孫蒞倫　張世民

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拉力螺釘聯(lián)合鎖定鋼板治療簡單骨干骨折

孫蒞倫張世民

200090上海，同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院骨科

摘要對于簡單骨干骨折，拉力螺釘聯(lián)合中和鋼板是標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方式之一。在使用拉力螺釘獲得骨塊間加壓及絕對穩(wěn)定后，再使用非鎖定普通鋼板或鎖定鋼板作為中和鋼板，可保護骨折塊之間的拉力螺釘。普通加壓鋼板通過鋼板與骨皮質(zhì)之間的加壓摩擦可獲得絕對穩(wěn)定，實現(xiàn)骨折一期愈合；鎖定鋼板對血供破壞少，追求骨折端相對穩(wěn)定，實現(xiàn)骨折二期愈合。而同時采用拉力螺釘和鎖定鋼板能促進骨折愈合進程。該文就拉力螺釘聯(lián)合鎖定鋼板治療簡單骨干骨折作一綜述。

關(guān)鍵詞簡單骨干骨折；中和鋼板；拉力螺釘；鎖定鋼板；非鎖定鋼板

拉力螺釘聯(lián)合中和鋼板內(nèi)固定已廣泛應(yīng)用于簡單骨干骨折(包括螺旋形、斜形、橫形骨折)的治療。骨折復(fù)位后，先采用拉力螺釘對骨折塊進行加壓，獲得骨折端絕對穩(wěn)定后，使用中和鋼板增強固定穩(wěn)定性，可防止外力(折彎力、扭轉(zhuǎn)力、軸向力)作用于骨折端，起到保護拉力螺釘?shù)淖饔谩?/p>

鎖定鋼板與非鎖定鋼板均可用作中和鋼板，保護骨折塊之間的拉力螺釘。非鎖定鋼板可通過與骨之間的加壓和摩擦獲得絕對穩(wěn)定，與拉力螺釘聯(lián)合應(yīng)用，可使內(nèi)固定更穩(wěn)定。但它的加壓作用對骨膜血供破壞較大，可影響骨折愈合。而鎖定鋼板追求相對穩(wěn)定，通過骨痂形成實現(xiàn)骨折二期愈合，對骨膜壓迫較輕，可有效保留骨折處血供，有利于促進骨折愈合[1]。然而，根據(jù)內(nèi)固定理論，同時使用拉力螺釘(提供絕對穩(wěn)定)與鎖定鋼板(提供相對穩(wěn)定)相矛盾。因此，Sommer等[2]建議，在鎖定鋼板早期臨床應(yīng)用中，先使用拉力螺釘進行骨折端復(fù)位加壓，再完成鎖定鋼板固定，最后將先前用于加壓的拉力螺釘去除，以避免兩者聯(lián)合使用引起的生物力學(xué)矛盾。

使用鎖定鋼板治療骨干骨折的優(yōu)勢之一是應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)，減少對軟組織的損害[3-4]。近10多年的研究認為，同時使用拉力螺釘與鎖定鋼板不僅無生物力學(xué)矛盾，而且能促進骨折愈合進程，值得在簡單骨折和老年骨質(zhì)疏松性骨折中推廣應(yīng)用。

1生物力學(xué)研究

鎖定鋼板內(nèi)固定骨折時提供的成角穩(wěn)定性較普通鋼板有明顯優(yōu)勢[5]。鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘可顯著增強骨折的穩(wěn)定性。而研究表明，鎖定鋼板作為中和鋼板與拉力螺釘聯(lián)合使用治療簡單骨干骨折時，與非鎖定鋼板在生物力學(xué)強度方面無明顯差異，但它可通過MIPPO技術(shù)進行固定。

