田紅軍　史紅星　劉　屹　閆茹玉　黃　松

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經內科，河北　衡水　053000)

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名 醫(yī) 傳 承

李英杰從痰論治非癡呆型血管性認知功能障礙經驗※

田紅軍史紅星1劉屹1閆茹玉1黃松2

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經內科，河北衡水053000)

非癡呆型血管性認知功能障礙是指由腦血管源性損傷所致的早期、輕度認知功能損害，屬于中醫(yī)學“健忘”“善忘”“呆病”等范疇。關于其發(fā)病機制，李英杰主任醫(yī)師認為與痰濁密切相關，并指出治痰當首辨病性，即辨濕痰、熱痰、寒痰；治痰不離調氣，氣滯者順氣，氣虛者補氣；治痰必用破瘀。遵濕痰燥之、熱痰清之、寒痰溫之之旨，因氣機郁滯者，主以疏肝行氣；因脾腎虛而生痰者，主以溫補，不忘治痰之本方為正治。

認知障礙；辨證論治；痰證；名醫(yī)經驗；李英杰

李英杰(1939—)，河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師，原河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院副院長，第三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，曾指導國家十一五課題“李英杰臨床經驗、學術思想研究”，2010年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目專家，河北省首屆名中醫(yī)。

非癡呆型血管性認知功能障礙屬于中醫(yī)學“呆病”輕癥、“善忘”等范疇?！妒颐劁洝吩唬骸按舨　瓱o非痰氣……痰氣最盛，呆氣最深?！鼻濉り愂胯I《辨證錄·呆病門》指出“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，“故治呆無奇法，治痰即治呆也”。李老師認為，非癡呆型血管性認知功能障礙與痰濁密切相關，或因脾虛釀濕生痰，或因熱邪灼津成痰，或因寒凝津聚成痰，或因氣滯津停為痰，痰濁上犯腦竅，瘀阻腦絡，使神識被蒙，亦令氣血不能上注于頭，腦失所養(yǎng)，日久則精髓漸枯而致腦失清靈，出現善忘遲鈍、失認失算等呆傻之癥，從痰論治，療效頗佳。茲將李老師從痰論治非癡呆型血管性認識功能障礙經驗總結如下。

1　治痰當首辨病性

1.1濕痰，脾土濕勝者，以二陳平胃為基李老師認為，酒食無度，怠惰少動，可致脾胃氣虛，從而由虛生濕，由濕生痰，痰濁上犯腦竅，而致非癡呆型血管性認知功能障礙。證見痰多易咯，胸脘痞悶，嘔惡眩暈，身體困乏，肢體沉重，大便稀溏，舌苔白膩，脈滑等。李老師依《景岳全書》所論：“脾胃之痰，有虛有實。凡脾土濕勝，或飲食過度，別無虛證而生痰者，此乃脾家本病，但去其濕滯而痰自清，宜二陳湯為主治。” 李老師認為，此類患者多由飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾失健運，濕邪凝聚，氣機阻滯，郁積成痰。故治療旨在恢復脾健之職，一則使?jié)袢テ⑼鷦t痰無由生；二則須特別注意飲食有節(jié)，起居有常，不妄做勞，方可防止病情反復。方選二陳湯燥濕化痰以治之。

若濕土太過則加平胃散，兼食滯者合保和丸加焦山楂、焦神曲、焦麥芽治之?！夺t(yī)方考》論平胃散：“此濕土太過之證，經曰敦阜是也。蒼術味甘而燥，甘則入脾，燥則勝濕；厚樸味溫而苦，溫則益脾，苦則燥濕，故二物可以平敦阜之土。陳皮能泄氣，甘草能健脾，氣泄則無濕郁之患，脾強則有制濕之能，一補一泄，又用藥之則也。是方也，惟濕土太過者能用之，若脾土不足及老弱、陰虛之人，皆非所宜也。” 李老師體會到，脾氣健則濕邪化，氣機調暢則濕邪不得為患，臨證對于濕土太過之證，治療一則健脾以強其制濕之能，二則不離行氣以防濕邪壅滯氣機。平胃散臨證頗為有效之方，以脘腹脹滿、舌苔白膩而厚為辨證要點，若濕象不著或舌紅少苔、陰虛火旺者則須忌之。

