宋春雨，楊建華，劉士臣，杜紅蕾，曲詩言，申福國

(1.佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154007；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154003)

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關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的臨床研究①

宋春雨1，楊建華2，劉士臣2，杜紅蕾1，曲詩言2，申福國2

(1.佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154007；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：通過對關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的臨床病例進行分析，研究其對踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的治療預(yù)后的作用，探究其診斷及治療價值，為關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法：回顧性的分析2011-01～2014-12我院2例及北京301醫(yī)院21例關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征病例共 23 例，男15例，女8例，平均年齡(27±8.1)歲。23例患者均有運動扭傷踝關(guān)節(jié)病史。病程6～51月，平均(20±5.1)月。所有患者術(shù)前均進行X片檢測正側(cè)位踝關(guān)節(jié)、行 MRI 檢查，排除踝關(guān)節(jié)嚴重病變病例。所有患者選擇手術(shù)治療前，進行3個月以上的保守治療，包括制動、藥物治療等，均效果不佳。術(shù)中對增生滑膜組織進行清除，同時修整軟骨及切除骨贅，去除游離體。所有患者均得到6個月完整隨訪。結(jié)果：①患者經(jīng)術(shù)后隨訪查體，背伸及趾屈時，未見疼痛。踝關(guān)節(jié)的活動度基本恢復(fù)正常。18例(78.2%)患者關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，2例活動時疼痛，3例活動后疼痛。所有患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹緩解，活動能力顯著提高。②患者術(shù)后6月AOFAS 踝關(guān)節(jié)評分及邁斯林(Meislin)評估系統(tǒng)結(jié)果均提示，明顯高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。③所有患者均未出現(xiàn)損傷神經(jīng)血管的情況。手術(shù)切口均一期愈合，未見關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征能夠取得較好的臨床療效，鏡下視野清晰，并且處理效果滿意，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)好。關(guān)節(jié)鏡對踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的治療是重要的臨床應(yīng)用。

撞擊綜合征；關(guān)節(jié)鏡；臨床研究

踝關(guān)節(jié)損傷以往的治療方法主要包括保守治療和開放性手術(shù)，保守治療主要包括制動臥床、物理療法、全身運用非甾體類抗炎藥、局部關(guān)節(jié)腔封閉等手段，保守治療能短期減輕患者腫痛等癥狀，但長期效果來看治療不徹底、易復(fù)發(fā)且極易留下后遺癥；開放性手術(shù)治療可較徹底的查清病變切除損傷組織，但手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，術(shù)中有肌腱血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險，術(shù)后易遺留關(guān)節(jié)黏連、瘢痕、僵硬等并發(fā)癥。有學(xué)者認為踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征可分為四個級別，Ⅰ級影像學(xué)表現(xiàn)為軟組織撞擊或骨贅<3mm，脛骨骨贅>3mm時可診斷為Ⅱ級，當影像學(xué)表現(xiàn)為有碎片或脛骨、距骨骨贅>3mm時即為Ⅲ級，Ⅳ級表現(xiàn)為脛距骨性關(guān)節(jié)炎。另有學(xué)者提出另一種分級標準，分為正常關(guān)節(jié)或軟骨下骨有硬化、有骨贅但沒有關(guān)節(jié)狹窄、出現(xiàn)關(guān)節(jié)狹窄、關(guān)節(jié)間隙部分或者全部都消失Ⅳ級。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011-01～2014-12在我院及北京301醫(yī)院行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的病人共23例。23例患者中男15例，女8 例，平均年齡(27±8.1)歲。左踝損傷為 13 例(56.5%)，單純右踝損傷占10 例(43.4%)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后6 個月隨訪調(diào)查患者。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標準：a)結(jié)合病史、癥狀體征及 X 線片、MRI 檢查，高度懷疑踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征者； b)手術(shù)適應(yīng)證明確，無手術(shù)禁忌證者； c)能夠配合本課題。

