國醫(yī)大師李士懋平脈辨證治療一例間質(zhì)性膠質(zhì)瘤案經(jīng)驗探討

扈有芹　李玉昌

國醫(yī)大師李士懋平脈辨證治療一例間質(zhì)性膠質(zhì)瘤案經(jīng)驗探討

扈有芹李玉昌

李士懋教授是第二屆國醫(yī)大師，全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導教師。本文通過介紹李老治療的一例間質(zhì)性膠質(zhì)瘤病案，借以闡述李老在治療腫瘤時的思維模式。李老認為腫瘤也是平常的疾病，也要遵循中醫(yī)平脈辨證的治療原則，治療時應(yīng)注重“圓機活法”，做到“胸中有全局而無定法、平脈辨證而無定方”，以氣血盛衰變化統(tǒng)領(lǐng)全局，脈的有力無力來定虛實，以為臨床學者提供治療腫瘤的辨證思路。

李士懋； 平脈動態(tài)辨證； 膠質(zhì)瘤

李士懋教授是第二屆國醫(yī)大師、博士生導師、中國中醫(yī)科學院傳承博士后合作導師，第二、三、四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導教師。對于腫瘤的治療，往往強調(diào)扶正、培本、解毒、活血、散結(jié)、消瘤的觀點，這就形成了治療腫瘤的一個模式——扶正祛邪，即在補的基礎(chǔ)上給予消散，以期消除腫瘤或控制腫瘤的發(fā)展。而李老治療腫瘤注重“圓機活法”，胸中有全局而無定法，平脈辨證而無定方，以氣血盛衰變化統(tǒng)領(lǐng)全局，脈的有力無力來定虛實。李老在臨床治療腫瘤時，黃連溫膽湯、清瘟敗毒飲、真武湯、三甲復脈湯、附子湯均可見到，沒有現(xiàn)成的一方一法。下面是李老治療間質(zhì)性膠質(zhì)瘤的一則病案以及筆者從中領(lǐng)悟到李老對腫瘤治療的思路，以茲同道。

1　病案要點分析及啟示

1.1初診

患者，女，60歲，患者20天前感冒后出現(xiàn)右下肢活動不利，逐漸加重，后入省二院查頭顱核磁顯示：（1）考慮星形細胞瘤或間質(zhì)性膠質(zhì)瘤可能性；（2）左側(cè)基底節(jié)先天性靜脈發(fā)育異常；建議手術(shù)治療?；颊呶唇邮埽D(zhuǎn)國醫(yī)大師李士懋處尋求中醫(yī)治療。2015年1月17日初診，刻下：右下肢感覺減退，無力，觸之較健側(cè)涼，偏癱步態(tài)，項強，后頭部僵硬感，耳鳴如刮風樣。脈沉滯，按之力減。診斷為肝風（陽虛寒凝），治以溫陽散寒之法，處方以寒痙湯加減治之。方藥：麻黃9 g、炙甘草10 g、制川烏15 g、桂枝12 g、生姜10 g、全蝎12 g、細辛8 g、附子15 g、蜈蚣15條，3劑，水煎服，輔汗三法。另制馬錢子0.1 g，每天兩次口服。

按 中風乃中醫(yī)內(nèi)科四大證之一，歷代論述廣博而精深。關(guān)于治法有無外邪的問題，很多醫(yī)家持否定態(tài)度，認為中風屬內(nèi)風而非外風，提出類中風、非風等概念，以示與外邪相區(qū)別。李老則認為外邪不可一概摒除，以續(xù)命湯為代表的散風劑，具有應(yīng)用價值［1］?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之病，寒則反折，熱則筋弛縱不收”，《繆刺論》：“邪客于足太陽之絡(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛?！贝孙L寒客于筋脈，筋失所養(yǎng)，筋拘搐攣縮而為動搖、痙搐、喎僻不遂、轉(zhuǎn)筋拘攣之象。外邪客于體表，不管其層次或深或淺，或新或久，只要有外邪，總要祛邪外出，所以汗法一概適用［2］。

