許 穎

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,成都 610500)

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·醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教育·

精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)淺析*

許 穎

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,成都 610500)

精準(zhǔn)醫(yī)療是未來(lái)醫(yī)療發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)和方向，具有內(nèi)涵深、外延廣的特點(diǎn)。精準(zhǔn)醫(yī)療人才的培養(yǎng)將對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展產(chǎn)生舉足輕重的作用，本文從精準(zhǔn)醫(yī)療概念、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、案例教學(xué)及教學(xué)評(píng)估等方面對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療的教學(xué)進(jìn)行初步的探討，以期讓更多的學(xué)者和教育工作者關(guān)注、參與這一前沿學(xué)科的發(fā)展。

精準(zhǔn)醫(yī)療； 醫(yī)學(xué)教育； 發(fā)展

精準(zhǔn)的概念最早來(lái)源于精準(zhǔn)武器，當(dāng)把精準(zhǔn)這一概念與某一學(xué)科或者行為領(lǐng)域相聯(lián)系時(shí)，精準(zhǔn)的內(nèi)涵就更加豐富[1]。我國(guó)在早在二十一世紀(jì)初就開始關(guān)注精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，2006年解放軍總醫(yī)院董家鴻教授首次提出了“精準(zhǔn)肝臟外科”概念，得到了國(guó)內(nèi)、國(guó)際的醫(yī)學(xué)界認(rèn)可后被應(yīng)用到腫瘤放療、婦科等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其核心是通過(guò)合理資源調(diào)配、成本調(diào)控，使效益最大化。2011年美國(guó)醫(yī)學(xué)界也首次提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的概念，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在2015年1月20日的國(guó)情咨文中明確提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展提到了一個(gè)新的高度和起點(diǎn)。

當(dāng)前，社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使高等醫(yī)學(xué)教育面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的知識(shí)、能力與素質(zhì)提出了更高的要求[2]。隨著高校的擴(kuò)招不斷升級(jí)，社會(huì)每年提供的就業(yè)職位已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足畢業(yè)學(xué)生的需求，學(xué)生就業(yè)壓力大、就業(yè)渠道窄、就業(yè)環(huán)境差等問(wèn)題凸顯，作為教育工作者，面對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療巨大的市場(chǎng)前景，應(yīng)該考慮更多的是，如何讓更多的學(xué)生成為這一革新的受益者。筆者擬從3個(gè)方面圍繞精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)進(jìn)行初步探討，以達(dá)到拋磚引玉的效果，讓更多的教育者來(lái)共同思考這一前沿學(xué)科的未來(lái)。

1 精準(zhǔn)醫(yī)療概念

精準(zhǔn)醫(yī)療是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式[3]。其本質(zhì)是利用分子生物學(xué)、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，對(duì)人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的鑒定、分析、應(yīng)用，進(jìn)而精確定位疾病的成因和治療靶點(diǎn)，同時(shí)，對(duì)疾病進(jìn)程和輕重進(jìn)行精確分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病和特殊患者個(gè)性化精準(zhǔn)治療目的[4]。

從廣義上講，精準(zhǔn)醫(yī)療是醫(yī)療模式，涵蓋了傳統(tǒng)的流行病學(xué)、臨床診斷學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)等學(xué)科，是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的創(chuàng)新和發(fā)展，包括分子醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等支柱性技術(shù)領(lǐng)域[1]。

以基因治療為例，未來(lái)的精準(zhǔn)醫(yī)療將會(huì)是這樣的：基因顧問(wèn)與患者一起商討是否進(jìn)行基因檢測(cè)，并幫助患者理解檢測(cè)的必要性；實(shí)驗(yàn)室技師規(guī)范地提取患者標(biāo)本的DNA并測(cè)序；生物信息學(xué)程序員創(chuàng)建計(jì)算機(jī)程序幫助生物學(xué)家分析數(shù)據(jù)所代表的意義；生物醫(yī)學(xué)研究者根據(jù)患者標(biāo)本的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，以確認(rèn)可能致病的各種變異基因；生物信息工具如BLAST用于序列比對(duì)；臨床醫(yī)生利用基因檢測(cè)獲知的信息為患者提供“精準(zhǔn)醫(yī)療”服務(wù)。

2 精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)

精準(zhǔn)醫(yī)療的概念包括了精準(zhǔn)診斷和治療，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化診療方案的建立，因此，學(xué)科交叉、前沿交叉、技術(shù)交叉在精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)中具有舉足輕重的地位。

