李經(jīng)珒 楊樺 杜吉義

(1.貴州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系,貴州 貴陽 550002;2.貴陽市第一人民醫(yī)院普外科，貴州 貴陽 550002)

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經(jīng)臍整形切口手助式腹腔鏡直腸癌根治術(shù)臨床應(yīng)用20例分析

李經(jīng)珒1楊樺2△杜吉義2

(1.貴州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系,貴州 貴陽 550002;2.貴陽市第一人民醫(yī)院普外科，貴州 貴陽 550002)

經(jīng)臍入路臍整形切口； 手助式腹腔鏡； 直腸癌根治術(shù)手術(shù)

腹腔鏡技術(shù)在胃腸手術(shù)的應(yīng)用因組織損傷及對內(nèi)環(huán)境影響小得到迅速推廣，手術(shù)者對經(jīng)腹部腹直肌探查小輔助切口(包括手助式)、經(jīng)自然腔道入路、免輔助切口等技術(shù)進行了探索，各種術(shù)式均有其利弊，需結(jié)合臨床實際及手術(shù)者技能合理選用[1]。本文介紹經(jīng)臍整形切口手助式腹腔鏡直腸癌根治術(shù)8例臨床應(yīng)用，探索腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中復雜操作及大標本取出的解決方法，同時又能體現(xiàn)在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)基礎(chǔ)上探索操作更為簡單、安全，并具微創(chuàng)性及美觀性的腹壁微瘢痕手術(shù)入路。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2015年1月直腸癌病例共8例，其中男6例，女2例，年齡42～68歲。瘤體下緣距齒狀線5～15 cm，瘤體長徑為2.5～3.5 cm，分期T1N0M01例，T2N0M06例，T3N0M01例，術(shù)前CT均無瘤體侵及直腸周圍征象。

1.2 方法

1.2.1 手助切口建立 常規(guī)建立氣腹，經(jīng)臍、左上腹、左中腹、右中腹、右下腹部戳0.5～1.2 cm孔并置入腹腔鏡器械后進行腹腔常規(guī)探查，于原臍上切開長約5 cm的“馬蹄“形切口并切開相應(yīng)臍上緣切除相應(yīng)皮瓣，經(jīng)此切口切開皮下組織、腹白線、腹橫筋膜、腹膜逐層進腹，由此經(jīng)臍檐得到一直徑約5.0 cm的近圓形輔助切口并行頓性擴張，經(jīng)此切口，置入切口保護器，術(shù)者申入操作手完成手助式腹腔鏡手術(shù)操作。

1.2.2 手術(shù)過程 患者取頭低足高位，術(shù)者位于患者右側(cè)，經(jīng)臍戳孔置入腹腔鏡探查腹腔，作直腸癌部位及手術(shù)時分期判斷，建立操作孔。經(jīng)臍上緣作馬蹄形切口，邊長5 cm，切除切口內(nèi)皮膚、皮下組織，切開腹白線及腹膜，鈍性擴張臍切口并置入保護套，術(shù)者左手經(jīng)保護套入腹腔，建立其它操作孔，以右下腹為主操作孔，左上腹為副操作孔，右中腹置入腹腔鏡。以手顯露手術(shù)視野并牽拉乙狀結(jié)腸顯露直腸下動靜脈，距血管根部1 cm施合成夾后斷離腸系膜下動靜脈，沿鄧氏筋膜淺面分別經(jīng)骶前直腸后、直腸兩側(cè)及前方分離直腸及其系膜達腫瘤下緣5 cm并裸化直腸，距腫瘤下緣2～2.5 cm后切割閉合器于此斷離直腸，殘端經(jīng)手肋切口提出腹腔外，距腫瘤近端10 cm荷包鉗鉗夾并斷離乙狀結(jié)腸，乙狀結(jié)腸殘端作荷包縫合，完整切除相應(yīng)乙狀結(jié)腸和直腸及其系膜。吻合器蘑菇頭置入乙狀結(jié)腸殘端并收緊荷包線并經(jīng)手助切口送入腹腔手肋于直腸殘端行吻合器端_端吻合。