輔汗三法是李士懋老師根據(jù)桂枝湯將息法而創(chuàng)立的治療寒凝證的方法：即連續(xù)服藥，二三小時服一煎，使藥力相繼；二是啜熱粥；三是溫覆，以助藥力。服后務(wù)求汗透，汗透的標準是遍身漐漐微似汗出，當持續(xù)汗出三四小時，若局部出汗，或陣汗，皆非汗透。續(xù)命湯、寒痙湯、瓜蔞桂枝湯等散風寒劑的應(yīng)用，可見于兩種情況：一是中風后出現(xiàn)表證的可以應(yīng)用；二是中風后并無表證，邪伏于里，而脈沉滯拘緊者，此乃寒邪收引凝泣之脈，諸散風寒劑當可用之，藥后令汗，使邪隨汗泄。汗透后，再觀其脈證，隨證治之。

此膠質(zhì)瘤案，表現(xiàn)為下肢感覺減退，無力，偏癱步態(tài)，項強，后頭部僵硬感，屬中醫(yī)中風的范疇。脈表現(xiàn)為沉滯說明外邪阻滯，經(jīng)筋失養(yǎng)，脈按之力減，且右下肢涼為陽氣不足。故以寒痙湯溫陽散寒通絡(luò)。寒痙湯乃李士懋教授自擬方，由桂枝湯去芍藥、麻黃附子細辛湯、止痙散三方相合而成，其主要功效為溫陽散寒解痙，常用于寒凝證。

1.2二診

服上方后汗透，全身舒暢輕松，右下肢知覺改善，口干苦，口粘，聲音嘶啞。右脈沉滯，左脈減。上方加生黃芪15 g、當歸12 g，并停用輔汗三法。

按 何以停輔汗三法？汗出后是否再用汗法，要遵循《傷寒論》所講：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！贝瞬∪撕雇?，全身舒暢，脈轉(zhuǎn)而力減，乃汗后氣虛，故停輔汗三法加益氣血之品。

1.3三至五診

三診、四診病情無明顯變化，右脈仍沉滯，左脈減。上方去黃芪30 g，加葛根30 g、制馬錢子0.5 g，每天兩次口服。2015年2月7日五診時，患者自覺知覺明顯改善，右下肢較前有力，協(xié)調(diào)性稍有好轉(zhuǎn)，尚不靈活，口苦，烘熱汗出，耳鳴如前。脈左弦滑，右減。處方：柴胡9 g、炙甘草7 g、黨參12 g、升麻6 g、枳實9 g、茯苓15 g、生黃芪12 g、清半夏10 g、白芍12 g、白術(shù)10 g、當歸12 g、桃仁12 g。

按 屢用溫陽益氣散寒之品，寒邪散，陽氣來復，故左脈顯弦滑之象，加之疾病困擾，情緒不佳，而出現(xiàn)肝氣郁滯，肝郁化熱之象，故口苦、烘熱汗出。右脈減仍為氣虛不能養(yǎng)筋。故以四逆湯疏肝解郁，以補中益氣湯健脾益氣。因陽氣初見來復，弱而不盛，雖有口苦、烘熱汗出等火熱之象，亦不可過用寒涼克伐。

1.4六診

2015年2月15日六診時，患者自述右下肢溫度增加，力量增強，平衡性、靈活性仍差，脈弦拘右減。以初診方水煎服，加輔汗三法，炙馬錢子改0.5 g，每天兩次口服。

按 何以二發(fā)其汗？脈現(xiàn)“拘”象，為寒邪未盡，筋脈為寒邪所閉阻，故二發(fā)其汗以散余邪?！熬忻}”是李老提出的一種脈象，拘乃拘緊、拘急之意，指脈受寒邪閉阻，脈收縮拘攣，和緊脈同主寒邪凝滯，但緊脈強調(diào)左右彈指之象，拘脈側(cè)重于收引凝澀拘攣之感。同是主寒，脈象表現(xiàn)不完全相同，李老提出的拘脈，使脈診內(nèi)容更加豐富。

《傷寒論》言：“何以知汗出不徹？以脈澀故知之也。”此處澀脈乃不流利之意，包含了澀、滯、緊、拘諸脈象。發(fā)汗后，汗是否已出透？是否可以再發(fā)汗？如何判斷？經(jīng)典已明確給出答案，以脈澀不澀作為判斷的標準。李老強調(diào)平脈辨證即來源于經(jīng)典理論。此病案，患者雖已發(fā)汗，而脈拘無滑利之象，故知之汗出未透，故仍以麻桂劑加輔汗三法。

1.5七診

2015年2月27日七診時，患者自覺右下肢感覺接近正常，力量增至7～8成，平衡性、靈活性增強，五足趾均可動；且昨日出現(xiàn)雙腿裹緊感40分鐘，口苦，口干，煩躁、汗出，背癢。脈弦拘右減。上方加葛根15 g、荊芥8 g。