1.2熱痰，痰因火動者，治火為先張錫純有“痰火上泛，瘀塞其心與腦相連竅絡，則致心腦不通，神明昏亂”的論述。李老師反復教導我們，治火必須先辨虛火實火，否則動手便錯。

1.2.1陰虛燥熱生痰嗜欲無窮，房勞過度，暗耗真陰，又常過進溫補而更灼陰津，以致虛火內熾，煉津成痰。證見腰膝痠軟，咽干口燥，五心煩熱，心煩少寐，舌紅少苔，脈細數等。虛火生痰之病機正如《醫(yī)貫》所論：“有陰水不足，陰火上升，肺受火傷，不及清肅下行，由是津液凝濁，生痰不生血者。”又說：“陰虛火動，則水沸騰動于腎者……疾風暴雨，水隨波涌而為痰，是有火者也……”李老師認為，痰火郁結而兼陰虛者，臨證常由痰火掩蓋陰虛內熱之證，待痰熱漸去陰虛證方有顯現，但并不能因此而否定陰虛兼痰火一證的存在。治療時更須注意痰熱較盛時不可早進滋膩，以防戀邪。又因此證乃由陰精虧耗、相火妄動、灼津為痰而成，待痰熱邪氣得去，陰虛證為主要矛盾時，治療當以填精益髓，俾陰精充相火熄而痰自化，以固其本。李老師多治以甘寒清熱，常用六味地黃丸化裁。因胃氣得香味而能行，李老師常加木香、砂仁、香附等芳香行氣之品以防滋膩，此乃李老師深悟“人身以氣為本，氣滯則痰滯，氣行則痰行”之古訓也！但此證用行氣藥不宜過于溫燥，量不宜多，以免更傷陰液，助火生痰。

1.2.2實火煎熬成痰多為五志過極化火，或過食煎炸燒烤辛辣之品、妄進溫補藥食而致內熱亢盛，煉津成痰。證見痰黃黏稠，心煩急躁，尿赤便秘，舌紅，苔黃膩，脈滑數?！蹲C治匯補·痰癥》中有云：“有因熱而生痰者，有因痰而生熱者，故痰即有形之火，火即無形之痰……痰得火而沸騰，火得痰而煽熾，或升于心肺，或留于脾胃，或滲于經絡……種種不同，治者欲清痰之標，必先固其本?！?李老師認為，痰之與熱?；橐蚬?，不得妄執(zhí)一端。遵“治痰必降其火，火降則痰自平”之旨，治療時清熱與化痰并進，清熱時當防苦寒藥冰伏氣機，化痰時須防溫燥助熱。對熱甚于痰者清熱為主，熱象不著則以化痰行氣為主，并囑患者多進素食清淡之品，絕溫補以杜熱源。常以小陷胸湯、柴胡陷胸湯、瀉心湯、清氣化痰丸等治之。

1.3寒痰，當辨脾、腎多因過度操勞以致命門火衰，釜底無火則飲食不消，積濕生痰；或素體陽虛，復因生活調攝不當，受寒后更傷脾腎之陽而致津凝為痰。證見咯痰清稀、色白，舌苔白滑等?！夺t(yī)碥》載：“痰本吾身之津液，隨氣營運。氣若和平，津流液布，百骸受其潤澤，何致成痰為??？茍氣失其清肅而過于熱，則津液受火煎熬轉為稠濁；或氣失溫和而過于寒，則津液因寒積滯，漸致凝結，斯痰成矣。”王綸指出:“痰之本水也，源于腎；痰之動濕也，主于脾?！睆埦霸涝疲骸皻獠蛔銊t是寒?！鄙w脾胃陽氣虛甚，則寒從中生，脾胃虛寒每致痰濁阻滯，當溫中健脾以化痰。《醫(yī)學入門》論“若陽虛腎寒，不能收攝邪水，冷痰溢上……”張錫純認為“痰之標在胃，痰之本原在于腎”。 李老師在臨證中觀察到，此型患者多見于年老或素體陽虛者，腎陽為一身陽氣之根，年老腎虧，火衰不能生土，土虛則生濕，濕聚則為痰。此即病之標在胃，病之本在腎之理。本證多無明顯火熱癥狀，舌脈亦無熱象，李老師常據脾陽虛、腎陽虛之不同而分別治以《明醫(yī)雜著》之理中化痰丸(方以理中丸溫中祛寒，健脾益氣；茯苓、半夏祛濕化痰)及八味丸。

