達(dá)比加群酯在老年非瓣膜病性房顫患者中的應(yīng)用及護(hù)理

陳　敬　蔡偉萍　門瑞英　楊　娜

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達(dá)比加群酯在老年非瓣膜病性房顫患者中的應(yīng)用及護(hù)理

陳敬蔡偉萍門瑞英楊娜

目的：觀察達(dá)比加群酯在老年非瓣膜病性房顫患者抗凝治療的臨床效果，并探討有效的護(hù)理方法。方法：選取我科接受達(dá)比加群酯抗凝治療的68例老年非瓣膜病性房顫患者為研究對(duì)象，給予達(dá)比加群酯治療并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，觀察患者栓塞或血栓形成、缺血性腦卒中、出血、死亡等心腦血管事件發(fā)生情況。結(jié)果：68例患者未出現(xiàn)血栓栓塞、大出血和死亡事件，其中3例出現(xiàn)輕微出血(2例皮膚瘀斑，1例牙齦出血)。結(jié)論：對(duì)達(dá)比加群酯抗凝治療的老年房顫患者采取有效的護(hù)理對(duì)策，能夠保證用藥安全，增強(qiáng)療效，提高預(yù)后。

老年人；心房顫動(dòng)；達(dá)比加群酯doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.016

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而不斷增加[1]，房顫所致血栓栓塞并發(fā)癥是其致死、致殘的主要原因，房顫導(dǎo)致的卒中占全部卒中的15%～25%，且危險(xiǎn)性隨著年齡的增加而增加，80歲以上人群發(fā)病率高達(dá)23.50%，抗凝治療是房顫治療的核心[2]。達(dá)比加群酯作為首個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于房顫抗凝治療的藥物[3]，自2013年中國(guó)上市后在臨床得到廣泛運(yùn)用，但尚缺乏在我國(guó)老年人群中療效和安全性的研究資料，如何保證患者用藥安全，提高療效是一個(gè)主要問(wèn)題。對(duì)我院干部心血管內(nèi)科收治的68例應(yīng)用達(dá)比加群酯抗凝治療的老年房顫患者實(shí)施有效護(hù)理，取得了明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我科2014年6月～2015年6月收治的68例老年非瓣膜病性房顫患者，心電圖確診為心房顫動(dòng)，均為男性，年齡65～86歲，平均(72.50±2.80)歲?；A(chǔ)疾病：合并高血壓病40例，合并冠心病32例，合并糖尿病26例，合并短暫腦缺血發(fā)作與腦梗死病史5例。所有患者均無(wú)明確禁忌證、凝血指標(biāo)正常、房顫評(píng)分系統(tǒng)(CHADS2)評(píng)分≥2分有抗凝指征并自愿接受達(dá)比加群酯治療的患者，均簽知情同意書(shū)，表示無(wú)異議。

1.2方法患者服用達(dá)比加群酯劑量110 mg，每日2次，研究對(duì)象均長(zhǎng)時(shí)間接受抗凝治療，出院后專人隨訪并統(tǒng)計(jì)心腦血管事件發(fā)生情況。

1.3觀察指標(biāo)出血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：輕微出血，患者出現(xiàn)牙齦出血、皮膚出血或瘀斑，或者隨訪過(guò)程中出現(xiàn)鏡下血尿、痰中帶血等；少量出血，患者出現(xiàn)肉眼血尿、咯血或嘔血、血便、黑便等；大量出血，一次出血量>300 ml或出血性腦卒中。血栓形成評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)血栓性疾病：栓塞或血栓形成，缺血性腦卒中。

2　結(jié)　果

本組患者采用達(dá)比加群酯抗凝治療后均未出現(xiàn)血栓栓塞、大出血和死亡事件，其中3例出現(xiàn)輕微出血(2例皮膚瘀斑，1例牙齦出血)。

3　護(hù)　理

3.1用藥指導(dǎo)

3.1.1遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不隨意服用其他抗栓藥物或活血化瘀類中藥飯后用溫水順?lè)脮r(shí)不要打開(kāi)膠囊，每日2次，保證平穩(wěn)有效，不擅自停藥或增減劑量。達(dá)比加群酯半衰期短，停藥后12～24 h抗凝作用將大大降低，劑量不足起不到預(yù)防栓塞作用，劑量過(guò)大會(huì)引起出血，甚至致命[4]。

3.1.2漏服的處理如果距下次服藥時(shí)間>6 h則補(bǔ)服1次，<6 h則按下次服藥時(shí)間服用；如果患者不確定是否服藥，則直接按下次服藥時(shí)間給藥即可。

3.1.3過(guò)量的處理誤服雙倍劑量，跳過(guò)當(dāng)日的第2次劑量，次日按原劑量服用，如果誤服大量藥物，則根據(jù)原劑量配合醫(yī)師給予相應(yīng)處理。

3.2不良反應(yīng)的觀察

3.2.1消化道反應(yīng)消化道反應(yīng)是服用達(dá)比加群酯最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腹痛腹瀉、惡心、消化不良。宜飯后用溫水順?lè)?。告知患者消化道反?yīng)有一定自限性，適應(yīng)后不良反應(yīng)可能減輕或消失，以增加患者依從性和治療信心。

