王 澤，楊志凱，李立元，劉 佩

(首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院心臟血管外科，北京 100043)

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下肢動脈取栓術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合征的臨床分析①

王 澤，楊志凱，李立元，劉 佩

(首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院心臟血管外科，北京 100043)

目的：探究下肢動脈取栓術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合征的臨床體征，先期診斷治療和預后。方法：選擇2012-10～2015-10來我院就診的10例下肢動脈取栓術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合征患者為研究對象，對其臨床資料進行分析，包含具體原因，時間，治療方法，效果和與處理預后。結(jié)果：本組患者平均住院時長為(12.5±0.5)d，在此其中7例患者患肢功能恢復到住院前水準，剩余2例患者發(fā)生足下垂，1例截肢(單側(cè))。2例患者均因并骨筋膜室綜合征導致足下垂。4例患者在術(shù)后發(fā)生血鉀，肌酐指標上升，尿量下降。1例患者單側(cè)截肢，為高位截肢。患者從動脈再通到截肢的平均時長為10.2d。2例分別在術(shù)后12d和12.4d患肢出現(xiàn)肌肉腫脹現(xiàn)象，且創(chuàng)面合并肉芽生長，行自體刃厚皮移植術(shù)后痊愈。本組無死亡案例，術(shù)后2個月我院工作人員對患者實施隨訪，創(chuàng)面愈合情況滿意。結(jié)論：下肢動脈取栓術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合征的主要治療方式為全面切開4個筋膜腔減壓，全面監(jiān)測患者腎功能和電解質(zhì)情況，保證內(nèi)環(huán)境正常，如有需要，實施早期透析。

血管再通術(shù)；骨筋膜室綜合癥；筋膜切開；腎功能衰竭

急性下肢缺血癥為常見血管疾病，在發(fā)生栓子脫落時[1]，可能誘發(fā)該疾病，在第一時間為患者實施動脈再通術(shù)，能夠全面降低患者截肢率。但值得說明的是，在實施完這種手術(shù)后，患者有可能會發(fā)生缺血-再灌注損傷，嚴重者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，在一定程度上影響了患者的身心健康。因為缺血再灌注的原因，令中性粒細胞，內(nèi)皮因子與氧自由基成為介質(zhì)，患者毛細血管通透性上升，滲出現(xiàn)象比以往嚴重，在相關(guān)組織發(fā)生水腫時，筋膜腔會受到一定的壓力，進而令微小血管在這種情況下灌注時，比組織存活必須水平低，進而引起二次缺血，這就是骨筋膜室綜合癥的發(fā)病原因，如果醫(yī)生不能及時為患者處理，除了提升截肢概率外，還會引致急性腎功能衰竭癥，在一定程度上威脅患者生命健康。為了探究治療下肢動脈取栓術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合征的有效方式，結(jié)合實際情況，本實驗選擇2012-10～2015-10來我院就診的10例該類型患者為研究對象，對其相關(guān)處理方式進行全面分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012-10～2015-10來我院就診的10例下肢動脈取栓術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合征患者為研究對象。其中男6例，女4例。年齡36～88歲，平均(52.3±1.4)歲?；颊呔M行筋膜切開術(shù)，在此其中2例患者為雙側(cè)肢體非治療性切開。所有病患以往均進行過血管手術(shù)。

患者為急性缺血，共15患肢，從發(fā)病算起，至實施再通的時間為3.2～6.5d，平均時間為(25.6±1.7)h。

在進行過血管再通術(shù)后，患者可觸及脛后動脈和足背動脈搏動，皮膚色澤無明顯差異，表皮溫度升高。肢體腫脹，張力上升。7例患者在術(shù)后疼痛嚴重，同時患肢感覺異常。11例患肢在行被動屈曲時存在疼痛，局部觸痛。除了典型筋膜室局部癥狀之外，在所有患者中12例發(fā)生足部下垂和伸肌麻痹現(xiàn)象，5例發(fā)生血鉀，血清肌酐上升，液體出入量下降。

1.2 方法

在本組實驗中，共有2例患者(3患肢)在手術(shù)中實施了非治療性切開術(shù)，8例(12患肢)在實施完動脈再通術(shù)后進行筋膜切開減壓術(shù)，和上次手術(shù)平均延遲時長為(10.4±0.4)h，2例患者進行了血液透析術(shù)，其中術(shù)前1例，術(shù)后1例。

