陳國(guó)鋒 祁付珍 張建淮 顧殿華 趙何偉 黃東方

精準(zhǔn)理念在腹腔鏡脾臟手術(shù)中的應(yīng)用

陳國(guó)鋒 祁付珍 張建淮 顧殿華 趙何偉 黃東方

目的 探討精準(zhǔn)理念在腹腔鏡脾臟手術(shù)中的應(yīng)用。方法 本文回顧分析20例腹腔鏡脾臟手術(shù)患者的臨床資料，探討精準(zhǔn)理念在其中的應(yīng)用。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，取得良好效果。其中行腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷脾切除術(shù)11例，腹腔鏡半脾切除術(shù)3例，腹腔鏡脾上極切除術(shù)2例，腹腔鏡脾下極切除術(shù)4例?；颊咝g(shù)中出血約100～550 mL，平均約200 mL，無術(shù)中大出血；患者住院天數(shù)6～9 d，平均（7.6±2.3）d；術(shù)后腹引管拔除時(shí)間3～5 d，平均(2.2±1.6)d。術(shù)后無出血、胰瘺、腹腔感染及脾熱等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 精準(zhǔn)理念下的腹腔鏡脾臟手術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)，有良好的應(yīng)用前景。

精準(zhǔn)；腹腔鏡；脾臟手術(shù)

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，21世紀(jì)進(jìn)入了精準(zhǔn)外科時(shí)代，脾臟外科也從傳統(tǒng)模式進(jìn)入發(fā)展中的“精準(zhǔn)模式”。本院從2011年1月～2015年12月共對(duì)20例脾臟疾病患者進(jìn)行了精準(zhǔn)腹腔鏡脾臟手術(shù),效果均良好，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共20例患者，其中男14例,女6例；年齡20～65歲,平均(38.5±4.6)歲。其中有7例脾功能亢進(jìn)癥，4例脾血管瘤，5例脾囊腫，3例脾錯(cuò)構(gòu)瘤及1例脾破裂，所有患者術(shù)前均明確診斷。擇期手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)行上腹部增強(qiáng)CT或上腹部MRI檢查，術(shù)前檢查均無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 患者取左側(cè)斜臥位或截石位,根據(jù)患者手術(shù)的要求變動(dòng)患者位置。手術(shù)者站在患者右上方或兩腿之間，先于臍部下方置入10 mm Trocar，探查脾臟病灶情況（邊界、大小及位置），于左側(cè)腋前線肋緣下置入12 mm Trocar作為主操作孔。游離胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，于胰腺上緣尋及脾動(dòng)脈，行脾動(dòng)脈預(yù)處理（脾亢患者先夾閉離斷脾動(dòng)脈）；充分游離并顯露脾門，顯露脾門處二級(jí)脾蒂，逐支結(jié)扎二級(jí)脾蒂（部分脾切除患者結(jié)扎擬切除脾段的脾動(dòng)脈分支）。游離脾臟周圍韌帶，完成脾臟切除。部分脾切除患者待脾臟缺血線明顯后，沿缺血線切開脾包膜，脾實(shí)質(zhì)用超聲刀離斷，用生物夾夾閉、離斷脾斷面上直徑粗的血管，斷面處小的出血點(diǎn)用電凝止血。最后將脾組織標(biāo)本置入標(biāo)本袋取出，睥窩留置引流管。

