雍妙俊　嚴(yán)季瀾　李柳驥

100029　北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 [雍妙俊(碩士研究生)、嚴(yán)季瀾、李柳驥]

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·學(xué)術(shù)論壇·

從古代文獻(xiàn)中的癃閉脈診論癃閉五臟辨證

雍妙俊嚴(yán)季瀾李柳驥

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 [雍妙俊(碩士研究生)、嚴(yán)季瀾、李柳驥]

【摘要】古代文獻(xiàn)中癃閉脈診與其辨證論治的關(guān)系主要有兩點(diǎn)：(1)癃閉從五臟辨治:左寸數(shù)大者為心火盛下移小腸,治療以清心火、養(yǎng)心陰為主；左關(guān)浮取沉取皆急者為肝氣急,左關(guān)弦者為肝氣不舒，治療應(yīng)選用酸甘之藥緩肝、瀉肝；右關(guān)滑者為脾實(shí)有熱，治療應(yīng)瀉其陽熱；右關(guān)細(xì)者為脾虛中氣不足，治療應(yīng)升清降濁；右寸大者為肺燥金氣不降，治療應(yīng)以潤(rùn)肺為主；尺脈滑者為腎中有熱，治療應(yīng)瀉其熱；左尺重按有力者為腎中有火，治療應(yīng)瀉腎中之火；(2)癃閉從二臟兼病辨治：左關(guān)弦強(qiáng)，右關(guān)弦滯者為肝脾兼病，肝氣犯脾、脾不制水，應(yīng)以治肝為主，佐金平木、瀉心補(bǔ)脾為輔；寸微而尺鼓者為心腎兼病，腎水不足、心火被傷，治療應(yīng)以補(bǔ)腎水、清腎火為主；散脈者為風(fēng)邪入肝腎化熱化燥傷血，治療應(yīng)補(bǔ)肝腎之陰，清肝腎之熱。

【關(guān)鍵詞】癃閉；脈診；辨證論治

癃閉是以排尿困難、小便量少、點(diǎn)滴而出，甚則閉塞不通為主的癥狀性病證。筆者試論古代文獻(xiàn)中有關(guān)癃閉五臟辨證與脈診的關(guān)系，以期為中醫(yī)臨床診治癃閉提供有益的參考。

關(guān)于癃閉病脈的部位，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為主要在尺部。推其原因，不論導(dǎo)致癃閉的病因病機(jī)為何，其最終的病變部位主要在腎與膀胱，而其反映到脈的部位為尺部。關(guān)于癃閉的脈象，最早的記載見于《靈樞·邪氣臟腑病形》，為脾、腎脈滑。后世所載癃閉的病脈,主要有數(shù)、浮、散等。關(guān)于古代文獻(xiàn)中癃閉五臟辨證與脈診的關(guān)系，主要體現(xiàn)在癃閉不同脈象出現(xiàn)在不同部位提示的病機(jī)和治法方藥。下面將從癃閉脈診提示的五臟辨治和二臟合病辨治兩個(gè)方面進(jìn)行論述。

1癃閉從五臟辨治

心、肝、脾、肺、腎五臟皆可令人癃閉。臨床上，由于癃閉病癥的特征表現(xiàn)為小便問題，導(dǎo)致從腎、膀胱論治者較多，容易忽視疾病的根源，臨床效果不理想。

1.1從心辨治

清代醫(yī)家林佩琴《類證治裁》[1]指出左寸數(shù)大提示癃閉的病機(jī)為心火盛移熱于小腸。其用藥多選用天冬、麥冬、犀角、黃連等養(yǎng)心陰、清心火之品。癃閉從心辨治，主要表現(xiàn)為心與小腸的關(guān)系，其病脈主要反映在左寸。左寸主心和小腸，數(shù)大為陽熱有余之象，左寸數(shù)大則為心火亢盛。由于心與小腸相表里，心火容易下移小腸，導(dǎo)致癃閉。其治療當(dāng)針對(duì)疾病的根源以清心火為主，以瀉小腸為輔。筆者認(rèn)為選用清心利小腸之導(dǎo)赤散，或在林氏清心火的基礎(chǔ)上，加入六一散、車前草、通草等通利小腸之火，標(biāo)本同治或許更好。

