趙　齊孫　鳳

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孫鳳教授關(guān)于免疫性血小板減少性紫癜診療經(jīng)驗

趙齊1孫鳳2

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科研究生2013級(哈爾濱 150040)；2.黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科(哈爾濱 150040)

摘要：講述孫鳳教授從事治療血液病數(shù)十年的經(jīng)驗，用中西醫(yī)相結(jié)合的觀點(diǎn)分析免疫性血小板減少性紫癜的病因病機(jī)及中醫(yī)藥治療方法，孫鳳教授將慢性免疫性血小板減少性紫癜分為火熱妄行型、陰虛火旺型和氣不攝血型，認(rèn)為難治性血小板減少性紫癜多為肝腎虧虛型，并且提出各種因素均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，強(qiáng)調(diào)和血為主的治療。

關(guān)鍵詞：紫癜；血小板減少；中醫(yī)藥治療

孫鳳教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液病科主任，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，國家臨床重點(diǎn)專科項目負(fù)責(zé)人。黑龍江中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會血液分會主任委員，全國第一批名老中醫(yī)藥專家孫偉正傳承工作室負(fù)責(zé)人和繼承人。孫鳳教授從事血液病醫(yī)療、教學(xué)及科研工作近30年，從事血小板減少性紫癜的研究工作已20余年，對慢性再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、各種貧血及白血病等有深入研究。

免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)是一種免疫介導(dǎo)的獲得性出血性疾病，以血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾右约叭狈Πㄍ庠吹幕蚶^發(fā)性因素的任何原因為特征。在這之前稱為原發(fā)性或特發(fā)性血小板減少性紫癜[1]。

目前認(rèn)為當(dāng)血小板計數(shù)大于50×109/L無明顯出血傾向，并排除相關(guān)引起血小板減低的疾病情況下，以觀察為主，但血小板計數(shù)達(dá)30×109/L甚至低于20×109/L時，有明顯的自發(fā)出血傾向，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為治療的首選，亦可應(yīng)用丙種球蛋白、輸血小板等治療方法。

其原因是激素治療不良作用較大[2]，近期療效較好而遠(yuǎn)期療效較差，且治療措施所導(dǎo)致的不良作用可能超過疾病給患者帶來的危害。因而醫(yī)生針對ITP的治療應(yīng)根據(jù)每一個患者的具體情況設(shè)計診療方案，意在保證患者的安全生存，提高生活質(zhì)量，甚至治愈疾病。孫鳳教授采用中醫(yī)藥辨證論治治療免疫性血小板減少性紫癜經(jīng)驗頗豐。我有幸有跟師學(xué)習(xí)的機(jī)會，深受啟發(fā)，現(xiàn)將孫鳳教授治療免疫性血小板減少性紫癜經(jīng)驗介紹如下。

1　審證求因，辯病機(jī)之標(biāo)本

張林等[3]依據(jù)病機(jī)歸納其治療原則是止血涼血活血、補(bǔ)益氣血和祛除邪氣。儲珍珍等[4]提出治以補(bǔ)腎健脾，調(diào)理氣血，祛瘀生血為法。張淑香等[5]認(rèn)為急則治標(biāo)，重在清熱涼血，緩則治本，重在調(diào)理臟腑陰陽。徐竺婷[6]等認(rèn)為臨床上慢性 ITP 常呈現(xiàn)營有熱而肝脾虛之證，運(yùn)用涼血散血和疏肝理脾法治之。孫鳳教授認(rèn)為慢性ITP的病機(jī)氣陰兩虛為病變之本，熱毒瘀阻為病變之標(biāo)。

1.1脾氣不足、氣陰兩虛為病機(jī)之本《素問·示從容論》指出：“脾氣不守，胃氣不清，經(jīng)氣不為使，真臟壞決，經(jīng)脈傍絕，五臟漏泄，不衄則嘔?！薄按妊埂瞧馔饨^。”明代薛立齋認(rèn)為經(jīng)漏不止者病因“其為患因脾胃虛損，不能攝血?dú)w源”?！毒霸廊珪芬裁鞔_指出：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無所主，因而脫陷妄行?！惫蕦O鳳教授認(rèn)為，ITP患者血液生化統(tǒng)攝有賴先天的稟賦和后天脾胃功能正常，若先天稟賦薄弱，素體陰虛，易感邪熱；或感邪后化熱，熱灼津傷，陰液不足，陰虛火旺，火熱之邪灼傷脈絡(luò)，可致出血；或因素體氣虛者，氣虛衛(wèi)外功能不足，易感外邪；或脾氣不足，統(tǒng)攝無權(quán)，血不循經(jīng)，溢于脈外則為ITP的根本病機(jī)。

