患者人工流產(chǎn)后氣血虛弱與痰瘀互結(jié)并存,氣為血帥,血為氣母,氣行則血行,氣虛則血瘀;氣機(jī)廢則津液不化,痰飲交動(dòng)也;非氣病則無(wú)以生瘀血痰濁也,而瘀血痰濁既成,則必用破堅(jiān)逐瘀之品也;故補(bǔ)氣養(yǎng)血方與破堅(jiān)助孕湯合用,則行氣散結(jié)而氣有所源,破痰行瘀而不傷正氣。如此氣血流通無(wú)阻,則胞胎自能妊養(yǎng)也。
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1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)(長(zhǎng)沙 410007);2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西結(jié)合婦科學(xué)教研室(長(zhǎng)沙 410007)
10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.019
1003-8914(2016)-21-3107-03
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2016-03-16)