2.1 精準(zhǔn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)化教學(xué) 精準(zhǔn)醫(yī)療的概念從提出到正式實(shí)施經(jīng)歷了十余年的時(shí)間，這一概念的成熟得益于生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進(jìn)步，人類基因組測(cè)序技術(shù)的革新和大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)[5]，在教學(xué)課程設(shè)計(jì)中，檢測(cè)技術(shù)、大數(shù)據(jù)分析、多學(xué)科交叉的結(jié)構(gòu)化教學(xué)方式值得深入探討。以癌癥患者的精準(zhǔn)醫(yī)療為例，涉及基因組測(cè)序、分析，患者大數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、臨床診斷治療等方面[6]，此類研究必須建立于生物信息學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床診斷學(xué)和治療學(xué)等學(xué)科教育之上[7]，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在數(shù)據(jù)采集方面具有實(shí)時(shí)采集、實(shí)時(shí)顯示、數(shù)據(jù)量大的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)也便于統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集加大數(shù)據(jù)分析。宏觀層面，能準(zhǔn)確反映腫瘤患者的分布情況、疾病分布比例、患者入院年齡分布、治療方案統(tǒng)計(jì)等數(shù)據(jù)；微觀層面，可以統(tǒng)計(jì)出分子診斷治療及檢測(cè)醫(yī)院分布、治療方案及療效評(píng)價(jià)、藥物不良反應(yīng)情況等，及時(shí)反映腫瘤患者的個(gè)體化治療現(xiàn)狀，有助于深度挖掘腫瘤治療的規(guī)律，為精準(zhǔn)醫(yī)療提供參考依據(jù)，助推腫瘤新藥研發(fā)等。此外，還可利用地理信息系統(tǒng)技術(shù)將腫瘤患者按各種門類的分布情況進(jìn)行地圖展示和分析，利于致癌因素的分析和研究。通過(guò)以上數(shù)據(jù)的采集分析，形成該類疾病的大數(shù)據(jù)信息，最終再結(jié)合患者的個(gè)體化差異信息，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。當(dāng)然，這種大數(shù)據(jù)采集、分析也有一定的局限性，結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)優(yōu)化設(shè)計(jì)、圖像文件的自動(dòng)識(shí)別、醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間精力、數(shù)據(jù)質(zhì)量的可靠性、連貫性，以及患者的隨訪跟蹤、數(shù)據(jù)挖掘細(xì)分的價(jià)值等均可影響精準(zhǔn)醫(yī)療的準(zhǔn)確性和有效性，這些不足因素又可通過(guò)輔以預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床診斷學(xué)、生物信息學(xué)等教學(xué)形成結(jié)構(gòu)化教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)體系、技術(shù)體系予以解決。因此，可以說(shuō)，精準(zhǔn)醫(yī)療的結(jié)構(gòu)化教學(xué)從人員結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)也需要多種專業(yè)領(lǐng)域的人士共同參與，這門課程可普遍應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、生物工程學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)中去?？偟恼f(shuō)來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)療的機(jī)構(gòu)化教學(xué)其教學(xué)模式可能會(huì)顛覆傳統(tǒng)的學(xué)科分類教學(xué)模式，它可以借助思維導(dǎo)圖教學(xué)模式，以個(gè)體化治療為導(dǎo)向，以病種為索引，貫穿實(shí)現(xiàn)多學(xué)科集成的放射性思考實(shí)現(xiàn)具體化、精準(zhǔn)化。

2.2 精準(zhǔn)醫(yī)療案例教學(xué) 傳統(tǒng)的基礎(chǔ)教學(xué)形式因其呆板、乏味一直為醫(yī)療教育工作者和學(xué)生所詬病，精準(zhǔn)醫(yī)療所蘊(yùn)含的魔幻高科技色彩無(wú)疑為教學(xué)穿上了魔術(shù)師的外衣，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，3D技術(shù)、全基因組測(cè)序、生物芯片技術(shù)、質(zhì)譜分析技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮了重要的作用，成為精準(zhǔn)醫(yī)療的支撐技術(shù)，在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，創(chuàng)新技術(shù)在解決醫(yī)學(xué)疑難雜癥問(wèn)題的立竿見(jiàn)影效果一定會(huì)讓學(xué)生受益匪淺，通過(guò)多種教學(xué)手段讓學(xué)生明白該類技術(shù)在實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療中的重要意義，從而在實(shí)際運(yùn)用中具備利用該類技術(shù)的思維和能力。以3D打印技術(shù)教學(xué)為例，惡性腫瘤和部分頜骨良性腫瘤需要頜骨截骨術(shù)，由于頜骨不規(guī)則的幾何形態(tài)，以及功能復(fù)建問(wèn)題，醫(yī)生在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中存在諸多的問(wèn)題，通過(guò)3D打印技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)頜骨的功能性解剖結(jié)構(gòu)，在進(jìn)行手術(shù)前即可從多維度、全面、真實(shí)預(yù)見(jiàn)術(shù)中情形，并且能完成成型板的預(yù)成型，精確制訂手術(shù)路徑和程序并真實(shí)預(yù)演手術(shù)。這一不開刀解決外科問(wèn)題的方式在未來(lái)很可能成為主流方式，而這一過(guò)程從掃描到設(shè)計(jì)，再到交互性修改再造，再到移植，將放射醫(yī)學(xué)、頜面外科、材料工程學(xué)、力學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通到實(shí)際案例的成功運(yùn)用中，無(wú)疑將大大激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)意識(shí)和創(chuàng)新思維。