按 出現(xiàn)雙腿裹緊感，脈弦拘右減加之背癢，故李老當時考慮為陽氣不足，風邪侵襲肌表，營衛(wèi)不和，筋脈不舒，加葛根、荊芥疏風散邪，舒筋，后回顧病情知為馬錢子炮制不當所致，故停用馬錢子。

1.6八診

2015年3月6日八診，患者雙下肢僵硬、惡心、右下肢抬舉無力，活動尚可，尚顫，伴有寐差、煩躁。舌苔黃膩，脈弦滯數(shù)有力。處方：地龍15 g、滑石15 g、海風藤18 g、全蝎10 g、秦艽12 g、蒼耳子10 g、黃連10 g、蜈蚣10條、威靈仙12 g、絲瓜絡(luò)10 g、梔子10 g、僵蠶12 g、馬錢子改為0.4 g，后停用。

按 服藥后患者改善不明顯，且出現(xiàn)下肢顫抖、裹緊感，考慮為馬錢子炮制不當，故停用馬錢子。脈轉(zhuǎn)弦滯數(shù)有力，為氣滯火郁夾濕走竄經(jīng)絡(luò)，故以薛氏四號方加味，本方出自薛生白《濕熱論》第四條曰：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡(luò)、海風藤、酒炒黃連等味。”李老把此條中這些藥物稱作四號方，臨床常用于治療濕熱痹證、痙證，療效甚佳。

1.7九至十二診

2015年3月13日九診，上述癥狀變化不明顯，寐差，大便溏而不爽，右下肢較左下肢細約2 cm，肌軟，行走時右下肢打顫。脈沉弦滯數(shù)稍勁，舌嫩紅少苔。處方：龜甲30 g、鱉甲30 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、生地黃15 g、梔子9 g、蜈蚣10 g、血竭2 g、赤芍15 g、白芍15 g、桃仁12 g、紅花12 g、牡丹皮12 g、全蝎10 g、土鱉蟲12 g、三七粉2 g，此方加減共服42劑。

2015年4月6日復查核磁顯示：瘤體縮小，諸癥均好轉(zhuǎn)。2015年4月24日再來診述可上四樓，自覺抬腿仍無力，脈右弦滯拘。繼續(xù)初診方加知母6 g，并輔以輔汗三法。

按 服平肝息風清熱化滯之品42劑諸癥均好轉(zhuǎn)，前后共服藥100余劑，查瘤體縮小，何以又三發(fā)其汗？李老以脈定證，以脈解證，此時脈現(xiàn)拘滯，為寒邪閉阻經(jīng)絡(luò)之象，故發(fā)其汗，散其邪，祛其滯，仍以寒痙湯加輔汗三法。此寒邪如何得之？蓋屢用養(yǎng)陰平肝之品，未凈之余邪阻滯經(jīng)絡(luò)；或感外邪，留滯經(jīng)絡(luò)。加知母者為雖有外邪，然里之熱未清。

1.8十三至十五診

2015年4月27日，患者復診自述抬腿仍舊無力，并伴有口苦、耳鳴，服上方汗透，脈沉滑數(shù)。以黃連溫膽湯主之。2015年5月4日十四診時，患者已無不適，脈沉弦小滑數(shù)，上方合升降散繼服。2015年5月22日十五診，患者右下肢觸之稍涼，余無不適，脈沉滯，以初診方，發(fā)其汗。

按 何以轉(zhuǎn)痰熱證？汗后外邪去，痰熱何來？陽氣郁而化熱，或寒未解，伏郁之邪已然化熱，熱與體內(nèi)痰濁互結(jié)形成痰熱內(nèi)蘊。《醫(yī)家心法》云：“拂郁之脈，大抵多弦澀遲滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，必有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象。”痰熱內(nèi)郁，余邪未凈故脈見沉小滑數(shù)。無不適癥狀，何以四次發(fā)汗？脈沉滯，邪未凈，脈無躁動不安之象，故發(fā)其汗祛其邪。

