徐靜 李平 謝芳 盛云峰 董源 鄭文凱 汪茂榮
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·病例報道·
酒精性肝硬化合并肝癌發(fā)生嚴重酒精戒斷綜合征1例
徐靜李平謝芳盛云峰董源鄭文凱汪茂榮
患者,男性,56歲,1998年體檢查B超示脂肪肝,2008年B超檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化,均未治療。此次因乏力伴尿黃進行性加重2月于2016年1月4日入院,院外曾出現(xiàn)2次神志模糊,在當?shù)蒯t(yī)院行鳥氨酸及支持治療后好轉(zhuǎn)。否認既往有病毒性肝炎病史,有飲酒史近40年,每日約200 g乙醇攝入量,入院前已戒酒1周。有糖尿病病史7年余,行甘精胰島素治療半月,血糖可控制在正常范圍。2015年12月在安徽省合肥市第一人民醫(yī)院查CT示:肝內(nèi)實質(zhì)性占位,考慮肝癌,少量腹水。入院時查體:T 36.5℃。神清,肝病面容,皮膚輕度黃染,可見肝掌,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜輕度黃染,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,心臟叩診濁音界無擴大,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹稍膨隆,未見腹壁靜脈曲張,全腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后1月4日查生化:TBil 111.5 μmol/L,DBil 68.2 μmol/L,ALT 14 U/L,AST 28 U/L,Alb 24.2 g/L,GGT 45 U/L;血常規(guī):WBC 3.6×109/L,NE 81.3%,HB 71 g/L,PLT 44×109/L,CRP 42.3 mg/L;HBV-M陽性,HBV DNA<500拷貝/mL;AFP 54.3 μg/L;胸部CT:兩肺可見小結(jié)節(jié)及斑片狀高密度影伴局部實變,部分為毛玻璃樣改變;上腹部MRI:肝右葉多發(fā)病灶,考慮肝癌,門靜脈右支及主干癌栓形成,門脈左支顯示欠清,肝硬化、少量腹水、脾大。診斷為“病毒性肝炎,乙型,慢性;酒精性肝硬化,失代償期;慢性肝功能衰竭;原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓;2型糖尿??;肺炎”。入院當天晚上出現(xiàn)發(fā)熱,伴畏寒,予以泰能聯(lián)合莫西沙星抗感染,支鏈氨基酸、乙酰半胱氨酸保肝及補充白蛋白等治療后,食欲好轉(zhuǎn),體溫恢復正常,乏力明顯減輕,尿色黃減輕,雙下肢水腫消退,復查肝功能好轉(zhuǎn),血常規(guī):NE%恢復正常,CRP明顯下降,胸部CT示肺部炎癥明顯吸收,1月14日停用抗生素,當天晚間又出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高37.6 ℃,無明顯畏寒,15日上午出現(xiàn)高熱,出汗,伴血壓上升,最高在170/95 mmHg,并迅速出現(xiàn)神志不清,四肢抽搐,肌張力增強,查體:呼之可應,不回答問題,兩側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在,病理征陰性,當時測隨機血糖正常,血常規(guī)檢查:WBC、NE%較前無升高,CRP正常,當時考慮“肝性腦病”,予以鳥氨酸及支持、利尿、抗感染等治療,病情無緩解,其自動出院。出院隨訪患者2 d后自行蘇醒。
討論酒精性肝硬化是酒精性肝病發(fā)展的晚期階段,此類患者往往有長期飲酒史,住院強行戒酒后容易出現(xiàn)酒精戒斷綜合征。
酒精戒斷綜合征(AWS)指長期酗酒者由于飲酒量的突然減少或停止飲酒出現(xiàn)的一系列癥狀,以厭食、惡心、嘔吐,出汗、心悸、高血壓,睡眠障礙、焦慮、抑郁等為主要表現(xiàn),一般癥狀輕微,病程為自限性,但嚴重的也可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作、震顫譫妄等癥狀,而震顫譫妄的發(fā)生往往提示病情極度嚴重,甚至可導致患者死亡。震顫譫妄的特征是自主神經(jīng)活性顯著增強,同時伴有意識障礙。誘發(fā)的危險因素包括:①長期持續(xù)的飲酒史;②以往有過震顫譫妄或驚厥出現(xiàn);③年齡超過30歲;④共患其他疾病;⑤距離末次飲酒時間較長[1-2]。
在酒精性肝硬化的患者中發(fā)生酒精性戒斷綜合征時出現(xiàn)震顫譫妄,很難與肝性腦病相鑒別。本例患者此次住院治療時,合并腹水,Child分級為C級,合并肝癌并伴有門靜脈癌栓,為終末期肝病,預后極差,比較容易發(fā)生感染、肝性腦病等并發(fā)癥。其在病情恢復期,感染得到控制后,突發(fā)高熱,出現(xiàn)意識障礙進展快,以興奮為主,伴有四肢抽搐,血壓升高,查血常規(guī)未見白細胞、NE%升高,CRP正常,于放棄治療的2 d后自行蘇醒。當時對于病情的判斷出現(xiàn)了偏差,按肝性腦病進行了救治,效果欠佳,當回顧性分析該病例時發(fā)現(xiàn)其具有發(fā)生震顫譫妄危險因素中的4條,所以在臨床上,我們不能忽視酒精戒斷后發(fā)生震顫譫妄的可能,對病情的演變及評估應給予重視。
[1]楊雪,盛利霞,郝偉,等. 酒精戒斷綜合征:機制、評估級藥物治療的進展. 中國藥物濫用防治雜志, 2014, 20: 181-185.
[2]文錦,李光輝. 酒精戒斷綜合征的臨床研究進展.南昌大學學報(醫(yī)學版),2013, 53: 90-93.
(本文編輯:茹素娟)
210002南京中國人民解放軍第八一醫(yī)院全軍肝病中心
汪茂榮,Emali:maorongwang@gail.com
2016-04-22)