Mardian等[6]選用5對新鮮冰凍股骨標(biāo)本進行生物力學(xué)研究，對股骨遠端簡單骨折(AO/OTA 33-A1.1)模型使用單純鎖定鋼板固定或鎖定鋼板聯(lián)合4.5 mm拉力螺釘固定，分別測試其扭力負荷和軸向壓力負荷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純鎖定鋼板組相比，鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘組軸向強度、扭轉(zhuǎn)強度均顯著增加，認為鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘可顯著增加固定結(jié)構(gòu)生物力學(xué)強度。

Takemoto等[7]選用9個老年尸體股骨標(biāo)本建立股骨中段斜形骨折模型，先使用4.5 mm拉力螺釘固定，再分為3組，分別采用鎖定鋼板、非鎖定普通鋼板、偏心鎖定鋼板保護拉力螺釘，施加連續(xù)軸向負載，通過傳感器測量骨折端和拉力螺釘所承受的負荷，結(jié)果顯示使用不同種類的鋼板并未明顯改變骨折端和拉力螺釘所承受的負荷大小，3種鋼板對拉力螺釘?shù)谋Ｗo作用效果相似，因此認為若為了達到骨折一期愈合，采用何種鋼板作為中和鋼板并不會影響對拉力螺釘?shù)谋Ｗo強度，當(dāng)拉力螺釘通過加壓獲得骨折絕對穩(wěn)定后，使用鎖定鋼板進行保護并無生物力學(xué)優(yōu)勢，但鎖定鋼板可減少對骨折端血供的破壞。因此，臨床上可采用任意種類鋼板來保護拉力螺釘，實現(xiàn)骨折一期愈合，而不必擔(dān)心造成骨折端加壓丟失。Minihane等[8]選用18對新鮮冰凍老年女性腓骨建立腓骨遠端短斜形骨折(AO/OTA 44-B2)模型，分別采用前后向鋼板外3.5 mm拉力螺釘聯(lián)合外側(cè)三分之一管型鎖定鋼板和后外側(cè)三分之一管型抗滑鋼板(4枚雙皮質(zhì)普通螺釘固定)內(nèi)固定，施加扭力負荷至最大限度，比較內(nèi)固定失敗時兩組最大扭矩、結(jié)構(gòu)強度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與外側(cè)鎖定鋼板組相比，后外側(cè)抗滑鋼板組最大扭矩、結(jié)構(gòu)強度有明顯優(yōu)勢，認為對骨質(zhì)疏松性腓骨遠端斜形骨折使用后外側(cè)抗滑鋼板可獲得更好的生物力學(xué)強度。Eckel等[9]選用40具新鮮冰凍下肢建立Weber B型腓骨遠端骨折模型，分為4組，分別使用三分之一管型鋼板聯(lián)合拉力螺釘、鎖定加壓鋼板聯(lián)合拉力螺釘、半鎖定低切跡鋼板聯(lián)合拉力螺釘、帶側(cè)方護翼的加壓鋼板(非鎖定)進行內(nèi)固定，然后進行彎曲負荷和扭轉(zhuǎn)負荷實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組彎曲強度、扭轉(zhuǎn)強度、骨折端位移等均無統(tǒng)計學(xué)差異。Bariteau等[10]使用56例泡沫骨建立旋后外旋暴力造成的簡單腓骨斜形骨折(AO/OTA 44-B2)模型，先進行3.5 mm拉力螺釘固定，再使用三分之一管型普通鋼板或鎖定鋼板作為中和鋼板進行保護，兩組分別施加扭轉(zhuǎn)負荷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三分之一管型普通鋼板組與鎖定鋼板組最大扭力、結(jié)構(gòu)強度、應(yīng)力下最大位移、疲勞終點扭轉(zhuǎn)圈數(shù)等均無統(tǒng)計學(xué)差異，認為對于旋后外旋造成的簡單外踝骨折，可根據(jù)自身喜好，選用三分之一管型普通鋼板或鎖定鋼板作為中和鋼板與拉力螺釘聯(lián)合使用。

