郭瑞 劉悅

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦病科，遼寧 沈陽 110034)

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強(qiáng)化肩胛帶訓(xùn)練對經(jīng)四子散熱敷治療的腦卒中后偏癱肩痛的臨床療效及其早期康復(fù)護(hù)理效果

郭瑞 劉悅△

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦病科，遼寧 沈陽 110034)

目的 探討強(qiáng)化肩胛帶訓(xùn)練對經(jīng)四子散熱敷治療的腦卒中后偏癱肩痛患者的臨床療效及其早期康復(fù)護(hù)理的意義。方法 選取69例發(fā)病2～12周的腦卒中偏癱肩痛患者，隨機(jī)分為三組，且三組患者均給予常規(guī)治療與常規(guī)護(hù)理8周，再此基礎(chǔ)上三組患者分別給予：A組(四子散熱敷，24例)、B組(四子散熱敷+強(qiáng)化肩胛帶訓(xùn)練治療，21例)、C組(強(qiáng)化肩胛帶訓(xùn)練+四子散熱敷治療+早期康復(fù)護(hù)理，24例)，分別于入組實(shí)驗(yàn)前及治療后8周，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、簡化Fugl-Meyer評估(FMA)上肢功能評分和改良Bathel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評定。結(jié)果 治療8周后，三組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P<0.05)；治療后B組患者VAS指、FMA指數(shù)、MBI指數(shù)優(yōu)于A組(P<0.05)，治療后B組患者VAS指數(shù)、FMA指數(shù)、MBI指數(shù)差于C組(P<0.05)。結(jié)論 強(qiáng)化肩胛帶控制訓(xùn)練聯(lián)合早期康復(fù)護(hù)理能很好的改善經(jīng)四子散熱敷治療的腦卒中偏癱患者肩痛、上肢運(yùn)動能力并能改善患者生活質(zhì)量。

腦卒中； 偏癱； 肩痛； 肩胛帶控制訓(xùn)練； 康復(fù)護(hù)理； 四子散； 熱敷

腦卒中后偏癱患者并發(fā)偏癱率高達(dá)30%，高峰期一般在在腦卒中后4個月。該并發(fā)癥常常伴隨肩-手綜合癥、肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢屈肌痙攣，這些癥狀均導(dǎo)致疼痛，而疼痛導(dǎo)致拒絕功能鍛煉，導(dǎo)致治療效果大大降低、延緩恢復(fù)時(shí)間而形成惡性循環(huán)，且目前該疾病治療困難且比較混亂，沒有統(tǒng)一的方案，目前主要有康復(fù)訓(xùn)練、中藥熱敷、針刺、電刺激、熱刺激等，都是針對改善肌肉血供。

1 實(shí)驗(yàn)人群的選擇與實(shí)驗(yàn)方法

1.1 實(shí)驗(yàn)人群選擇 收集我院腦病科及其康復(fù)科病房從2010年1月至2015年5月住院的符合腦卒中偏癱肩痛的83例患者(中途因治療費(fèi)用與個人工作原因等退出治療14人，剩余69人)，兩組患者年齡35～69歲，病程2～12周，體質(zhì)量指數(shù)23～26，隨機(jī)分組后患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別比例、腦出血與腦梗死比例、VAS、FMA、MBI評分等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表 1。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并結(jié)合影像學(xué)(頭顱CT與MRI檢查)診斷明確。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征平穩(wěn)，無明顯認(rèn)知障礙，服從醫(yī)囑；(2)納入研究患者均取得患者本人或其法定代理人知情同意并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性疾病控制較差；(2)有精神疾病史；(3)有智力障礙；(4)有煙酒及毒麻藥物依賴史；(5)合并較嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、痛風(fēng)等慢性疾病；(6)梗死面積較大，體質(zhì)虛弱。本臨床研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論并通過審核，且患者本人及其家屬已經(jīng)知情并簽署知情同意書。

表1 3患者治療前臨床資料分析[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分期 研究分為3個階段，病例收集期(第-6～-4周)、導(dǎo)入期(第-4～0周)與治療期(0～8 周)。其中病例收集階段選擇符合臨床研究的病例92例，將92例病例進(jìn)行4周的導(dǎo)入期(讓患者進(jìn)行適應(yīng)，排除一些不能遵守醫(yī)囑的患者)，最終有83例患者順利進(jìn)入實(shí)驗(yàn)期。