2　治痰不離調氣

2.1氣滯甚者順氣為先痰是津液留聚所成，津液賴氣化以宣通，故痰病變與氣滯密切相關。《證治匯補》云：“痰屬濕，津液所化?！薄睹麽t(yī)雜著》云：“行則為液，聚則為痰，流則為津，止則為涎。”《繩墨》載：“順于氣則安，逆于氣則重?！薄侗孀C錄·呆病門》云：“呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁，其終也，肝郁則木克土，而痰不能化；胃衰則土不制水而痰不能消。于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”《濟生方》云：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲為患?！辈⒅赋鲋翁抵m多，但均“不若順氣為先”。又如宋·龐安所云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！崩罾蠋熍R證常以逍遙散疏達肝氣，培補中土，使津布、液化，痰無生源而消于無形。肝氣郁甚者合佛手散、四逆散，并常喜加枳殼、枳實、青皮、香附、郁金等；脾氣虛甚者合六君子湯。

2.2痰積甚者逐痰為先李老師對痰積甚深，阻滯氣機，氣不得順者，必先逐已盛之痰，俾痰去則氣自可順。正如《醫(yī)碥》所云：“……然停積既久如溝渠壅遏，瘀濁臭穢，無所不有，若不疏通而欲澄治已壅之水而使之清，決無是理?！崩罾蠋煶Ｒ宰兺ㄊ稖啬憸捉鹜璧燃咏股介?、焦神曲、焦麥芽、大黃、枳實治之。

李老師主張對中草藥的理解運用不能只停留在教科書上，尤其對《神農本草經》要熟練掌握，對各家本草著作亦要了解。如《神農本草經》云“大黃，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新……”《名醫(yī)別錄》云其能“破痰實……諸老血留結”；《藥性論》言其能“破痰實，冷熱積聚”；《本草正》云其：“可破積聚，滌實痰?！薄侗静菅芰x補遺》云：“枳實瀉痰，能沖墻倒壁，滑竅瀉氣之藥也?！薄端幤坊x》云：“枳實專泄胃實，開導堅結，消痰癖，祛痰水?！笔熘静葜鳎钪O藥性，臨證時遣將用兵方能信手拈來。

李老師認為，縱觀順氣與逐痰之先后、輕重、緩急，當循《醫(yī)統(tǒng)》所云：“有理氣而痰自順者，治其微也；有逐痰而氣方暢者，治其甚也。二者皆治痰之要也，不可偏廢者也。但看痰與氣孰輕而孰重，故施治有可急而可緩，故曰逐痰理氣，有所先后。”李老師臨證應用峻厲之品必是中病即止，是慮其有傷脾以致氣愈虛而痰愈生矣。

2.3氣虛者補氣《雜病源流犀燭》云：“脾氣充盛，自能健運，內因之濕何由生，外來之濕何自成，痰即不能為患矣。”《臨證指南醫(yī)案》載：“胃強脾健，則飲食不失其度，運行不停其機，何痰飲之有?！睆埦霸缽娬{“人之多痰，悉由中虛而然”，“痰有虛實，不可不辨……善治痰者，惟能使之不生，方是補天之手”。 因此，李老師注重“治痰必辨虛實，依虛實立法選方”。常用香砂六君子湯使清升濁降，氣化痰消。李老師每每囑告我們，本證須嚴防不辨虛實，妄投滾痰丸、控涎丹等峻劑，以防氣愈虛而痰愈盛。

3　治痰必用破瘀

王清任《醫(yī)林改錯》云:“凡有瘀血也令人善忘?！碧迫荽ā堆C論》對此亦有論述：“血與水，上下內外皆相濟而行……故病血者，未嘗不病水，病水者，亦未嘗不病血矣……”又“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消，宜代抵當丸加云茯苓、法半夏……”蓋痰濁生成之后，不僅阻礙氣機運行，加重臟腑功能衰退，又易致瘀血產生或加劇。由此李老師認為，非癡呆型血管性認知功能障礙痰濁必兼瘀血，故宗清·周學海“治痰必用破瘀”之旨，常以張錫純之蕩痰湯及張仲景抵當湯化裁，徑用大劑攻逐，直搗頑痰老痰巢穴。