至于具體的教學(xué)方式可選擇“慕課教學(xué)”、在線教學(xué)、APP教學(xué)、一體化教學(xué)等多種形式，豐富學(xué)生獲取精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)資源的渠道[8-10]。

2.3 精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)評(píng)估 任何一種新興教學(xué)均存在一個(gè)否定和自我否定的過(guò)程，在不斷的完善改進(jìn)過(guò)程中，必須建立一種教學(xué)評(píng)估體系，來(lái)佐證在教育創(chuàng)新模式上探討的成敗。對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)療教育評(píng)估體系的建立，筆者認(rèn)為，應(yīng)該從以下3個(gè)方面應(yīng)予以重點(diǎn)考慮：一是實(shí)際使用精準(zhǔn)醫(yī)療思維和工具的能力，這方面可通過(guò)案例設(shè)計(jì)、試題等方式予以考核，從學(xué)生在提出精準(zhǔn)醫(yī)療問(wèn)題、分析問(wèn)題實(shí)質(zhì)、最終提出解決方案的過(guò)程中予以動(dòng)態(tài)考核；二是就業(yè)率的比較，就業(yè)率是驗(yàn)證任何一門學(xué)科設(shè)置有效性、科學(xué)性的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，精準(zhǔn)醫(yī)療廣闊的市場(chǎng)前景必然帶來(lái)更多的就業(yè)機(jī)會(huì)，而良好的就業(yè)率又會(huì)反哺成為帶動(dòng)此門學(xué)科發(fā)展的推動(dòng)力，在此二者的互動(dòng)循環(huán)中，良好的教學(xué)模式無(wú)疑將是最佳的催化劑，此項(xiàng)指標(biāo)是決定精準(zhǔn)醫(yī)療教育是否成功的一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)；三是用人單位領(lǐng)導(dǎo)的反饋，作為一門新興學(xué)科，其教學(xué)模式是否符合行業(yè)發(fā)展和專業(yè)需求，用人單位的反饋無(wú)疑將最具說(shuō)服力，而用人單位的反饋此項(xiàng)指標(biāo)需要通過(guò)設(shè)計(jì)專門的問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行研究，將是對(duì)教學(xué)模式探索的一個(gè)有益補(bǔ)充。通過(guò)以上3種方式的教學(xué)效果評(píng)估，將為精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)改革提供持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力。

3 小 結(jié)

奧巴馬在關(guān)于“精準(zhǔn)醫(yī)療”的講話中特別引用了一項(xiàng)鼓舞人心的數(shù)據(jù)：投入人類基因組計(jì)劃的每1美元的回報(bào)是140美元?！斑@一創(chuàng)新已得到巨大的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，為這一創(chuàng)新的鼓掌絕對(duì)沒(méi)有錯(cuò)”。在相關(guān)數(shù)據(jù)中。他還特別指出：目前分析檢測(cè)一個(gè)人類個(gè)體基因組的成本只要2 000美元，因而“啟動(dòng)精確醫(yī)學(xué)的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟，就像我們?cè)?5年前所做出人類基因組計(jì)劃的決定一樣”。 今年2015年2月，我國(guó)也開啟了“精準(zhǔn)醫(yī)療”的新篇章，在習(xí)近平總書記的批示下，科技部與國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)成立了中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家組，共有19位頂級(jí)專家組成了國(guó)家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會(huì)，計(jì)劃2030年前投入600億元進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)療及其相關(guān)領(lǐng)域的建設(shè)?？梢灶A(yù)計(jì)，在未來(lái)的醫(yī)療領(lǐng)域，精準(zhǔn)醫(yī)療將帶來(lái)巨大的醫(yī)療革命。因此，作為教學(xué)工作者，應(yīng)該前瞻性地思考如何面對(duì)這一革命性醫(yī)學(xué)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，探索基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育在精準(zhǔn)醫(yī)療大發(fā)展背景下的發(fā)展和改革創(chuàng)新，為我國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展提供更多優(yōu)質(zhì)的人才資源。

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