Nguyentat等[11]使用14具新鮮冰凍下肢建立簡單腓骨遠端骨折模型，其中7具使用鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘固定，7具使用三分之一管型普通鋼板聯(lián)合拉力螺釘固定，施加軸向負荷和扭轉(zhuǎn)負荷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板組與三分之一管型普通鋼板組軸向強度、扭轉(zhuǎn)強度等均無統(tǒng)計學(xué)差異，認為對于正常骨密度的簡單腓骨遠端骨折，鎖定鋼板并無明顯生物力學(xué)優(yōu)勢。

2動物實驗研究

Plecko等[12]對60只活羊脛骨干進行45°截骨以建立脛骨干斜形骨折模型，分成5組，分別采用拉力螺釘聯(lián)合加壓鋼板(A組)、拉力螺釘聯(lián)合鎖定鋼板(B組)、鋼板內(nèi)加壓螺釘聯(lián)合鎖定螺釘(C組)、鎖定鋼板且骨折端不留縫隙(D組)、鎖定鋼板且骨折端留3 mm間隙(E組)治療骨折，其中B、D、E組在鋼板與骨面之間存留2 mm縫隙，所有患者均于骨折近側(cè)使用4枚螺釘，骨折遠側(cè)使用5枚螺釘，6～12周隨訪發(fā)現(xiàn)，各組均實現(xiàn)良好的骨折愈合，且無并發(fā)癥發(fā)生，認為此5種內(nèi)固定方法均安全有效。

3臨床應(yīng)用研究

拉力螺釘與加壓鋼板提供骨折端絕對穩(wěn)定，實現(xiàn)骨折一期愈合；鎖定鋼板提供彈性固定，允許骨折端存在微動，通過骨痂形成實現(xiàn)骨折二期愈合。早期認為，加壓的絕對穩(wěn)定與鎖定的相對穩(wěn)定同時存在，理論上相矛盾。因此，鎖定鋼板作為中和鋼板聯(lián)合拉力螺釘使用，存在較大爭議。目前研究表明，拉力螺釘聯(lián)合鎖定鋼板治療簡單骨干骨折并不矛盾，拉力螺釘能促進鎖定鋼板下的骨折愈合。

單純使用成角穩(wěn)定的鎖定鋼板治療骨干骨折可延長骨折愈合時間。Hasenboehler等[13]報道了32例鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折，經(jīng)1年隨訪發(fā)現(xiàn)只有10例在3個月內(nèi)實現(xiàn)骨折愈合，13例在治療6個月后骨折愈合，4例需9個月才達到骨折愈合，3例進行翻修植骨術(shù)，2例失訪。而拉力螺釘與鎖定鋼板聯(lián)合使用能顯著加快骨折愈合速度。Horn等[14]的回顧性研究報道，對30例關(guān)節(jié)外脛骨遠端骨折分別進行拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鎖定鋼板(13例)和單純使用鎖定鋼板(17例)治療，結(jié)果兩組完全負重時間分別為11.38 周和14.9周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為聯(lián)合使用拉力螺釘與鎖定鋼板治療干骺端骨折可促進骨折愈合且提早完全負重時間；影像學(xué)顯示，拉力螺釘聯(lián)合鎖定鋼板組骨痂形成少，骨痂重塑早，預(yù)示骨折有更好的穩(wěn)定性，而單純鎖定鋼板組骨折延遲愈合及假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率大于拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鎖定鋼板組。Yang等[15]分別采用單純內(nèi)側(cè)鎖定鋼板(30例)和內(nèi)側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合3.5 mm拉力螺釘(30例)治療脛骨遠側(cè)干骺端與骨干移行區(qū)骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純鎖定鋼板組骨痂形成和骨折影像學(xué)愈合時間長于內(nèi)側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘組，內(nèi)側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘組1年骨折臨床愈合率明顯更高，單純鎖定鋼板組出現(xiàn)4例骨不連，最終通過骨移植獲得愈合，內(nèi)側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘組未出現(xiàn)骨折延遲愈合和不愈合，兩組均未出現(xiàn)復(fù)位不良、感染、皮膚并發(fā)癥，兩組美國足踝骨科學(xué)會(AOFAS)評分無顯著性差異，認為內(nèi)側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘治療脛骨遠端斜形或螺旋形骨折在促進骨折愈合方面有明顯優(yōu)勢。