1.2.2 病例分組 按照病人入選先后順序隨機(jī)分為A、B、C三組，正常睡眠、飲食，連續(xù)治療8周，且三組患者均給予常規(guī)護(hù)理及其常規(guī)鍛煉，在此基礎(chǔ)上三組患者分別給予：A組(四子散熱敷，24例)、B組(四子散熱敷+強(qiáng)化肩胛帶訓(xùn)練治療，21例)、C組(四子散熱敷治療+強(qiáng)化肩胛帶訓(xùn)練+早期康復(fù)護(hù)理，24例)。

1.2.3 常規(guī)運(yùn)動治療方案 以Bobath技術(shù)為基礎(chǔ)的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)技術(shù)(包括良肢位的擺放、上下肢功能訓(xùn)練、床上翻身平移運(yùn)動、體位變換訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行及其步態(tài)矯正訓(xùn)練)，針對患者伴有肩痛這一特點(diǎn)，治療時(shí)告知患者避免肩前屈或外展超過90°的自我鍛煉、避免牽拉患側(cè)肢體，保護(hù)肩部[2]。

1.2.4 四散子熱敷方案(每日2次，每次30 min，2周為1個療程，共4個療程)：(1)配藥：選取紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸各60 g；(2)配置：充分混勻后研磨成粉末狀，加入適量蒸餾水后配成糊狀物后放于布袋中中用微波爐加熱到50～60 ℃熱敷于患側(cè)肩關(guān)節(jié)，并在熱敷處用TDP烤燈持續(xù)照射在布袋上以促使其保持恒溫狀態(tài)[3]。

1.2.5 強(qiáng)化肩胛帶訓(xùn)練法(以右側(cè)為患側(cè)進(jìn)行) (1)緩解肩胛帶肌肉肌張力：患者仰臥位，醫(yī)師位于患者右側(cè)，左手拖住患側(cè)肘部，用右手托住患者肩胛骨并固定住肩胛骨，使肩胛骨做被動運(yùn)動，矯正肩胛骨位置，保持孟肱關(guān)節(jié)和肩胛骨的運(yùn)動節(jié)律，每次運(yùn)動到肩胛骨阻力減小為止，一般需要每組10個，每次1～2組；(2)肩胛帶肌肉輔助運(yùn)動：患者仰臥，醫(yī)師位于右側(cè)，固定患者肩胛骨，在醫(yī)師的輔助下囑患者自行完成肩胛帶活動，活動時(shí)每個方向1～2組，每組10個；(3)肩胛肌群控制訓(xùn)練：體位同上，左手使用Botath法的反射性抑制方法控制患手，右手置于患者肘部，使處于伸肘位，醫(yī)師使肩關(guān)節(jié)保持前屈0°、30°、60°、90°位置，囑患者沿患側(cè)縱軸推醫(yī)師右手，同時(shí)醫(yī)師施加阻力，保持患者肘關(guān)節(jié)伸直，每組10個，每次2～3組，囑患者聳肩，并施加阻力；(4)上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練：患者完成上述運(yùn)動后，設(shè)計(jì)上肢與肩胛帶整體參與運(yùn)動的訓(xùn)練，協(xié)調(diào)上肢與肩胛帶運(yùn)動，以任務(wù)為導(dǎo)向進(jìn)行訓(xùn)練[4]。以上康復(fù)運(yùn)動每次訓(xùn)練時(shí)間為60 min。

1.2.6 評定方法 用專人對其進(jìn)行肩部疼痛視覺模擬評分(VAS)，國內(nèi)臨床中使用的中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會監(jiān)制的VAS卡，該卡片中心標(biāo)度尺可以在長10 cm的滑線上自由滑動，其中0 cm表示“無痛”、10 cm表示“最劇烈疼痛”?；颊邫z查時(shí)面對無刻度的一面，將標(biāo)度尺放在檢查時(shí)最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)護(hù)人員記錄有刻度一面顯示的疼痛程度[5]。簡式Fugl-Meyer評分(FMA)評定偏癱患者的運(yùn)動、平衡、感覺等功能，改良Bathel指數(shù)(MBI)進(jìn)行日常生活活動能力評分。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料結(jié)果用±S表示，三組間計(jì)量資料兩兩比較采取單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2，以P<0.05表示為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.00軟件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者治療完成臨床研究情況比較 A組完成率為82.76%、B組完成率為84.00%、C組完成率為82.76%，三組間完成率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.019，P=0.990<0.05)。