本實驗在床邊進行筋膜切開減壓術(shù)者共計2例，均為手術(shù)室切開，患者在徹底止血后，利用10-0手術(shù)線進行全層縫合，留線，在水腫現(xiàn)象好轉(zhuǎn)后拉緊。本案例的切口方法均為雙側(cè)小腿旁切口，規(guī)格為21～32cm。實施二期縫合者通常在行切開術(shù)后4.5～18.5d行延期縫合，平均時長為(7.1±0.2)d。在進行完相關(guān)處理后，共計3例患者輸血，均為床邊切開患者。

1.3 觀察指標

調(diào)查患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)象和生化指標與住院時長。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0專業(yè)統(tǒng)計學軟件，對數(shù)據(jù)中的計數(shù)資料使用t值檢驗的方式計算，數(shù)據(jù)中的計量資料使用χ2檢驗的方式計算，當P<0.05時，證實存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

本組患者平均住院時長為(12.5±0.5)d，在此其中7例患者患肢功能恢復到住院前水準，剩余2例患者發(fā)生足下垂，1例截肢(單側(cè))。

從罹患足下垂原因上來看，2例患者均因并骨筋膜室綜合征導致足下垂。4例患者在術(shù)后發(fā)生血鉀，肌酐指標上升，尿量下降。在住院期間，1例患者單側(cè)截肢，為高位截肢。

患者從動脈再通到截肢的平均時間為10.2d。

本組患者有2例分別在術(shù)后12d和12.4d患肢出現(xiàn)肌肉腫脹現(xiàn)象，且創(chuàng)面合并肉芽生長，不能愈合，行自體刃厚皮移植術(shù)后痊愈。

本組無死亡案例，術(shù)后2個月我院工作人員對患者實施隨訪，創(chuàng)面愈合情況滿意。

3 討論

缺血后骨筋膜室綜合征與再灌注損傷都是因為急性缺血肢體再灌注所導致，一般發(fā)生于溶栓術(shù)，取栓術(shù)和旁路手術(shù)后，相關(guān)統(tǒng)計證實，該疾病的發(fā)生率為12%～20%[2]。

骨筋膜室綜合征的典型臨床癥狀包含：

(1)持續(xù)性疼痛。即便實施血管再通術(shù)后，疼痛依舊得不到緩解，病情反復。(2)患者筋膜腔中肌肉發(fā)生麻痹。(3)筋膜腔中肌肉在拉伸時發(fā)生疼痛。(4)筋膜腔邊緣位置出現(xiàn)腫脹和疼痛。(5)因為筋膜腔中神經(jīng)受壓迫的關(guān)系，導致體感下降[3]。

該疾病的臨床癥狀和嚴重性動脈缺血類似，比如在實施血管再通術(shù)后疼痛持續(xù)，有時患者可能合并局部張力上升，此時醫(yī)生應警惕患者為骨筋膜室綜合癥。在本實驗的相關(guān)研究結(jié)果中可以證實，骨筋膜室綜合癥的典型癥狀為患側(cè)肢體張力上升，這種癥狀并不明顯，只所以出現(xiàn)這種情況，主要原因和皮下水腫有著非常密切的關(guān)聯(lián)性。但值得說明的是，這種上述癥狀在早期出現(xiàn)，是診斷骨筋膜室綜合征的公允化診斷標準。值得說明的是，對于該疾病的診斷，學某些血清學指標(肌紅蛋白，酸激酶等)因為缺少特異性和敏感性的原因[4]，病不能成為標記性指標，另外MRI等醫(yī)學影像技術(shù)的臨床應用也受到了極大限制。雖說筋膜腔壓力也能夠被當作輔助性診斷依據(jù)，但從切開指征上來講，當前尚無統(tǒng)一意見。由于患者機體對于組織間承受壓力存在差異，所以說本實驗中的患者并沒有實施筋膜壓力監(jiān)測工作。因為缺少客觀性指標的關(guān)系，對于病情嚴重患者來講，必須實施動態(tài)化局部張力，手術(shù)后脈搏變化和疼痛變化等指標進行檢測。如果診斷為骨筋膜室綜合癥，必須進行筋膜切開工作。

