張娟利　楊玲　楊瑞宏

術(shù)后腸漏的病因分析及護(hù)理

張娟利楊玲楊瑞宏

總結(jié)本科室15例腸漏患者的病因及護(hù)理。引起腸漏的主要原因包括吻合口愈合不良、醫(yī)源性損傷、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、異物或引流管壓迫腸壁、術(shù)后處置不當(dāng)及感染等。護(hù)理工作中，選擇合適的病房，維持患者愉悅的心情狀態(tài)，恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及管道護(hù)理，腸液回輸?shù)却胧┫嗷ヅ浜?，可有效提高患者的治愈率?/p>

腸漏；原因分析；護(hù)理

腹部外科手術(shù)是普外科最常見(jiàn)的手術(shù)，患者住院時(shí)間長(zhǎng)、消化管道較多、臥床時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致自理能力受限，如果術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處置及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中腸漏是腹部外傷或腹部外科手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腸外漏易導(dǎo)致機(jī)體離子紊亂、膿毒癥、營(yíng)養(yǎng)不良甚至多器官功能衰竭，病死率高，據(jù)臨床報(bào)道，腸外漏總病死率高達(dá)17%[1]。臨床工作中，對(duì)于腸外漏的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療認(rèn)識(shí)不充分，易延誤病情，使病人和家屬面臨較大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科在2014年4月至2016年4月間，共收住15例術(shù)后腸漏患者，診治后均康復(fù)出院，現(xiàn)分析總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料腸外漏15例，其中外院轉(zhuǎn)入10例，本院介入科及消化科各轉(zhuǎn)入1例，本科室術(shù)后腸外漏3例。男性9例，女性6例；年齡19～70歲，平均年齡40.5歲。惡性腫瘤術(shù)后腸漏9例，良性疾病4例，腹外傷術(shù)后2例，漏的部位：胃腸吻合漏4例，十二指腸漏1例，高位小腸漏4例，低位小腸漏1例，結(jié)腸漏2例，直腸漏3例。

1.2臨床表現(xiàn)術(shù)后第5～10天，11例患者出現(xiàn)切口或引流管引流出糞汁樣或膿性液體、消化液；4例患者首先出現(xiàn)切口感染，進(jìn)而緩慢產(chǎn)生經(jīng)久不愈的竇道，可間歇性排出少許腸內(nèi)容物或氣體，竇道直徑0.2～3cm不等。

1.3治療及結(jié)果全部病人經(jīng)抗感染、沖洗引流、腸液回輸、營(yíng)養(yǎng)支持（包括腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液）等治療后，全部痊愈，其中10例患者非手術(shù)痊愈，5例患者經(jīng)二次手術(shù)后痊愈。

2　腸漏原因剖析

①吻合口愈合不良：由于感染、水腫、貧血或低蛋白血癥等原因，致使吻合口張力偏大，最終破潰成漏（本文中12例為吻合口漏），是引起腸漏的主要原因；②醫(yī)源性損傷：術(shù)中視野暴露不良、腹腔粘連、術(shù)者損傷腸壁等原因，也可形成腸漏，本文中有4例為此原因引起；③術(shù)前腸道準(zhǔn)備：良好的腸道準(zhǔn)備可為術(shù)中腸道吻合創(chuàng)造良好的條件，不恰當(dāng)?shù)乃幬镄阅c道準(zhǔn)備，可導(dǎo)致腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)化為液體，從而增加術(shù)中腸漏發(fā)生率；④術(shù)后處置不當(dāng)：未放置腹腔引流，腹腔沖洗致使逆流感染，異物或引流管壓迫腸壁引起腸壁缺血、腸壞死或腸穿孔等，最終形成腸漏；⑤其他：患者合并其他腸道疾病如Crohn病、腸結(jié)、白塞氏病等，合并其他全身性疾病如消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力差等均可增加腸漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3　腸漏的護(hù)理

3.1心理護(hù)理腸漏為腹部手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，易導(dǎo)致患者心緒消沉，對(duì)患者疾病的康復(fù)影響巨大。作為護(hù)理人員，應(yīng)對(duì)病人實(shí)施最佳護(hù)理，不僅讓其在生理上，更在心理上達(dá)到最佳狀態(tài)，使患者以最佳的身心狀態(tài)配合治療[2]。護(hù)理人員要對(duì)患者表示理解與關(guān)愛(ài)，充分了解其感受及需求，獲得患者信任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，運(yùn)用護(hù)患溝通技巧和心理學(xué)方法疏導(dǎo)其心理負(fù)擔(dān)，提高患者信心。其次，向患者耐心解釋腸漏的病因、治療方法及預(yù)后情況，讓患者正視病情，提高患者對(duì)對(duì)抗疾病的信心。護(hù)理過(guò)程中向患者解釋各項(xiàng)護(hù)理措施對(duì)疾病恢復(fù)的好處，并詳細(xì)解釋護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生不適感的原因。同時(shí)，充分發(fā)揮家屬的能動(dòng)性，使患者感受親情的溫暖，提高其克服疾病的信心。