1.2從肝論治

晉代醫(yī)家王叔和的《脈經(jīng)》[2]指出左手關(guān)上陰絕及肝脈浮取沉取皆急者，苦癃。并指出了左手關(guān)上陰絕的治療為“刺足少陽經(jīng)，治陽”。元代名醫(yī)滑壽《難經(jīng)本義》[3]在注釋“假令得肝脈……其內(nèi)證……閉癃溲便難”時(shí)指出肝主癃閉的脈象為肝脈弦。癃閉從肝辨治，緣于肝之經(jīng)脈循行“環(huán)陰器，抵小腹”的生理基礎(chǔ)，其病脈主要反映在左關(guān)。左手關(guān)上、肝脈是左關(guān)的別名。厥陰肝和少陽膽一陰一陽相表里，根據(jù)“陰病治陽、陽病治陰”的原則，肝陰絕時(shí)，當(dāng)治膽，針刺選足少陽經(jīng)。肝脈浮取沉取皆急者，當(dāng)遵《內(nèi)經(jīng)》“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之”的原則，治療選用酸甘之藥。肝脈弦提示的病機(jī)當(dāng)為肝氣疏泄不遂，黃元御[4]認(rèn)為“水道之通塞，雖在三焦，而其疏泄之權(quán)，實(shí)在乙木”,并且提出“緣木郁不泄，溫氣陷而生下熱，膀胱熱癃，則宜芍藥”。筆者認(rèn)為，肝脈弦、急提示的病機(jī)相同，皆為肝氣疏泄不暢，只是程度不同，后者更為嚴(yán)重。因此，黃元御用芍藥，為遵《內(nèi)經(jīng)》用酸甘之藥以緩肝刑之法。

1.3從脾辨治

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“脾脈……滑甚為癃……滑者陽氣盛，微有熱……刺滑者，疾發(fā)針而淺內(nèi)之，以瀉其陽氣而去其熱?！薄端貑枴て娌≌摗吩唬骸坝旭撸蝗諗?shù)十溲，此不足也。身熱如炭，頸膺如格，人迎躁盛，喘息氣逆，此有余也。太陰脈細(xì)微如發(fā)者，此不足也……病在太陰，其盛在胃，頗在肺，病名曰厥，死不治?！瘪]從脾辨治，主要表現(xiàn)為土與水的關(guān)系，其病脈主要反映在右關(guān)。脾脈、太陰脈為右關(guān)的別名。

前者病機(jī)為實(shí)：脾脈滑,后世楊上善[5]、張介賓[6]、薛雪[7]認(rèn)為是實(shí)熱之象，張隱庵[8]、章楠[9]則認(rèn)為是濕熱之象。筆者認(rèn)為，據(jù)《靈樞》原文“滑者陽氣盛，微有熱”來看，脾脈滑提示的癃閉的病機(jī)當(dāng)為陽盛有熱，前者的解釋更符合本意，但不論其病理因素為熱或濕熱，其病機(jī)皆為實(shí)邪傷脾導(dǎo)致土不能制水。同時(shí)，《靈樞》指出了相應(yīng)的治療原則為瀉其陽熱，針刺的手法為疾而淺刺。

后者病機(jī)為虛：明代醫(yī)家樓英《醫(yī)學(xué)綱目》[10]注釋時(shí)明確指出癃病脈細(xì)不治。此處癃的病機(jī)后世注家大都認(rèn)為是脾病中氣不足。其中，張介賓[6]引用《靈樞·口問》“中氣不足，溲便為之變”以資佐證。吳昆[11]闡釋其發(fā)病機(jī)理為中氣虛衰，欲小便而氣不能傳送。張隱庵[12]闡釋其發(fā)病機(jī)理為太陰脾之不足，導(dǎo)致“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”的正常生理發(fā)生紊亂而成“癃”。至于其難治，歷代注家大都認(rèn)為原因是太陰、陽明表里陰陽虛實(shí)相逆。筆者認(rèn)為，此處所論乃癃閉難治之危候，若單純?yōu)樘幟}細(xì)，中氣不足，欲小便而氣不能傳送，其治療當(dāng)以補(bǔ)中益氣湯為主，佐以春澤湯。

1.4從肺辨治

明代醫(yī)家李中梓《里中醫(yī)案》[13]記載一則小便癃澀醫(yī)案，根據(jù)“右寸獨(dú)大”的脈象，分析其病機(jī)為“金燥不能生水，氣化不及州都”，治療時(shí)惟用紫菀、麥冬、人參三味藥小便即通如泉涌。清代醫(yī)家林佩琴《類證治裁》[1]診治脈象為“右寸數(shù)大”的癃閉時(shí)遵從李氏。處方用藥為“生脈散去五味，加紫菀、車前子、茯苓”，即在李氏的基礎(chǔ)上加入了通利小便的車前子、茯苓，標(biāo)本同治。肺為水之上源，主通調(diào)水道，癃閉從肺辨治，主要病機(jī)為肺燥、肺氣不降影響了肺通調(diào)水道的功能，脈診主要觀察右寸，脈象主要為大。其治療當(dāng)以潤(rùn)肺燥、降肺氣、補(bǔ)肺氣，以恢復(fù)肺通調(diào)水道的功能為主，以通利小便為輔。因此，李氏與林氏皆選用了紫菀、麥冬潤(rùn)肺降氣，加人參以補(bǔ)肺氣。