非治療性切開的具體指征包含：(1)完全雙側(cè)下肢缺血患者。(2)病情先期腫脹，血常規(guī)檢測血鉀與肌酐指標上升。(3)患側(cè)肢體缺血嚴重，時長超過6h，青年患者[5]。

和再灌注2h后相比， 非治療性切開后再灌注可以減少患者肌肉受損程度，進而減少罹患并發(fā)癥風險。由此能夠看出，如果患者仍舊存在救治可能，實施預防性切開相當重要。

使用上抬患肢以減輕筋膜腔壓力的方式，只能讓組織缺血更為嚴重，對于這類患者，最有效的方式為充分而及時的開放筋膜腔。

在為患者實施早期手術(shù)的過程中，本院醫(yī)生曾經(jīng)嘗試著使用皮膚小切口聯(lián)合皮下筋膜切開的方式實施減壓，但減壓并不充分(皮膚小切口)。2012年后，嘗試使用雙側(cè)長切口減壓術(shù)，其余方式包含去腓骨和腓骨旁減壓，上述方式只需要打開一個創(chuàng)口，同時還能夠保留大隱靜脈，以備之后重建血管，和雙側(cè)的方法相比，單側(cè)美容效果佳，且造成的創(chuàng)傷也小。但臨床上并不提倡使用去腓骨減壓，之所以這樣，原因在于完全開放四個筋膜腔已然可以起到減壓效果，無論使用何種方式，只有這些腔隙筋膜全部被打開，才能起到降壓效果。

在本組調(diào)查中，從切開地點來講，主要包含床邊和手術(shù)室，患者均進行了麻醉后切開術(shù)。床邊進行手術(shù)的優(yōu)點在于方便，及時，但是消毒環(huán)境差，無法實現(xiàn)徹底止血。相比之下，手術(shù)室切開的無菌環(huán)境較好，能夠?qū)崿F(xiàn)有效清理創(chuàng)面。急性下肢缺血動脈再通后的肢體腫脹最晚可在7d后達到頂峰，所以不建議早期實施皮膚閉合。一般使用延期閉合法。在這種情況下，患者的創(chuàng)口容易出現(xiàn)感染，一部分創(chuàng)面還要清創(chuàng)。為了實現(xiàn)創(chuàng)口有效閉合，當前比較主流的方式包含真空負壓，減張縫合等等。在切開后，最常見的現(xiàn)象為滲出，這種情況致使換藥次數(shù)增加，同時也提升了患者罹患感染的風險。因此，在患者圍手術(shù)期內(nèi)，實施有針對性的護理，可以全面減少并發(fā)癥發(fā)生率。

一些患者可能出現(xiàn)后遺癥，例如足下垂，感覺異常等，雖說在發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征后均在第一時間實施切開減壓，但由于筋膜腔壓力增高的關(guān)系，導致缺血時間加長，運動功能受損，另外和減壓及時與否有著非常重要的聯(lián)系。

實施再通術(shù)后，可能導致嚴重并發(fā)癥，比如代謝性酸中毒，高血鉀癥等等。既往實驗證實，對于合并腎功能異常的患者，在實施再通術(shù)后，必須在先期進行血液透析工作，值得說明的是，利尿治療，糾正酸中毒治療和保證電解質(zhì)水平，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]陸華,曲樂豐,景在平,等.急性下肢缺血動脈再通后并發(fā)骨筋膜室綜合征的診治[J].外科理論與實踐,2009,3:293-296

[2]張元春.下肢動脈血栓溶栓術(shù)后并發(fā)癥的分析與護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,06:673-674

[3]李國劍,楊鏞,楊國凱,等.Fogarty導管取栓術(shù)聯(lián)合多種微創(chuàng)技術(shù)治療急性下肢動脈缺血的療效[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,6:688-692

[4]侯保國,毛樟林.急性肢體動脈栓塞的外科治療體會[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,17:2063-2065

[5]張明,劉長建,喬彤,等.負壓封閉引流聯(lián)合微小切口減壓在急性下肢動脈損傷術(shù)后骨筋膜室綜合征中的臨床應用[J].臨床急診雜志,2011,5:329-330

王澤(1984～)男，北京人，碩士，住院醫(yī)師。

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1008-0104(2016)05-0108-02

2015-12-17)