丁喬 謝明祥 余云湖 程登貴 張學(xué)軍 肖順武

(1. 遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000)

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△通信作者

3.0T MRI對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛責(zé)任血管的研究

丁喬1謝明祥2△余云湖1程登貴1張學(xué)軍2肖順武2

(1. 遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000)

磁共振成像； 三叉神經(jīng)痛； 微血管減壓術(shù)； 神經(jīng)血管接觸/壓迫

三叉神經(jīng)痛(TN)是最一種病因未完全明確的神經(jīng)外科常見的面部神經(jīng)痛，目前越來越多的人認(rèn)同原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的最常見的原因為三叉神經(jīng)出腦干段(REZ)受到血管壓迫結(jié)合神經(jīng)的脫髓樣變兩種因素所致[1]。微血管減壓術(shù)(MVD)為血管壓迫性三叉神經(jīng)痛的首選方案，高分辨MRI是MVD術(shù)前評價的主要影像學(xué)方法。本文回顧性分析TN患者的3.0 T高場MRI影像學(xué)資料并進(jìn)行神經(jīng)根截面積測量，將其與術(shù)中所見對比分析，旨在探討MRI顯示神經(jīng)血管關(guān)系，定量測量原發(fā)性TN患者三叉神經(jīng)截面積的大小，為MVD提供更多的術(shù)前信息。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年3月至2014年2月具有典型臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)檢查并且有完整的臨床手術(shù)錄像資料及影像學(xué)資料診斷為TN的患者21例。女14例，男7例。年齡38～68歲，平均40.5歲，其中右側(cè)疼痛12例，左側(cè)疼痛9例，平均發(fā)病時間5.3年，最短6月，最長5年。

1.2 MR檢查 患者均常規(guī)行顱腦MR平掃及三叉神經(jīng)腦池段薄層掃描。顱腦MR掃描先采用常規(guī)快速SE(TSE)序列行冠、矢、軸狀面T2WI，排除占位等病變，并行薄層掃描定位。

1.3 成像設(shè)備 GE HDxt 3.0T MR 成像系統(tǒng)和8通道頭頸聯(lián)合線圈(HD8NV)。軸面FSE T1WI flair,矩陣320×224，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，TR 2000 ms，TE 24 ms, TI860 ms，帶寬41.67, NEX=1,層厚5 mm，層間隔1.5 mm，層數(shù)20，全腦掃描；軸面FSE T2WI flair，矩陣288×224，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm, TR 8000 ms，TE165 ms, TI 2100 ms，帶寬41.67, NEX=1,層厚5 mm，層間隔1.5 mm，層數(shù)20，全腦掃描；軸面3D-TOF-SPGR，矩陣256×224，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，TR13 ms，TE 3.4 ms，翻轉(zhuǎn)角(FA)15°，帶寬25，NEX=1，層厚1 mm，Locs per Slab40，以三叉神經(jīng)為中心的局部掃描；軸面3D FIESTA-C， 矩陣256×288，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，TR 4.4 ms，TE 1.8 ms，翻轉(zhuǎn)角(FA)60°，帶寬62.5，NEX=2，層厚1 mm，Locs per Slab=40，以三叉神經(jīng)為中心的局部掃描。

1.4 圖像分析及測量 醫(yī)學(xué)數(shù)字影像傳輸(DICOM) 標(biāo)準(zhǔn)將圖像數(shù)據(jù)傳至GE ADW 4.2影像工作站，由兩位放射科主治醫(yī)師分別閱讀判斷神經(jīng)血管造關(guān)系并進(jìn)行圖像的重組和測量。根據(jù)Arbab的標(biāo)準(zhǔn)[2]分析血管與三叉神經(jīng)的接觸程度：(1)無接觸：神經(jīng)與血管無接觸；(2)三叉神經(jīng)與血管黏著，即距離為0 mm；(3)受壓變形：三叉神經(jīng)與血管存在直接接觸并受壓變形。三叉神經(jīng)根最大徑、最小徑及截面積的測量在距離進(jìn)或出區(qū)5 mm處的冠狀面圖像上進(jìn)行，測量者使用鼠標(biāo)勾繪后，系統(tǒng)自動計算面積。結(jié)合三個層面給出判斷標(biāo)準(zhǔn),其標(biāo)準(zhǔn)為：(1)兩個或兩個以上層面判斷受壓變形表示壓迫；(2)兩個或兩個以上判斷明顯接觸表示接觸；(3)兩個或兩個以上判斷記為無接觸。陽性定義：(1)+(2)；陰性定義：(3)。