1.5從腎辨治

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈……滑甚為癃”腎脈滑所提示的病機(jī)，后世大致也分腎中有熱和濕熱兩端,其針刺治療的方法和原則與上文脾脈滑主癃閉一樣，不再贅述。明代醫(yī)家李中梓《診家正眼》[14]指出尺數(shù)而癃的病機(jī)為相火亢盛，并指出右數(shù)火亢，左數(shù)陰伐。清代蔡貽績(jī)《醫(yī)學(xué)指要》中記載“左尺腎脈，三按有力為實(shí)，其外癥必小便癃閉”，并指出治療“宜知柏四物湯，或知柏地黃湯”，通過其用藥可知癃閉患者左尺實(shí)而有力提示的病機(jī)當(dāng)為腎中有火。

腎為水臟，有調(diào)控人體水液的功能；腎司二便，腎中陰陽平衡則二便開合正常，若腎中有火，則會(huì)導(dǎo)致小便點(diǎn)滴而出，甚者火旺耗傷陰液，導(dǎo)致水液過度匱乏而無小便可出，此時(shí)其脈應(yīng)兼有左尺沉、細(xì)等陰傷之象。筆者認(rèn)為，脈診還可以指導(dǎo)臨床用藥量，若尺脈有力或數(shù)、腎中火旺者，當(dāng)加大知母、黃柏的用量。若兼有細(xì)等陰傷之象，當(dāng)加大生地的用量。

綜上所述，五臟皆可令人癃閉。其中，心火下移小腸導(dǎo)致癃閉之脈為左寸數(shù)大，治療以清心火、養(yǎng)心陰為主；肝陰絕導(dǎo)致癃閉的脈象為左手關(guān)上陰絕，治療可針刺足少陽經(jīng)；肝氣急導(dǎo)致癃閉之脈為肝脈浮取沉取皆急，治療選用酸甘之藥；肝氣不疏導(dǎo)致癃閉之脈為肝脈弦，治療可遵黃元御之說用芍藥；脾實(shí)有熱導(dǎo)致癃閉的脈象為脾脈滑，治療應(yīng)瀉其陽熱，針刺的手法為疾而淺刺；脾虛中氣不足導(dǎo)致癃閉的脈象為太陰脈細(xì)，治療應(yīng)升清降濁；肺燥導(dǎo)致癃閉的脈象為右寸脈大，治療應(yīng)以潤(rùn)肺降氣為主；腎中有熱導(dǎo)致癃閉的脈象為腎脈滑，治療原則、針刺手法與脾中有熱致癃閉一樣；腎中有火導(dǎo)致癃閉的脈象為左尺重按有力，應(yīng)以瀉腎火為主。

2從二臟合病辨治癃閉

二臟兼病的病機(jī)更為復(fù)雜，需抓住主次解決矛盾。

2.1肝脾兼病

《素問·至真要大論》曰：“厥陰司天,風(fēng)淫所勝……溏泄瘕，水閉……病本于脾?！薄柏赎幩咎?風(fēng)淫所勝”為木氣有余，“溏泄瘕，水閉”與《靈樞·經(jīng)脈》中“是主脾所生病者，溏瘕泄，水閉”吻合。因此，筆者認(rèn)為，肝脾兼病導(dǎo)致癃閉的病機(jī)為肝邪乘脾，脾不制水。

清代醫(yī)家章楠《醫(yī)門棒喝》[15]中指出“左脈弦強(qiáng)關(guān)尤甚，右關(guān)弦滯”，提示癃閉的病機(jī)為血少，肝火郁結(jié)，肝氣犯脾胃。觀其用藥，主以生地黃大量為君藥，輔以當(dāng)歸、白芍補(bǔ)不足之血，佐黃芩以清肝火，加香附、厚樸、木香等以理肝脾之氣。同時(shí)《素問·至真要大論》提出了用藥原則為“司天之氣，風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之”。推其原因，一則辛從金化，涼為金氣，用金去平木；二則苦入心，能瀉心火，此為實(shí)則瀉其子；三則甘入脾，能補(bǔ)益脾氣，此為見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾；四則肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之。即以疏肝、柔肝、瀉肝為主，佐金平木、瀉心補(bǔ)脾為輔。

筆者認(rèn)為，肝脾兼病導(dǎo)致癃閉的主要矛盾為肝火郁結(jié)，病久累及于脾。而肝、脾有病，皆可導(dǎo)致癃閉的發(fā)生。在治療時(shí)，當(dāng)著重解決疾病的根源，以治肝為主，治脾為輔。