1.2.3 臍檐“馬蹄”形切口臍孔整形 分三層縫合切口，首先用1-0薇喬線間斷縫合關(guān)閉腹膜、腹橫筋膜及腹白線，為減小皮膚張力，游離皮下組織，4-0微喬線行皮下組織與臍蒂(臍板與.腹白線相連處)行環(huán)形“荷包”式縫合，下拉切口上緣腹部皮瓣，使之與臍檐皮下組織相合，將“馬蹄“形切口皮下組織再行環(huán)形“荷包”式縫合，最后采用皮內(nèi)縫合技術(shù)，將切口4-0薇喬線環(huán)形縫合，使之收縮成為細弧線狀從而關(guān)閉切口，該疤痕緊貼臍檐上緣，用該方法重建臍，術(shù)后臍切口上方皮膚形態(tài)呈放射狀皺褶，20 d后，該臍切口上方的皮膚放射狀皺褶自然整形，恢復臍形態(tài)。

2 結(jié) 果

應(yīng)用該術(shù)式完成直腸癌根治術(shù)8例，手術(shù)過程平均用時200 min，術(shù)中出血100 mL。術(shù)后次日病人下床活動；術(shù)后第3～4天病人胃腸功能恢復并開流質(zhì)渡飲食，術(shù)后第20天恢復臍形態(tài)，局部切口僅見微小疤痕，美觀效果良好,患者生活質(zhì)量好。

3 討 論

微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科的重要標志之一，微創(chuàng)外科現(xiàn)念不僅要求以最小的組織及器官損傷達到外科治療的目的，還要求達到近期及遠期康復過程中最小的生理與心理影響。隨著腹部外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹壁無疤痕手術(shù)成為臨床醫(yī)師不斷追求的目標。歸納總結(jié)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科的應(yīng)用，其發(fā)展主要經(jīng)歷了以下幾種方式：(1)全腹腔鏡式手術(shù)，腹部外科以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為代表；(2)腹腔鏡輔助式手術(shù)，指腹腔鏡技術(shù)與手助式及開腹手術(shù)結(jié)合共同完成手術(shù)，手術(shù)操作方便易行，在腹腔鏡胃腸手術(shù)方面得到廣泛應(yīng)用[1]；(3)近年來開展的經(jīng)人體自然通道免輔助切口腹腔鏡技術(shù)(NOTES技術(shù))及經(jīng)臍內(nèi)鏡技術(shù)(TUES技術(shù))[2-3]。本文術(shù)者通過經(jīng)臍入路手助式腹腔鏡技術(shù)，探索經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)難以完成的大標本取出及復雜操作技術(shù)。經(jīng)臍輔助切口，通過整形，恢復臍外觀，達到微小疤痕的目的。該術(shù)式應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)操作中術(shù)者空間感覺好，易于術(shù)中顯露、分離切除并清掃淋巴結(jié)、腸吻合、解決術(shù)中出血等手術(shù)操作。達到開腹手術(shù)根治要求，縮短了手術(shù)時間，對病人遠期心里影響小，具有臨床實用價值。

[1] 方馳華，范應(yīng)方，戎禎祥，等.“藍蝶”手助技術(shù)在腹腔鏡腹部技術(shù)的應(yīng)用[J].第二十屆全國肝膽胰外科學術(shù)會議暨嶺南外科論壇文集，2007,7(1)23-25.

[2] 張陽德．經(jīng)人體自然腔道內(nèi)鏡下手術(shù)(NOTES)的臨床應(yīng)用分析[J].中國內(nèi)鏡雜志．2010,16(8)：785-787.

[3] 查選平,邢新.臍和臍整形術(shù)及其進展[J].實用美容整形外科雜志，2001,12(5)：256-257.

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1000-744X(2016)03-0289-02

2015-10-17)

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