1.5 手術(shù)方法 取側(cè)臥位，患側(cè)向上，枕下乙狀竇后入路，骨窗直徑在2.5～3 cm左右，上方暴露橫竇和乙狀竇交界處，打開硬腦膜后充分釋放橋前池腦脊液使腦壓下降，顯微鏡下全程探察Meckel’S囊至腦干REZ區(qū)的三叉神經(jīng)根部，注意保護(hù)巖上靜脈。在發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管后，剝離責(zé)任血管與三叉神經(jīng)，完全松解三叉神經(jīng)，用Teflon片將三叉神經(jīng)與血管分隔，如經(jīng)顯微鏡下探查后未發(fā)現(xiàn)明顯的責(zé)任血管，則行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷，手術(shù)結(jié)束，嚴(yán)密縫合硬腦膜，還納骨瓣，不放置引流。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS軟件(17.0)進(jìn)行分析，對患側(cè)及正常側(cè)三叉神經(jīng)根截面的最大徑、最小徑及截面積測量進(jìn)行t檢驗，P<0.05為有差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像結(jié)果 本組21例TN患者左右兩側(cè)三叉神經(jīng)共計42條，磁共振原始圖像上三叉神經(jīng)均清晰顯示，顯示率100%。3D-TOF序列檢查患側(cè)陽性率90.5%，3D-FIESTA序列檢查患側(cè)陽性率95.2%；3D-FIESTA TN組患側(cè)陽性率>健側(cè)(χ2=30.927，P<0.05),3D-TOF TN組患側(cè)陽性率>健側(cè)(χ2=18.240，P<0.05)。見表1。三叉神經(jīng)有、無癥狀側(cè)腦池段截面最小徑差別顯著；三叉神經(jīng)有、無癥狀側(cè)腦池段的截面最大徑的差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。21例患者健側(cè)腦池段三叉神經(jīng)中點(diǎn)截面積(9.06±0.12)mm2，患側(cè)池段三叉神經(jīng)中點(diǎn)截面積(8.17±0.25)mm2。三叉神經(jīng)痛患者患側(cè)與健側(cè)組腦池段神經(jīng)中點(diǎn)截面積比較(t=-13.679，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 三叉神經(jīng)患者患、健側(cè)對照血管與神經(jīng)的關(guān)系比較

表2 MRTA檢查后在垂直神經(jīng)斷面圖像中測量患側(cè)、健側(cè)三叉神經(jīng)腦池段的截面的最大徑及最小徑及配對t檢驗

2.2 手術(shù)結(jié)果 本組21例三叉神經(jīng)患者行MVD，見表3。

表3 磁共振檢查神經(jīng)與血管關(guān)系與手術(shù)結(jié)果比較

3 討 論

MRI作為一種無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查已被廣泛的應(yīng)用于TN的診斷，利用其成像迅速、可多平面進(jìn)行重建等特點(diǎn)，絕大多數(shù)能夠直接顯示橋腦小腦角區(qū)(CPA)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，近幾年來，隨著高場磁共振的出現(xiàn)，伴隨而產(chǎn)生的一些特殊序列的檢查方式，使血管斷層造影成為可能。如三維MRI(3D-MRI)，尤其是高分辨率三維時間飛躍法(3D-TOF)、三維快速平衡穩(wěn)態(tài)成像序列(3D-FIESTA)技術(shù)的不斷完善，可以以一種更高細(xì)節(jié)層次顯示三叉神經(jīng)痛及毗鄰血管的關(guān)系。冠、矢狀位進(jìn)行圖像重組，可以顯示三叉神經(jīng)根橫截面圖像，能從形態(tài)學(xué)上觀察雙側(cè)三叉神經(jīng)，提供三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)，分析三叉神經(jīng)受血管壓迫的影像學(xué)表現(xiàn)及明確其病因。有報道[2]，通過尸檢等方法提示TN患者患側(cè)有57%～100%的存在三叉神經(jīng)受血管壓迫，在無面部疼痛的患者中僅7%～32%的有三叉神經(jīng)受血管壓迫。TN患者可出現(xiàn)三叉神經(jīng)的移位、變形及凹陷，在有神經(jīng)受血管壓迫而無癥狀者中這些現(xiàn)象并不明顯[3]。這從我們通過三叉神經(jīng)根截面積測量圖像上可以明顯發(fā)現(xiàn)，MVD術(shù)中也觀察到了TN患者的神經(jīng)根變細(xì)，萎縮等現(xiàn)象。本組資料神經(jīng)根截面積測量圖像從影像學(xué)上提供了神經(jīng)根萎縮的證據(jù)。

微血管減壓術(shù)治療血管壓迫性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療方式[4]，一般患者在術(shù)后疼痛即可緩解。MVD復(fù)發(fā)率較低，而術(shù)前的磁共振檢查對TN患者進(jìn)行術(shù)前MR檢查，明確責(zé)任血管，對術(shù)前病因診斷，設(shè)計合理手術(shù)方案有重要的指導(dǎo)意義。本組資料其中1例3D-FIESTA序列陽性而3D-TOF序列陰性，考慮為細(xì)小靜脈壓迫。21例病人三叉神經(jīng)中段截面積測量雙側(cè)對比患者均顯示不同程度的萎縮或變形。20例癥狀側(cè)經(jīng)磁共振檢查后考慮有血管壓迫或接觸者，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管壓迫或接觸20例，1例術(shù)前MRTA檢查未發(fā)現(xiàn)血管壓迫，而三叉神經(jīng)根截面積測量發(fā)現(xiàn)患側(cè)神經(jīng)根萎縮。

我們認(rèn)為，3.0T MRI 的3D-TOF及3D-FIESTA序列相結(jié)合能清晰顯示三叉神經(jīng)與鄰近結(jié)構(gòu)及血管的關(guān)系，并可測量三叉神經(jīng)中段神經(jīng)根截面積，對明確責(zé)任血管者若無手術(shù)禁忌，可直接行微血管減壓治療，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管者，可考慮非手術(shù)治療，若效果不佳，仍然可考慮行MVD,必要時加作三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)。

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[2] Yang Y,Shao Y,Wang H,et al. Neuronavigation-assisted percutaneous radiofrequency thermocoagulation therapy in trigeminal neuralgia[J]. The Clinical journal of pain, 2007, 23(2): 159-164.

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