1.2熱毒瘀阻、迫血妄行為病機(jī)之標(biāo)《諸病源候論·傷寒病諸候》中指出：“熱毒乘虛，出于皮膚，所以發(fā)斑瘡隱疹如錦紋?！薄兜は昼R·發(fā)斑》提出：“發(fā)斑，熱熾也，舌焦黑，面赤，陽毒也。” 《丹溪心法·斑疹》也提出：“內(nèi)傷斑者，胃氣極虛，一身火游行于外所致。”《景岳全書·血證》曰: “血本陰精，不宜動也，而動則為?。粻I氣，不易損也，而損則為病。蓋動者多因于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存”“血動之由，惟火惟氣耳”，指出火盛及氣傷為出血的基本原因。孫鳳教授認(rèn)為其主要為急性ITP或慢性期急性發(fā)作者，多與肺胃有關(guān)，多因外感或過勞因素誘發(fā)，使疾病在短期內(nèi)加重。外感風(fēng)熱之邪，風(fēng)邪化熱，迫血妄行，進(jìn)而耗氣傷陰，故以起病急驟，出血重為主要特點(diǎn)；而感受外邪，煎熬津液，或氣虛血不歸經(jīng)，溢于脈外，失于運(yùn)化，或病程日久入絡(luò)，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，可表現(xiàn)為疾病的反復(fù)發(fā)作、纏綿不愈、斑色紫暗、舌質(zhì)紫而有瘀斑、脈細(xì)等特點(diǎn)。

2　辨證論治、辨證與辨病相結(jié)合

2.1分期治療、辨病之急緩

2.1.1急性ITP急性ITP患者多病程持續(xù)3個月內(nèi)，具有起病急、病情兇險的特點(diǎn)，表現(xiàn)為皮膚紫癜密集、多融合成片，多見于四肢，尤以下肢為甚，軀干次之，顏色鮮紅，黏膜、內(nèi)臟出血比較多見，嚴(yán)重者可見崩漏、吐血、便血、腦出血。并常常伴有發(fā)熱、口渴、大便干結(jié)、小便赤黃等癥，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈多以浮、滑、數(shù)為主，多因外感邪毒起病。孫鳳教授以“火、毒”立論，指出火熱之邪有虛火和實火之分，實火多見于兒童因風(fēng)熱邪毒，擾動營血，脈絡(luò)損傷，迫血妄行，血溢脈外；而虛火多見于素體陰虛患者、久病及腎、致使陰精虧虛、陰不斂陽、使陽氣浮越于外，郁而化火，迫血妄行而出血，此類患者再合并外感邪熱之邪，即可使病情在短時間內(nèi)加重。孫鳳教授謹(jǐn)遵《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中的治血三法：宜行血不宜止血、宜補(bǔ)肝不宜伐肝、宜降氣不宜降火。在急性期治療多以清熱解毒、涼血止血為主，用犀角地黃湯為主方進(jìn)行加減，其熱毒熾盛者，多加以金銀花、連翹、白茅根、地榆炭、赤芍、陳皮等藥物；陰虛火旺者其癥狀多以盜汗、手足心熱、口干、眼干、腰痛為主，治以滋陰降火、寧絡(luò)止血，以知柏地黃湯為主方，盜汗者加五味子、龍骨、牡蠣養(yǎng)陰斂汗；手足心熱加銀柴胡、胡黃連清退虛熱；口干眼干者加枸杞子、沙苑子、石斛、玉竹養(yǎng)陰柔肝；腰痛者加杜仲炭、川牛膝補(bǔ)益肝腎藥物。

2.1.2慢性期ITP慢性ITP為自診斷起持續(xù)12個月以上的患者，其病情時間較長，起病緩慢，時發(fā)時愈，皮膚紫斑或者斑塊，色澤較淡或者僅血小板計數(shù)異常，并不伴有皮膚紫斑，常伴有鼻衄、齒衄或者月經(jīng)過多、多伴見神疲乏力、食少便溏、面色蒼白或萎黃、舌質(zhì)淡、脈多沉、濡、弱為主，多因勞倦過度損傷脾胃，或久病脾虛，脾不能統(tǒng)血；或反復(fù)出血，氣隨血脫，正氣虧虛，失于統(tǒng)攝，致血不循經(jīng)而溢于脈外。孫鳳教授認(rèn)為，脾胃虛弱是慢性ITP發(fā)病的根本，正如《血證論》中“治血者，皆以脾為主”?！稖夭l辨》中“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣也”。故孫教授根據(jù)“氣壯則能攝血、血自歸經(jīng)、而諸證悉除”以健脾益氣、補(bǔ)氣攝血為法，方用歸脾湯加減，肝氣郁結(jié)者加柴胡、白芍疏肝柔肝；食少便溏者加陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、薏苡仁健脾利濕等藥物。