3.2.2出血傾向的預(yù)防和觀察胃腸道是最常見(jiàn)的出血部位，觀察大便顏色，指導(dǎo)患者正確留取便標(biāo)本，連續(xù)3 d進(jìn)行便潛血實(shí)驗(yàn)，警惕柏油樣便的出現(xiàn)。指導(dǎo)患者穿著柔軟舒適衣褲，使用軟毛牙刷輕柔刷牙或者用棉球清潔口腔。注意安全，勿與硬物碰撞或使皮膚擦傷。在因其他疾病而就診或計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作或外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)提前告知醫(yī)師正在服用抗凝藥。護(hù)理操作輕柔，盡量集中有創(chuàng)操作，并且延長(zhǎng)穿刺處按壓時(shí)間。觀察患者生命體征及神志變化，防止顱內(nèi)出血，如果出現(xiàn)牙齦異常出血、皮膚瘀斑、血尿以及身體其他部位出血癥狀，立即停藥并及時(shí)報(bào)告就醫(yī)。

3.3飲食護(hù)理戒煙戒酒，合理膳食，營(yíng)養(yǎng)均衡，進(jìn)食易消化食物，禁食過(guò)熱、過(guò)硬、刺激性食物，多食富含維生素C的食物，適當(dāng)攝入纖維素食物，保持大便通暢。

3.4運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)選擇節(jié)奏舒緩、調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)節(jié)拍的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前做準(zhǔn)備活動(dòng)，飯前、飯后不要運(yùn)動(dòng)，根據(jù)個(gè)體情況運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)，如果感到身體不適，不要勉強(qiáng)，以防意外發(fā)生，運(yùn)動(dòng)時(shí)控制好頻率，自測(cè)脈搏，使最大心率在運(yùn)動(dòng)中持續(xù)保持1 h。65歲以上房顫患者的心率計(jì)算方法：運(yùn)動(dòng)時(shí)心臟能承載的最大心率=170-年齡。

3.5心理護(hù)理老年房顫患者具有悲觀恐懼、懷疑以及藥物依賴心理，情緒常不穩(wěn)定，易激動(dòng)、易怒。首先為患者建立安全舒適的環(huán)境，向患者講解房顫的相關(guān)知識(shí)，告訴患者房顫可防可治以及服用抗凝藥物的目的和必要性，講解藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，耐心聽(tīng)取患者主訴，取得其配合、理解，最后還要做好家屬心理工作以減輕患者緊張情緒。

4　討　論

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，口服抗凝藥物可降低房顫血栓栓塞危險(xiǎn)性，減少出血并發(fā)癥[5]。以華法林為代表的維生素K拮抗劑廣泛用于房顫患者預(yù)防卒中的血栓栓塞事件，抗凝效果明確、可靠，但其治療窗口窄，起效失效時(shí)間長(zhǎng)，易受食物、藥物等因素影響，導(dǎo)致房顫患者接受抗凝治療率及達(dá)標(biāo)率低。新型抗凝藥物直接凝血酶抑制劑-達(dá)比加群酯的療效與華法林相當(dāng)或優(yōu)于華法林，且減少了出血發(fā)生率，同時(shí)無(wú)需特殊監(jiān)測(cè)、劑量調(diào)整、限制飲食，而被替代傳統(tǒng)抗凝藥物華法林廣泛運(yùn)用于房顫患者預(yù)防腦卒中，應(yīng)用前景廣闊[6]。但達(dá)比加群酯存在半衰期短、部分藥物相互作用、暫未發(fā)現(xiàn)特異性拮抗劑等不足。因此做好患者用藥教育，密切觀察用藥不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，調(diào)整適應(yīng)證。在保證用藥安全性和有效性的基礎(chǔ)上給予飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和心理疏通，可使患者更清楚意識(shí)到長(zhǎng)期按時(shí)服用抗凝藥物的重要性，保證患者規(guī)范、合理用藥，減少不良反應(yīng)從而提高用藥依從性以及老年房顫患者的生活質(zhì)量。

[1]Wann LS，Curtis AB,January CT，et al.2011ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrialfibrillation (updating the 2006 guideline):a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Journat of the American College of Cardiology,2011,8(1):157-176.

[2]Heeringa J,van der Kuip DAM，Hofman A,et al.Prevalence，incidence and lifetime risk of atrial fibrillation：the Rotterdam dtudy[J].Eur Heart J，2006,27(8)：949-953.

[3]Beasley BN，Unger EF，Temper R.Anticoagulant options why the FDA approved a higher but not a lower dose of dabigatran[J].N Engl J Med，2011,364(19)：1788-1790.

[4]張衛(wèi)芳，熊愛(ài)珍，徐睿來(lái)，等.達(dá)比加群酯用藥教育[J].臨床合理用藥，2015,8(2B):92-93.

[5]黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015[J].中華心律失常學(xué)雜志，2015，19(5):328-329.

[6]張海澄，孫玉杰.美國(guó)心房顫動(dòng)指南的最新更新-聚焦達(dá)比加群酯[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(3)：278.

(本文編輯陳景景)

100047北京市中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院干部心血管內(nèi)科

陳敬：女，本科，護(hù)師

2016-03-16)