2.2 三組患者治療前后評分比較 治療8周后，三組VAS指數(shù)均低于治療前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后B組VAS指數(shù)低于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后B組患者VAS指數(shù)高于C組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療8周后，三組FMA指數(shù)均高于治療前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后B組FMA指數(shù)高于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后B組患者FMA指數(shù)低于C組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療8周后，三組MBI指數(shù)均高于治療前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后B組MBI指數(shù)高于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后B組患者M(jìn)BI指數(shù)低于C組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后評分比較

注：治療前后組內(nèi)比較，*P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對B組比較，▲P<0.05；組間比較與A組比較，#P<0.05。

2.5 不良反應(yīng)臨床觀察 整個治療過程中均為發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，三組患者不良反應(yīng)均為疼痛(無不能耐受性疼痛，且給予非甾體類抗炎藥物治療后疼痛均得到緩解)與重要熱敷治療中產(chǎn)生的皮膚一過性過敏反應(yīng)嗎，但均未行特殊處理，自行緩解。

3 討 論

導(dǎo)致偏癱肩痛的主要誘因是在恢復(fù)期患者家屬及本人忽略了偏癱肩的早期保護(hù)，不正確體位、不良肢體擺放等均能導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)損傷，健側(cè)肢體代償活動狀態(tài)下也會導(dǎo)致?lián)p傷，但是其本質(zhì)機(jī)理是肩胛骨-肱骨運(yùn)動節(jié)律的喪失與肱骨外旋不充分造成，此外疼痛而拒絕運(yùn)動是該疾病惡性循環(huán)的重要原因。根據(jù)疼痛的誘因，我們要針對性的設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練方案，減少疼痛，從而減少肩關(guān)節(jié)的肌肉攣縮與肌腱粘連。被動運(yùn)動可以可以有效預(yù)防在肩關(guān)節(jié)活動超過超過90°時(shí)肩峰與肱骨頭的創(chuàng)擊與擠壓傷，充分防治肌腱粘連，改善關(guān)節(jié)血供與促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[6]。四子散熱敷治療法是通過藥物加熱后藥物本身的活性成分迅速透過皮膚進(jìn)入皮下組織加快血液及淋巴循環(huán)，減少靜脈淤滯，緩解疼痛，其中白芥子具有通經(jīng)活血、散寒、消腫止痛的功效；紫蘇子為辛溫藥物，能下氣定喘、溫中開郁、祛痰濕等功效；萊菔子具有利氣、散風(fēng)寒等功效；吳茱萸有很好的溫中下氣、除濕解郁等功效，四種中藥配合能很好的祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的功效[6]。早期康復(fù)護(hù)理也能很好的改善患者的關(guān)節(jié)功能[3]。加強(qiáng)三角肌、崗上肌、肩胛下肌的輔助運(yùn)動訓(xùn)練，可以很好的緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動能力[7]。本實(shí)驗(yàn)采用的方法可以很好的促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力的恢復(fù)、重新建立肩胛骨-肱骨運(yùn)動節(jié)律，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：治療8周后，三組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后B組患者VAS指數(shù)、FMA指數(shù)、MBI指數(shù)優(yōu)于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后B組患者VAS指數(shù)、FMA指數(shù)、MBI指數(shù)差于C組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與雷從杰[8]等實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同。

操作過程中的注意事項(xiàng)總結(jié)如下：(1)肩胛骨未旋前和肱骨頭未外旋情況下，不能主動或被動將肩關(guān)節(jié)曲屈或外展超過90°，以防止肩關(guān)節(jié)損傷加重；(2)訓(xùn)練的強(qiáng)度要根據(jù)患者自身?xiàng)l件決定，不能超過患者耐受力，如患者出現(xiàn)過度換氣立即終止；(3)上肢近端肌肉與遠(yuǎn)端肌肉要同時(shí)進(jìn)行，以防止肌肉恢復(fù)不均勻；(4)腦卒中后的功能恢復(fù)遵循從頭到足，由近端到遠(yuǎn)端的規(guī)則[8]；(5)設(shè)計(jì)方案要以任務(wù)為導(dǎo)向的上肢訓(xùn)練，訓(xùn)練患者參與到具體的上肢活動；(6)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理要及早進(jìn)行，發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行是最佳時(shí)間[9]；(7)四散子熱敷面積不宜過大，患者肩關(guān)節(jié)周圍組織血管擴(kuò)張?jiān)斐杀I血而影響患處血供。

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遼寧省教育廳科研項(xiàng)目計(jì)劃(L2010365)

R473

B

1000-744X(2016)01-0329-03

2015-09-20)

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