2.1.3難治性ITP難治性ITP具有病程長、病情反復(fù)發(fā)作、持續(xù)、多種藥物無效或脾切除術(shù)后無效或復(fù)發(fā)者，而且經(jīng)常廣泛多部位出血，血小板往往<10×109/L。該患者經(jīng)常伴有腰膝酸軟、失眠、兩目干澀、口干而渴、五心煩熱、盜汗，或畏寒肢冷、舌質(zhì)紫少苔或苔白膩、脈細(xì)澀等特點(diǎn)。多證屬肝腎虧虛，瘀血內(nèi)停之證。臨床上以滋養(yǎng)肝腎，和血止血為法獲效。

3　瘀血內(nèi)阻，貫穿疾病始終

孫鳳教授在長期的臨床工作中觀察到“瘀血”這一病理機(jī)制存在于血小板減少性紫癜病程的始終，不論急性期或慢性期患者都有不同程度的瘀血表現(xiàn)。《血證論》：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)、此血在身，不能加于好血，反阻新血之化機(jī)，故凡血證，總以祛瘀為要”。孫鳳教授認(rèn)為ITP患者瘀血的形成可歸納為外邪侵襲、邪阻經(jīng)絡(luò)，或氣虛血阻，或陰虛血凝，或久病入絡(luò)，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停證，表現(xiàn)為病情反復(fù)發(fā)作，因而孫鳳教授治療時用活血化瘀的方法來治療血小板減少性紫癜等出血性疾病，取得了滿意的療效。孫鳳教授認(rèn)為瘀血發(fā)生的主要與出血致瘀、熱邪致瘀、氣虛血瘀等幾方面有關(guān)。無論急性或慢性血小板減少性紫癜的急性發(fā)作期，其病機(jī)多由熱邪煎熬血液，凝結(jié)致瘀。陰虛火旺型血小板減少性紫癜的患者，有的是由于陰液虧損，津液不能載血運(yùn)行導(dǎo)致血循不暢而致瘀; 有的是由于陰虛內(nèi)熱，煎灼陰血而致瘀； 氣不攝血型慢性血小板減少性紫癜，有的是由于氣虛失于統(tǒng)攝，血液溢出脈外，從而形成了瘀；有的是由于氣虛無力推動血液運(yùn)行而成血瘀。慢性血小板減少性紫癜患者大多病程纏綿難愈。所謂“久病入絡(luò)”即表現(xiàn)在血液壅于經(jīng)脈而離經(jīng)之血阻滯于臟腑。在此，瘀血不僅是致病因素，同時也是疾病的病理產(chǎn)物。在臨床上經(jīng)常使用茜草、紫草、雞血藤、丹參、當(dāng)歸、丹參等養(yǎng)血活血化瘀中藥，使瘀血得去，新血得生。

4　鞏固治療和維持治療

孫鳳教授強(qiáng)調(diào)在患者經(jīng)治療達(dá)到好轉(zhuǎn)或痊愈出院后，第一，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整用藥，以期氣血調(diào)和，陰平陽秘，從而鞏固和維持療效，減少疾病的復(fù)發(fā)。第二，在飲食上應(yīng)注意避免吃生冷、海鮮、羊肉、狗肉等食物。第三，慎起居，調(diào)節(jié)情志至關(guān)重要，因患者起居不慎，或感受外邪可使疾病發(fā)作或加重、情志不暢、肝火內(nèi)生、迫血妄行，亦可使病情復(fù)發(fā)。孫鳳教授在總結(jié)多年治療經(jīng)驗后指出，如果疾病復(fù)發(fā)，其再次治療效果及周期要不如首次治療，甚至可能無法避免地導(dǎo)致病人的死亡傾向。而鞏固治療可提高療效，增長患者的生存期，明顯改善患者的生存質(zhì)量。研究表明，血小板減少性紫癜是一個病程長、難治且易于復(fù)發(fā)的嚴(yán)重疾病，需要長時間的治療才能取得滿意的療效。

總之，中醫(yī)治療免疫性血小板減少性紫癜具有明顯的優(yōu)勢，孫鳳教授認(rèn)為在免疫性血小板減少性紫癜的治療過程中，應(yīng)該明確疾病的緩急，根據(jù)中醫(yī)理論，以辨證治療為根本，病機(jī)方面有虛實之分，或虛實夾雜，或由實轉(zhuǎn)虛；并結(jié)合臟腑之虛實，邪氣之盛衰，臨癥加減。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.012

文章編號：1003-8914(2016)-08-1078-03

收稿日期：(本文校對：王金環(huán)2015-06-05)