2.2心腎兼病

李中梓《里中醫(yī)案》[13]中記載了一則小便癃澀案，通過脈診“寸微而尺鼓”指出其病機(jī)是“腎水涸而心火傷也”。其用人參以補(bǔ)心氣，用生地黃以增腎水，用牡丹皮、知母、黃柏以清腎中虛火，加茯苓以利水。筆者認(rèn)為，此處之寸尺當(dāng)指左寸和左尺，其病之根源在腎水不足，相火有余，所以治療當(dāng)抓住疾病的根源，以增腎水、清腎火為主，以補(bǔ)心氣為輔，同時(shí)可以加入利小便之藥。

2.3肝腎兼病

清代醫(yī)家周學(xué)?！睹}簡(jiǎn)補(bǔ)義》[16]中認(rèn)為“凡風(fēng)邪入中，皆令脈散”，風(fēng)邪導(dǎo)致癃閉的病機(jī)為入肝腎化熱化燥傷血。也就是說，其病機(jī)為肝腎精血不足且有熱。至于處方用藥，筆者認(rèn)為可用《醫(yī)宗己任篇》之滋水清肝飲，其中，用熟地黃、山藥、山萸肉、當(dāng)歸、白芍、酸棗仁補(bǔ)肝腎之陰、潤(rùn)肝腎之燥，用柴胡、炒山梔清肝腎之熱，用牡丹皮、茯苓、澤瀉以通利小便。

綜上所述，肝脾合病導(dǎo)致癃閉的病機(jī)為肝氣犯脾、脾不制水，其脈象主要反映在雙關(guān)，治療應(yīng)以疏肝、柔肝、瀉肝為主，佐金平木、瀉心補(bǔ)脾為輔；心腎合病導(dǎo)致癃閉的病機(jī)為腎水不足、心火被傷，其脈象主要反映在左寸和左尺，治療應(yīng)以補(bǔ)腎水、清腎火為主；肝腎合病導(dǎo)致癃閉的脈象為散脈，病機(jī)為風(fēng)邪入肝腎化熱化燥傷血，治療應(yīng)以補(bǔ)肝腎之陰，清肝腎之熱為主。

3總結(jié)

癃閉的最終病變部位雖然在腎與膀胱，但心、肝、脾、肺、腎五臟皆可令人患癃閉。臨床上，通過病脈的部位和脈象相結(jié)合，運(yùn)用五臟辨證，推斷其病因病機(jī)，從而指導(dǎo)處方用藥。

這樣有利于分析癃閉發(fā)病的根源，更有針對(duì)性的處方用藥，從而增強(qiáng)療效。臨證時(shí)不能拘泥于慣性思維，以免造成本末倒置。

參考文獻(xiàn)

[1]清·林佩琴.類證治裁[M].李德新,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:432.

[2]晉·王叔和.脈經(jīng)[M].賈君,郭君雙,整理.人民衛(wèi)生出版社,2007:16,81.

[3]元·滑壽.難經(jīng)本義[M].李玉清,李懷芝,校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:36-37.

[4]孫洽熙.黃元御醫(yī)學(xué)全書·素靈微蘊(yùn)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:958.

[5]唐·楊上善.黃帝內(nèi)經(jīng)太素[M].王洪圖，李云,重校.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2013:533.

[6]明·張介賓.類經(jīng)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1997:72，223-224.

[7]清·薛雪集.醫(yī)經(jīng)原旨[M].洪立謨,姜玉珍,點(diǎn)校.上海:上海中醫(yī)學(xué)院出版社,1992:91.

[8]清·張隱庵.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1957:29-30.

[9]清·章楠.醫(yī)門棒喝三集·靈素節(jié)注類編[M].方春陽,孫芝齋,點(diǎn)校.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1986: 154-155.

[10]明·樓英.醫(yī)學(xué)綱目[M].阿靜,校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1996:265.

[11]郭君雙.吳昆醫(yī)學(xué)全書·素問吳注[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:315.

[12]清·張隱庵.黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2012:265.

[13]包來發(fā).李中梓醫(yī)學(xué)全書·里中醫(yī)案[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:765.

[14]明·李中梓.診家正眼[M].張麗君,校注.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:40.

[15]清·章楠.醫(yī)門棒喝[M].李玉清,校注.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:36.

[16]清·周學(xué)海.周學(xué)海脈學(xué)四書·脈簡(jiǎn)補(bǔ)義[M].杜彩鳳,校注.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:222.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-07-13)

【中圖分類號(hào)】R274.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.008

作者簡(jiǎn)介：雍妙俊(1989- )，女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)臨床文獻(xiàn)。E-mail：yongmiaojun@126.com通訊作者： 嚴(yán)季瀾(1955- )，碩士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)臨床文獻(xiàn)。E-mail:yanjilan123@126.com