1.2.2 排除標準：排除絕對禁忌證。

1.3 手術(shù)方式

a)手術(shù)入路。踝前病變時從前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)和前中央入路，前中央入路根據(jù)具體情況取舍；踝后病變時從后踝關(guān)節(jié)入路。踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路從第 3 腓骨的肌腱或者伸趾肌腱外側(cè)邊緣進入，避免損傷腓淺神經(jīng)；踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路從脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)的踝關(guān)節(jié)線上進入；踝關(guān)節(jié)前中央入路從拇長伸肌腱以及趾長伸肌腱間進入；踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路從外踝尖和跟腱內(nèi)外側(cè)邊緣交界處進入。先在踝關(guān)節(jié)外側(cè)建立通道，置入關(guān)節(jié)鏡，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進刨削刀等器械。b)手術(shù)方法：病人若為踝前病變則取仰臥位，若為踝后病變則取俯臥位，麻醉方式為硬膜外或全麻，建立關(guān)節(jié)鏡及器械通道后，依次探查脛距關(guān)節(jié)、距骨滑車、矢狀窩、脛骨頂及前唇，繼而轉(zhuǎn)向探查外側(cè)溝，包括距腓韌帶、距腓關(guān)節(jié)面、距骨外側(cè)肩、下脛腓韌帶查清距骨頸和前溝病變情況，再觀察踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)溝，包括脛距關(guān)節(jié)面、距骨內(nèi)側(cè)肩、三角韌帶最后探查踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊。c)術(shù)中牽引方式：術(shù)中分別選擇徒手牽引、繩結(jié)牽引或外固定器牽引保證狹小的踝關(guān)節(jié)腔維持空間和手術(shù)順利進行。d)術(shù)中注意事項：術(shù)前清潔消毒徹底避免感染；術(shù)中操作輕柔，避免損傷血管及神經(jīng)，減少器械進出次數(shù)，避免使用銳性器械，避免組織損傷；術(shù)中徹底止血預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 評價標準

手術(shù)完成后6個月分別隨訪病人，采用AOFAS評分和邁斯林標準分別評估。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

將符合納入標準以及排除標準剔除后的23例病例信息進行分析。所有患者均診斷為踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征，且均通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。所有患者在術(shù)后6月進行隨訪。評價指標采用美國足踝外科(AOFAS)評分系統(tǒng)和邁斯林(Meislin)標準評分。23例患者均有運動扭傷踝關(guān)節(jié)病史。病程6～51月，平均(20±5.1)月。所有患者術(shù)前均進行X線片檢測正側(cè)位踝關(guān)節(jié)、行 MRI 檢查，排除踝關(guān)節(jié)嚴重病變病例。所有患者選擇手術(shù)治療前，進行3個月以上的保守治療，包括制動、藥物治療等，均效果不佳。術(shù)中刨削刀清除增生滑膜組織，修整剝脫軟骨面及切除骨贅并清除游離體，其中有 6 例使用了射頻消融。

2.2 隨訪結(jié)果

患者經(jīng)術(shù)后隨訪查體，背伸及趾屈時，未見疼痛。踝關(guān)節(jié)的活動度基本恢復(fù)正常。18例(78.2%)患者關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，2例活動時疼痛，3例活動后疼痛。所有患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹緩解，活動能力顯著提高。

2.3 評分統(tǒng)計

2.3.1 AOFAS 踝關(guān)節(jié)評分:患者術(shù)前AOFAS 踝關(guān)節(jié)評分為(62.00±14.63)分，至6個月隨訪時評分為(89.1±4.5)分。兩者比較，具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

2.3.2 邁斯林(Meislin)評估系統(tǒng)結(jié)果：術(shù)前患者優(yōu) 0例(0%)、良5例，占(21.7%)、可8例，占(38.1%)、差10例占(43.5%)；術(shù)后隨訪(6個月)時，評分為優(yōu)占18例(78.3%)、良3例(13.0%)、可占2例(8.7%)，而差則為0。術(shù)后優(yōu)良率高達(91.3%)，顯著高于術(shù)前(21.7%)。

2.3.3 術(shù)后愈合情況:所有患者均未出現(xiàn)損傷神經(jīng)血管的情況。手術(shù)切口均一期愈合，未見關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。