2 結(jié)果

本組患者均順利在腹腔鏡下完成手術(shù)，取得良好效果，本組患者無中轉(zhuǎn)進(jìn)腹。其中11例行腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷脾切除，3例行腹腔鏡下半脾切除，2例行腹腔鏡下脾上極切除，4例行腹腔鏡下脾下極切除。術(shù)中時(shí)間約60～90 min,平均（70±20）min；術(shù)中出血量約100～550 mL，平均200 mL；患者住院天數(shù)為6～9 d，平均（7.6±2.3）d；術(shù)后腹引管拔除時(shí)間為3～5 d，平均（2.2±1.6）d；術(shù)后患者無出血、脾熱、腹腔感染及胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)外科正向“精準(zhǔn)外科”方向推進(jìn)。精準(zhǔn)外科強(qiáng)調(diào)充分利用最新的醫(yī)學(xué)診療方式包括術(shù)前精密的規(guī)劃，術(shù)中精細(xì)的操作及術(shù)后精良的管理，以較小的診治創(chuàng)傷獲得較大可能的康復(fù)。脾臟疾病手術(shù)學(xué)發(fā)展便是驗(yàn)證了精準(zhǔn)理念在脾臟外科的應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道世界上首例腹腔鏡脾臟切除術(shù)由Delaitre等[1]于1991年完成，自此該術(shù)式因創(chuàng)傷小、術(shù)中出血及并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到大家的認(rèn)可并推廣應(yīng)用。目前腹腔鏡脾臟切除術(shù)已成為治療ITP脾切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。眾所周知脾臟是人體的重要免疫器官,隨著學(xué)者對(duì)脾臟生理及免疫學(xué)功能研究的深入，發(fā)現(xiàn)脾臟已成為機(jī)體免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)環(huán)路中的一個(gè)重要組成部分[3],最大程度地保留脾臟功能已經(jīng)成為治療脾臟良性疾病的共識(shí)[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及精準(zhǔn)理念的深入，目前臨床上已經(jīng)有越來越多的學(xué)者[5]高度重視保留脾臟的功能，認(rèn)為對(duì)脾臟良性疾病進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)選擇脾臟部分切除。腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷脾臟切除及脾臟部分切除均符合精準(zhǔn)外科理念。

術(shù)前精密的規(guī)劃是精準(zhǔn)腹腔鏡脾臟手術(shù)的基礎(chǔ)。脾臟有著特殊的血供特點(diǎn)，其血供呈節(jié)段性分布,在接近脾門時(shí)脾動(dòng)靜脈分為3～5支終末支血管，稱為二級(jí)脾蒂。根據(jù)二級(jí)脾蒂分布特點(diǎn)，將脾臟劃分為上極段和下極段。相鄰脾段之間近乎無血管形成一個(gè)平面。除脾蒂供血外，胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管構(gòu)成了脾臟第二血供系統(tǒng), 當(dāng)二級(jí)脾蒂結(jié)扎離斷后,胃短血管與脾上極血管可以供應(yīng)脾臟上極血供；同樣胃網(wǎng)膜左血管與脾結(jié)腸韌蒂內(nèi)側(cè)支血管可以供應(yīng)脾臟下極血供。這樣的血供特點(diǎn)為精準(zhǔn)脾臟手術(shù)提供了理論依據(jù)，可以安全可靠地實(shí)行選擇性二級(jí)脾蒂離斷下腹腔鏡脾臟切除或部分脾臟切除手術(shù)。先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)給術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃提供了極大的方便。術(shù)前患者均行CT或MRI檢查，依靠二維影像或3 D影像處理軟件明確脾門區(qū)血管分布情況，精確評(píng)估病灶與血管的解剖關(guān)系，預(yù)測(cè)切除范圍，判斷術(shù)中能否保留部分脾臟、最大限度保留功能性脾臟實(shí)質(zhì)。我們認(rèn)為只有術(shù)前精密規(guī)劃，手術(shù)方案才能得以優(yōu)化，那些因?yàn)槠⒌俳Y(jié)構(gòu)解剖不清造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就可以得以控制。

術(shù)中精細(xì)的操作是精準(zhǔn)脾切除的關(guān)鍵。安全處理二級(jí)脾蒂是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中出血是脾臟手術(shù)失敗的主要原因。由于脾臟質(zhì)脆、鉗夾易出血；術(shù)中不當(dāng)牽拉脾臟易致脾臟撕裂；脾門血管的不當(dāng)處理等均是術(shù)中出血的主要原因[6]。脾門胰尾附著處的小血管、脾臟上極的胃短血管及脾臟下極的變異小動(dòng)脈也是常見出血區(qū)域[7]。故術(shù)中在術(shù)中需精細(xì)地解剖二級(jí)脾蒂，以防術(shù)中出血導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中解剖二級(jí)脾蒂時(shí)應(yīng)注意要緊靠脾門，打開血管包膜，逐支解剖離斷二級(jí)脾蒂，避免大塊集束結(jié)扎，術(shù)中腹腔鏡的放大作用使術(shù)者更清晰地分辨血管分支，給手術(shù)的成功提供了保障。行部分脾臟切除時(shí)還需保護(hù)脾臟的第二血供系統(tǒng)，若要保留脾臟上極，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)脾胃韌帶上部，避免切斷胃短血管破壞脾臟上極血供；保留脾臟下極時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)脾胃韌帶下部，避免破壞胃網(wǎng)膜左血管和脾臟下極血供。部分脾臟切除時(shí)應(yīng)根據(jù)脾蒂結(jié)扎后脾臟表面形成的缺血帶進(jìn)行分離，在缺血帶內(nèi)側(cè)1 cm處邊離斷邊暴露，遇到管道時(shí)予以生物夾夾閉。隨著腔鏡器械的發(fā)展，現(xiàn)在有著很多先進(jìn)的脾臟離斷器械投入使用，如超聲刀，雙極電凝，能量平臺(tái)等，離斷脾臟時(shí)斷面出血較少，術(shù)野清晰，為手術(shù)成功提升了安全性。精準(zhǔn)腹腔鏡脾臟手術(shù)有其優(yōu)點(diǎn)，精準(zhǔn)處理二級(jí)脾蒂可以避免損傷胰尾，胰漏發(fā)生率減少；原位處理脾蒂可減少牽拉血管避免血管內(nèi)膜損傷，術(shù)后脾靜脈血栓發(fā)生率減少；腹腔感染與出血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也得以減少，部分脾臟切除還可以最大限度保留功能性脾實(shí)質(zhì)，保留了脾臟的免疫功能。