現(xiàn)一直服藥，隨訪，2015年10月22日復查核磁顯示：左額葉（旁中央小葉）局限性病變較前縮小。

2　結(jié)語

此病案使用了寒痙湯、寒痙湯加黃芪、四逆散合補中益氣湯、溫膽湯、溫膽湯合升降散、四號方加活血通絡(luò)、三甲復脈湯加活血藥，何以一個疾病用方八首？有時用前方效果非常好，但再診時用方為什么卻變了呢？那么，方變還是不變的依據(jù)是什么？

《傷寒論》言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！薄秱摗吠ㄆ际侵v疾病的變化，教育后學者認識疾病的規(guī)律，示人以規(guī)范。比如“傷寒發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”“發(fā)汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”“發(fā)汗后其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”五條分別論述了發(fā)汗后，損傷營氣、邪熱入里，肺熱壅盛、汗出傷陽，心陰虛、心陽虛，水氣上凌以及脾虛氣滯的治療方法。李老正是依據(jù)《傷寒論》的理論，在治療腫瘤上采取平脈動態(tài)辨證論治的原則——圓機活法，胸中有全局而無定法，平脈辨證而無定方，以氣血盛衰變化統(tǒng)領(lǐng)全局，脈的有力無力來定虛實。中醫(yī)認為事物是不斷運動變化的，疾病同樣是不斷運動變化的，所以治療亦應(yīng)隨之而變，無論變與不變都要謹守病機，而把握病機的關(guān)鍵在于脈。脈變則證變治亦變；脈不變則證不變，治亦不變［3］。

任何事物都是動態(tài)變化的，大到宇宙空間天體運動，地球的自轉(zhuǎn)運動，四季變化，晝夜更迭，小到人體自身五臟六腑的新陳代謝運動，所以這些都是動態(tài)運動變化的過程，人體在生理情況下，不斷調(diào)整自身，以適應(yīng)外界自然社會的變化。同樣，人體在疾病情況下不斷調(diào)整機能狀態(tài)，在臨床用藥時，人體亦會積極響應(yīng)，故疾病會出現(xiàn)動態(tài)變化之勢。《內(nèi)經(jīng)》提出“動而不已，則變作矣”的觀點。運動是物質(zhì)存在的形式及固有屬性，動而不息是自然界的根本規(guī)律。中醫(yī)學就是用運動變化的觀點，來分析研究生命、健康和疾病等醫(yī)學問題，這是中醫(yī)學的基本學術(shù)思想。

中醫(yī)辨證論治的核心是證，每個證都包含四個要素，即定性、定位、定量、定勢。疾病的性質(zhì)、病位、程度、病勢是不斷變化的，這其中有量變，也有質(zhì)變。如何把握疾病的變化呢？《內(nèi)經(jīng)》提出“謹守病機”，《傷寒論》指出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。李老在此基礎(chǔ)上進一步指出，動態(tài)地辨證，脈變證亦變，據(jù)其所變，變法更方；脈未變，證未變，守前法前方治之，此即“謹守病機”之謂。

何以洞悉疾病的動態(tài)變化？應(yīng)主要把握脈象的動態(tài)變化。李士懋之《溯本求源平脈辨證》［3］一書中指出“不僅要做到正確地識脈，還要在疾病的進程中動態(tài)地識脈。因各脈不是孤立的、靜止不變的，而是動態(tài)變化著的。掌握了脈象的動態(tài)變化規(guī)律，才可以活潑地看待各種脈象，守繩墨而廢繩墨，駕馭整個疾病進程及脈象的各種變化”。隨著病機的變化，各種不同的脈象之間會相互轉(zhuǎn)化；脈象的轉(zhuǎn)化，反映了一種病機發(fā)展的不同階段、不同程度以及向另一種病機的轉(zhuǎn)變。不同脈象之間的轉(zhuǎn)化不是突兀的、毫無規(guī)律的，而是存在著有機聯(lián)系的，因此可以透過脈象的動態(tài)變化，進而把握病機的動態(tài)轉(zhuǎn)變。

［1］ 李士懋，田淑宵.李士懋田淑宵醫(yī)學全集（下卷）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：190.

［2］ 李士懋，田淑宵.汗法臨證發(fā)微［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：29.

［3］ 李士懋，田淑宵.溯本求源平脈辨證［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：43，66.

［4］ 李士懋.臨證一得集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：373-376.

（本文編輯：韓虹娟）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.013

061001 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科（扈有芹）；河北省肅寧縣中醫(yī)院專家門診（李玉昌）

扈有芹（1970-），女，碩士，主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學。E-mail：czhusanniang@163.com

2016-01-31）