3 討論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)器械的改進，使得人們對其病理機制的認識以及相應(yīng)處理都邁上一個新的臺階。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征臨床常見，國外報道其在一般人群中的發(fā)病率為 30%，在運動員中的發(fā)病率為40%[1]。傳統(tǒng)保守治療效果不佳，但關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)對其診療可以說具有里程碑式意義。國外踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)越來越普遍，檢查數(shù)量已僅次于膝、肩[2]。一些文獻報道采用標準的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以進行踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)手術(shù)[3～5]。大多數(shù)情況下足踝創(chuàng)傷可以使用標準的兩孔(前內(nèi)側(cè)和外側(cè))方式進行手術(shù)[6]。第一個孔位置的選擇可能比較困難因為關(guān)節(jié)處軟組織腫脹、以及可能傷及中間背皮神經(jīng)[7,8]。早期使用關(guān)節(jié)鏡的經(jīng)驗顯示如果端口太靠近近端，關(guān)節(jié)表面的視野將欠佳，術(shù)中對解剖的操作也會受限。在前路及后路操作中很少需要牽引，如果必須的話，手動牽引將提供足夠的視野[4]。踝關(guān)節(jié)輔助孔尤其是后路輔助孔能夠提供更好的視野、以及改善灌洗液的流動[9]。Hintermann等人[10]報道使用單一前中心孔來獲得脛骨平臺視野；然而這一方式將加大腓深神經(jīng)及足背動脈受損的風(fēng)險。液體的重力而非泵的抽吸作用將灌洗液外滲到腫脹的軟組織中的量減到最小化。灌洗液中加入1mg腎上腺素將最大限度減少出血以及避免止血帶的使用[4,11]。通常情況下，需要切除舊傷、關(guān)節(jié)炎變化中形成的滑膜組織以顯露關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折線。一旦能夠獲得關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的足夠視野，將避免嘗試復(fù)位前骨折點血腫形成[12]。A-4毫米、70°內(nèi)窺鏡是獲得關(guān)節(jié)面及骨折線最優(yōu)視野的可取選擇。

關(guān)節(jié)鏡進行踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的治療，首先要對骨贅以及骨性阻擋等進行清除，同時還要對關(guān)節(jié)軟骨的磨損后的碎屑等致痛因子進行處理。因此，關(guān)節(jié)鏡對踝關(guān)節(jié)的治療有很高的使用價值，并且其適應(yīng)癥也在逐步擴大，取得不錯的臨床預(yù)后。

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SONGChun-yu1,YANGJian-hua2,LIUShi-chen2,DUHong-lei1,QUSHI-yan2,SHENFu-guo2

(1.Jiamusi University,Jiamusi 154007,China；2.Bone Surgery Department in The First Affiliated Hospital in Jiamusi University,Jiamusi 154003,China)

Objective:To analyze the outcome of arthroscopy in the treatment of Ankle Impingement Syndrome by exploring the clinical cases with ankle impingement syndrome，and to provide more evidence to arthroscopy application .Methods:There were 23 patients accepting treatment on Ankle Impingement Syndrome with arthroscopy from January 2011 to December 2014,including 15 males and 8 females.The average age were (27±8.1) years.All patients had a medical history of Sports sprain,and took six to fifty-one months to cure the disease.X-ray examination and MRI were necessary before arthroscopy surgery in case of major injuries.Conservative treatment was carried out for 3-6 months before arthroscopy theatment,such as relaxation,immobilization and NASIDs drugs.Removing loose bodies,excision of osteophytes were conducted under arthroscopy during therapy.All patients owned a 6 months follow-up.Results:At first,Ankle motion of all patients recovered normally without pain during dorsal stretch and plantar lexion.In addition,the results of AOFAS score and eislin criteria significantly showed improvement before and after the treatment.There were no complication and intra-articular infection.What’s more,one-stage healing was achieved in all patients.Conclusions:Arthroscopic treatment of ankle impingement can achieve good clinical outcome.And then,it was of small trauma,less complication and good function recovery when treated with arthroscopy.

ankle Impingement syndrome;arthroscopy;clinical study

宋春雨(1987～)男，黑龍江綏化人，碩士，醫(yī)師。

R684

B

1008-0104(2016)05-0061-02

2015-12-02)Clinical study of the treatment on ankle Impingement syndrome with arthroscopy