總之，李老師對非癡呆型血管性認知功能障礙痰證的治療謹遵“見痰休治痰”之古訓，遵濕痰燥之、熱痰清之、寒痰溫之之旨，因氣機郁滯者，主以疏肝行氣，因脾腎虛而生痰者，主以溫補，不忘治痰之本方為正治。

4　典型病例

張某，男，52歲。2015-04-12初診。記憶力下降7個月?；颊?年前因右側肢體無力而檢查頭顱CT示：腔隙性腦梗死病史。經住院治療后肢體不利基本緩解。6個月后逐漸出現記憶力下降，在河北某醫(yī)院診為“認知障礙”， 經治無好轉，并逐漸加重，已不能勝任日常工作，特來求治中醫(yī)。刻診：遇事善忘，神思遲鈍，神情呆滯，胃脘脹滿，急躁易怒，倦怠懶動，大便溏薄，每日2～3次，面色萎黃，舌黯，苔白膩，脈弦滑?；颊咂剿厥仁撤矢屎裎?，疲于應酬，飲酒甚多，忙于經商，平素操心勞累，多有不快。頸動脈超聲檢查示：左側頸動脈內膜、中膜增厚，多發(fā)軟斑；右側頸動脈內膜斑塊。西醫(yī)診斷：非癡呆型血管性認知功能障礙。中醫(yī)診斷：呆病。證屬痰濕內蘊，瘀血阻絡，肝郁化火。治宜燥濕化痰，逐瘀通絡，疏肝清熱。方以平胃散、二陳湯、抵當湯合菖蒲郁金湯化裁。處方：蒼術15 g，厚樸10 g，陳皮10 g，法半夏12 g，茯苓30 g，柴胡10 g，黃芩10 g，竹茹6 g，枳殼10 g，黃連10 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，地龍30 g，生水蛭10 g，土鱉蟲10 g，焦三仙各10 g。3劑，日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2015-04-17二診，訴藥后胃脹已愈十之七八，大便成形，日1～2次，善忘好轉，反應較前靈敏，舌苔白膩漸化。初診方改厚樸6 g，加炒白術15 g。15劑，日1劑，煎服方法同前。2015-05-04三診，訴藥后自覺神思敏捷幾如往常，精神愉悅，已恢復正常工作，胃脹便溏已無，面色潤澤。舌黯，苔白，脈弦，稍滑。二診方改地龍15 g、炒白術10 g。繼服10劑以鞏固療效。

按：本例患者平素嗜食肥甘厚味，“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾胃虛弱，失其健運之職，濕自內生；飲酒頗多，酒乃“體濕性熱”之物，加重內濕，濕阻氣機，凝聚為痰，復因濕郁化熱，熱邪亦可煉液成痰。又因平日操勞過度，多有情志不遂，肝郁化火，故而痰、濕、熱、瘀為患。胃脘脹滿，倦怠懶動，大便溏薄，每日2～3次，舌黯，苔白膩系濕痰為患；痰邪膠著，阻于腦絡，痹阻血脈，因痰致瘀，腦絡不通，清陽不得上榮清竅而發(fā)為善忘。本例用平胃者，以削平胃中食滯，除胃中濕邪，濕邪得去，脾胃健運，以杜生痰之源。二陳湯乃為濕痰而設，合平胃散使?jié)駶岬没瑲鈾C調暢，痰無由生。柴胡長于開郁，黃芩善于泄熱，二藥相伍，既疏調肝膽氣機，又清泄內蘊之濕熱；枳殼善走肺胃氣分，合柴胡并調肝脾氣機。黃連清熱燥濕兼厚腸止瀉。地龍、生水蛭、土鱉蟲逐瘀通絡。石菖蒲、郁金化痰活血，醒腦開竅。郁金入氣分以行氣解郁，達血分以涼血破瘀，合枳殼氣血并調。諸藥合用，共燥其濕、化其痰、逐其瘀、清其熱，使痰、濕、熱、瘀諸邪得去，清陽得以上榮清竅而病情向愈。

(指導老師：李英杰)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.001

田紅軍(1973—)，男，中西醫(yī)結合副主任醫(yī)師，學士。從事神經內科臨床工作。

R339.1；R741

A

1002-2619(2016)01-0005-04

2015-05-08)

※ 項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2014年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(編號：2014119)

1河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院藥械科，河北衡水053000

2河北省饒陽縣中醫(yī)醫(yī)院內科，河北衡水053900