術(shù)后精良管理是精準(zhǔn)脾切除的重要保障。精準(zhǔn)腹腔鏡脾臟手術(shù)術(shù)后管理非常重要。我們將加速康復(fù)外科理念引入圍手術(shù)期管理中，腹腔引流管予以早期拔除可以減少患者的痛苦；術(shù)后囑咐患者早期進(jìn)食及早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)術(shù)后腸功能早期恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)早期停止輸液、減免各種不必要的醫(yī)療措施均促進(jìn)了患者早期康復(fù)。

隨著精準(zhǔn)脾臟外科理念的不斷發(fā)展，現(xiàn)代脾臟外科已經(jīng)進(jìn)入選擇性保留脾臟功能、精準(zhǔn)脾臟切除階段，應(yīng)根據(jù)具體病情決定選擇合適的手術(shù)方式，最大限度保留脾臟功能。精準(zhǔn)理念在腹腔鏡脾臟手術(shù)中越來越多的應(yīng)用極大的推動(dòng)了脾臟外科的發(fā)展。

[1] Delaitre B，Maignien B，Ieard P．Laparoscopic spleneetomy[J]．Br J Surg，1992，79(12)：1334．

[2] Friedman RL,Fallas MJ,Carroll BJ,et al.Laparoscopic splenectomy for ITP：the gold standard[J].Surg Endosc,1996,10：991-995.

[3] 李文燦,王爭(zhēng)鳴,于志峰.脾損傷行保脾治療93例分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(6)：77-78.

[4] Potoka DA,Sch all LC,Ford HR.Risk factors for splenectomyin children with blunt splenic trauma[J].Pediatr Surg,2002，37(3)：294-299.

[5] Paudel GR，Agarwal R，Pathania OP，et al．Partial splenectomy for epithelial(epidermoid)splenic cysts：report of two cases[J]．JNMA J Nepal Med Assoc，2013，52(190)：391-394．

[6] 王一飛，陳進(jìn)宏，蒿漢坤.腹腔鏡脾切除術(shù)中出血及周圍臟器損傷的預(yù)防及處理[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（4）：438-440.

[7] Watanabe Y，Horiuchi A，Yoshida M，et al．Significance of laparoscopic splenectomy in patients with hypersplenism[J]．World J Surg，2007，31(3)：549-555．

Objective To discuss the application of the precise concept in the laparoscopic splenectomy. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of 20 case of laparoscopic splenectomy. Results All patients had smooth course of surgery and effect desired, including 11 case of laparoscopic splenectomy with amputation of the secondary spleen pedicle, 3 case of laparoscopic semi splenectomy, 2 case of laparoscopic partial resection of the upper pole of spleen, and 4 case of laparoscopic partial resection of the lower pole of spleen. The intraoperative blood was loss 100-500 mL (mean 200 mL), no massive hemorrhage occurred during the operation. The average hospital stay was 6-9 days, mean (7.6±2.3) days. The postoperative peritoneal drainage duration was 3-5 days, mean (2.2±1.6) days. Conclusion The laparoscopic splenectomy with precise concept that a safe and effective surgery, has a good application prospect.

Precise; Laparoscope; Splenectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.004

江蘇 223300 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科 （陳國(guó)鋒 祁付珍 張建淮 顧殿華 趙何偉 黃東方）