3.2常規(guī)護(hù)理①?lài)?yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征?；颊呤中g(shù)切口多而長(zhǎng)，認(rèn)真查看手術(shù)傷口滲出液的顏色，盡量精確估計(jì)液體出入量，有明顯異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生。②皮膚護(hù)理。每次手術(shù)傷口換藥時(shí)，在手術(shù)切口附近皮膚處涂氧化鋅，并用油紗布隔開(kāi)腹壁與漏口，以保護(hù)手術(shù)傷口周?chē)钠つw。為維持手術(shù)傷口清潔干燥，可在換藥時(shí)將清潔紗布覆蓋于手術(shù)傷口上，以便利于吸收傷口滲液。特別留意長(zhǎng)期臥床病人肩胛部、骶尾部等部位的皮膚護(hù)理，以免發(fā)生褥瘡。③取得患者及家屬的理解和配合，指導(dǎo)患者勤翻身拍背，做深呼吸，鼓勵(lì)患者咳嗽，以利于肺功能恢復(fù)。鼓勵(lì)病人早期功能鍛煉，指導(dǎo)并協(xié)助病人定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免形成下肢深靜脈血栓。

3.3選擇合適的病房腸漏患者住院時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)四季變化選擇患者病室，夏季給予背陰的病室，可減輕患者焦慮煩躁的心理。其他三個(gè)季節(jié)給予面向陽(yáng)光的房間，讓溫暖的陽(yáng)光給予患者活力。另外，陽(yáng)光中的紫外線(xiàn)能促進(jìn)機(jī)體吸收維生素D，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，預(yù)防感冒，避免呼吸道并發(fā)癥。

3.4腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)內(nèi)含氨基酸、葡萄糖、各種維生素、微量元素、電解質(zhì)、脂肪乳等[3]，需特殊配置，特殊放置。腸外營(yíng)養(yǎng)液一般24小時(shí)勻速輸注，護(hù)士需勤巡視，囑家屬不可自行調(diào)節(jié)滴速。深靜脈置管能減少營(yíng)養(yǎng)液對(duì)血管的刺激，并可避免頻繁靜脈穿刺，是腸外營(yíng)養(yǎng)最理想的輸液途徑。護(hù)理工作中，每次輸液完畢給予肝素鹽水10m l封管，中心靜脈導(dǎo)管穿刺處敷貼每日更換，注意導(dǎo)管穿刺部位皮膚顏色是否變化，有無(wú)腫脹、感染等，局部輔料是否干燥等。

3.5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理患者腸功能恢復(fù)后，可盡早通過(guò)空腸造漏管、空腸營(yíng)養(yǎng)管或鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較符合胃腸道的正常生理功能狀態(tài)，有益于胃腸道功能及腸漏的恢復(fù)[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液一般使用極易消化甚至不需要消化的糖類(lèi)、脂肪為能源，以游離氨基酸、短肽或蛋白質(zhì)水解物為氮源，輔以維生素、礦物質(zhì)和微量元素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持須遵守少量、低濃度、速度由緩慢到正常的原則，以避免傾倒綜合征的發(fā)生。為避免患者不適，且便于管道正常工作，可在輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液之前先用溫開(kāi)水沖洗管道。

3.6腸液回輸護(hù)理為糾正患者水電解質(zhì)平衡紊亂、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、提升機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)高位腸漏和腸液丟失量大的患者，進(jìn)行腸液回輸治療[5]。一般情況下，使用清潔無(wú)菌收集瓶，持續(xù)負(fù)壓吸引收集漏口流出的胃腸消化液，1次/2～4h，回收的胃腸消化液用雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾后及時(shí)回輸，回輸腸液速度控制在20～50滴/min?；厥盏奈改c消化液若暫不回輸，可放4℃冰箱保存，保存時(shí)間最長(zhǎng)24h。

3.7管道護(hù)理一般情況下，腸漏患者術(shù)中均會(huì)放置引流管，少則2根，多則6根，因此，管道的護(hù)理極為重要。一方面，需保持引流裝置密閉并妥善固定，嚴(yán)防引流裝置出現(xiàn)滲漏，并嚴(yán)防引流管脫出或誤拔；患者搬移、下床、翻身或排便等體位改變時(shí)，應(yīng)防止引流管滑脫、折斷、扭轉(zhuǎn)等。另一方面，在引流管上用紅色醒目標(biāo)簽標(biāo)明引流管的具體名稱(chēng)、引流位置，提醒醫(yī)護(hù)人員與家屬，保護(hù)管道。除此之外，應(yīng)保持有效引流，定時(shí)擠壓引流管，準(zhǔn)確觀(guān)察記錄引流液的量、顏色、形狀，及時(shí)傾倒引流液。需特別注意的是，在行腹腔雙套管沖洗時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄腹腔沖洗液的出入量，并觀(guān)察患者生命體征，有無(wú)寒顫、高熱、腹脹、腹痛等癥狀，及時(shí)向主治醫(yī)生匯報(bào)，方便調(diào)整醫(yī)囑及對(duì)癥治療。

腸外漏早期，大量刺激性的消化液、糞渣進(jìn)入腹腔或盆腔，所以充分引流、控制感染是關(guān)鍵。護(hù)理人員要正確評(píng)估患者的身心狀況，制訂針對(duì)性的護(hù)理方案，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查和健康教育；術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種問(wèn)題，積極配合醫(yī)生治療，使以患者為中心的服務(wù)宗旨得到具體體現(xiàn)，可明顯提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]賀佳玉,劉興東.腸外漏治療進(jìn)展[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(12):1739-1742.

[2]姜玉,李榮.舒適護(hù)理模式應(yīng)用于克羅恩病術(shù)后并發(fā)腸漏的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2012,10(21):1974.

[3]李軻.食管癌和賁門(mén)癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(1):220-211.

[4]李紅松.不同營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)腹部術(shù)后功能性胃排空障礙的療效對(duì)比[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,19(9):1280-1282.

[5]江方正,周潔,葉向紅.消化液回輸方法及其護(hù)理的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(20):33-36.

A

1004-2725（2016）12-0954-03

730000甘肅 蘭州，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科

張娟利，E-mail：juanl1985@126.com