周凱華等[16]回顧性分析應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療51例脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折(A型)，其中鎖定鋼板組28例,非鎖定鋼板組23例，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定材料費用、骨折愈合時間、術(shù)后1年AOFAS評分及并發(fā)癥情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組各有1例出現(xiàn)切口淺表感染，口服抗生素及定期換藥后好轉(zhuǎn)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后1年AOFAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異，非鎖定鋼板組內(nèi)固定材料費用明顯低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，鎖定鋼板組鋼板刺激癥狀發(fā)生率低于非鎖定鋼板組(P<0.05)，認為鎖定與非鎖定鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)治療A型脛骨遠端骨折的臨床療效相似,但采用鎖定鋼板費用較高。Tsukada等[17]對52例AO/OTA 44-B型外踝骨折患者進行隨訪研究，對所有患者均采用拉力螺釘聯(lián)合中和鋼板進行固定，隨機選取23例使用鎖定鋼板，29例使用非鎖定鋼板(重建鋼板)，經(jīng)1年隨訪發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板組與非鎖定鋼板組骨折影像學(xué)愈合與不愈合比率分別為3個月7∶15和5∶24(P=0.22)，6個月12∶1和10∶18(P=0.18)，12個月19∶2和23∶1(P=0.47)，可見治療簡單外踝骨折時，兩種中和鋼板在骨折愈合速度上無統(tǒng)計學(xué)差異；鎖定鋼板組骨折疼痛緩解時間為(3.9±1.6)周，非鎖定鋼板組為(4.1±2.4)周(P=0.78)，術(shù)后3、6、12個月采用生活質(zhì)量調(diào)查問卷(SF-36)進行功能評價，鎖定鋼板組與非鎖定鋼板組在患肢功能、軀體疼痛等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。然而，Schepers等[18]回顧性比較了鎖定中和鋼板與非鎖定中和鋼板治療腓骨遠端骨折術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率，所有閉合性腓骨遠端骨折均先采用3.5 mm拉力螺釘加壓，再聯(lián)合三分之一管型普通鋼板(165例)或重建鎖定鋼板(40例)固定，結(jié)果普通鋼板組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%，鎖定鋼板組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率達17.5%(P=0.019)，經(jīng)多變量分析(年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、住院時間、Weber骨折分型)認為，拉力螺釘聯(lián)合三分之一管形普通鋼板治療腓骨遠端骨折術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于聯(lián)合鎖定鋼板，而鎖定鋼板與骨折部位不夠帖服，占用皮下空間較大，可能是造成切口并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因。

4結(jié)語

目前生物力學(xué)和臨床研究表明，鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘治療簡單骨干骨折在減少軟組織損傷的同時，能提高骨折固定穩(wěn)定性，較單純鎖定鋼板固定愈合速度快，而鎖定與非鎖定鋼板在力學(xué)強度和臨床效果上均無明顯差異。因此，Mardian等[6]認為簡單骨折內(nèi)固定理念可能需要修改。加壓鎖定鋼板將兩種內(nèi)固定理念融合在1塊鋼板上，在治療簡單骨干骨折時，先用普通螺釘(鋼板外或經(jīng)鋼板螺孔)對骨折端進行加壓，同時將鋼板與骨干貼緊(間隙<2 mm)，再通過鎖定螺釘保護固定，此技術(shù)能在保護軟組織、骨折端血供的前提下，提高內(nèi)固定強度，加快骨折愈合速度。

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(收稿：2015-11-08; 修回：2016-03-25)

(本文編輯：盧千語)

基金項目：國家自然科學(xué)基金面上項目(81171701)

通信作者：張世民E-mail: shiminchang11@aliyun.com

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.005