花文哲，劉珊珊，朱大喬

·科研綜述·

理論域框架的發(fā)展及其應(yīng)用進(jìn)展

花文哲，劉珊珊，朱大喬

摘要：越來越多的研究提示，對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為的研究和臨床干預(yù)措施的制定應(yīng)該建立在科學(xué)的理論基礎(chǔ)上。但現(xiàn)有的心理學(xué)理論繁多，且不少理論之間包含了重疊或相似的理論結(jié)構(gòu)，這就造成臨床研究者難以選擇合適的理論框架指導(dǎo)研究。理論域框架將許多心理學(xué)理論及其包含的結(jié)構(gòu)進(jìn)行整合、分類，方便研究者從不同層面探查行為的影響因素，預(yù)測行為改變。

關(guān)鍵詞：理論域框架；理論結(jié)構(gòu)；行為改變；臨床實踐

在社會和行為科學(xué)領(lǐng)域，有許多心理學(xué)理論被用來解釋和理解個體或者組織行為。但不少心理學(xué)理論所包含的結(jié)構(gòu)常在內(nèi)涵上非常接近或者發(fā)生重疊。如自我效能理論中的自我效能(self efficacy,SE)和計劃行為理論中的知覺行為控制(perceived behavioral control,PBC)，這兩個結(jié)構(gòu)(或者說概念)有著非常相近的含義。因此，哪個理論最適用于理解行為或行為變化就不得而知。針對這種情況，Michie等[1]通過專家討論達(dá)成共識，將33個心理學(xué)理論(如計劃行為理論、社會認(rèn)知理論、目標(biāo)理論等)中涉及的128個關(guān)鍵結(jié)構(gòu)或概念劃分成12類，每類稱為一個理論域，每個理論域包含來自不同理論的相似結(jié)構(gòu)或者概念，這就形成了理論域框架(theoretical domains framework，TDF)。TDF幾乎涵蓋了心理學(xué)理論中所涉及的影響行為和行為改變的主要因素，這就避免了研究者在對資料分析前就“陷入”某一個或幾個心理學(xué)理論中。加之TDF對心理學(xué)理論所涉及的結(jié)構(gòu)或概念進(jìn)行了簡化與合并，這就方便了研究者選用心理學(xué)理論。另外，TDF涵蓋了個體、組織、社會不同層面的因素，亦有助于研究者從不同層面探查行為的影響因素。近年來，國外越來越多的研究者開始關(guān)注和應(yīng)用TDF，他們發(fā)現(xiàn)，TDF為解釋醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)行為、確認(rèn)行為的預(yù)測因子、制定干預(yù)措施等提供了一個有效、實用的分析框架。現(xiàn)對TDF的發(fā)展及應(yīng)用研究做一綜述。

1理論域框架的形成與發(fā)展

TDF是Michie等[1]18名心理學(xué)理論家、16名衛(wèi)生服務(wù)研究人員和30名健康心理學(xué)家在2005年通過篩選納入的理論結(jié)構(gòu)、將理論結(jié)構(gòu)分類形成理論域、評估修改理論域列表、多學(xué)科專家評價、反向校驗理論域列表、試點應(yīng)用6個步驟研究協(xié)商形成理論框架。發(fā)展TDF的目的是為了簡化和整合大量的行為改變理論，形成一個全面、系統(tǒng)、方便、實用的理論框架，指導(dǎo)醫(yī)療實踐，實現(xiàn)有效干預(yù)，使行為改變研究建立在科學(xué)的理論基礎(chǔ)之上。該理論框架引入了來自33個行為改變理論的128個理論結(jié)構(gòu)，形成了12個理論域(theoretical domain)，即知識，技能，社會、職業(yè)角色和認(rèn)同，能力信念，結(jié)果信念，動機和目標(biāo)，記憶、注意力與決定過程，環(huán)境與資源，社會影響，情緒調(diào)節(jié)，行為調(diào)節(jié)，行為特征。每個理論域又包括若干理論結(jié)構(gòu)(theoretical construct)，如能力信念域(beliefs about capabilities)就包含自信、知覺能力、自我效能、信念、自尊等理論結(jié)構(gòu)(或者說是概念)。各理論域之間的內(nèi)涵沒有重疊。有學(xué)者在2012年發(fā)表了對理論域框架的效度分析結(jié)果，并且對其進(jìn)行了修改與調(diào)整，以提高其內(nèi)容效度，使其適用于多學(xué)科領(lǐng)域[2]。在此次研究中，行為學(xué)專家將112個理論結(jié)構(gòu)用閉合式和開放式分類方法進(jìn)行歸類，并用判別效度檢驗和模糊聚類分析對其進(jìn)行效度分析，最終將理論域框架修改為14個理論域、84個理論結(jié)構(gòu)，刪除了原有的行為特征域(nature of the behaviour)，增加了樂觀(optimism)、強化(reinforcement)和意向(intentions)3個理論域。新的理論框架使理論域之間的區(qū)分更加清晰，提高了各理論域之間的內(nèi)在一致性，使其更具適用性和可靠性。然而，有學(xué)者在運用Cane版本TDF制定問卷時發(fā)現(xiàn)，由于Cane版本TDF中的意向域與目標(biāo)域、行為調(diào)節(jié)域的部分理論結(jié)構(gòu)非常相似，導(dǎo)致問卷中的相關(guān)條目難以明確歸入上述理論域，因此認(rèn)為，Michie原版的12域框架可能比修改版的14域框架更適用于制定問卷[3]。

2理論域框架的應(yīng)用現(xiàn)狀

利用數(shù)據(jù)庫檢索2005年5月─2015年5月應(yīng)用TDF的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用TDF為框架指導(dǎo)的79個研究中，有68個研究分析了醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的職業(yè)行為，11個研究分析了非醫(yī)療專業(yè)人員的健康行為。在研究方法方面，47項質(zhì)性研究運用TDF作為訪談框架或編碼指南探索健康行為的阻礙和促進(jìn)因素，16項運用TDF設(shè)計問卷進(jìn)行定量研究，5項采用量性和質(zhì)性相結(jié)合的方法。除此之外，還有7篇系統(tǒng)綜述運用TDF對現(xiàn)存的質(zhì)性或量性研究進(jìn)行整合分類，歸納影響醫(yī)療行為的因素；2項隨機試驗將基于TDF研究得出的行為指導(dǎo)與傳統(tǒng)方法進(jìn)行隨機對照發(fā)現(xiàn)，基于理論基礎(chǔ)上的醫(yī)療干預(yù)質(zhì)量更佳，證實了TDF的實用性、科學(xué)性等優(yōu)勢[4]。

2.1質(zhì)性研究

2.1.1指導(dǎo)構(gòu)建訪談提綱一些學(xué)者運用TDF設(shè)計訪談問題，構(gòu)建基于TDF的訪談指南，獲取訪談對象對健康行為的態(tài)度和觀點，探究醫(yī)療計劃實施過程中的促進(jìn)或阻礙因素，并提出相應(yīng)解決措施以促進(jìn)現(xiàn)行醫(yī)療計劃的實施。Duncan等[5]應(yīng)用基于TDF的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱探究實習(xí)醫(yī)生對錯誤處方的看法、觀念以及相關(guān)經(jīng)歷，分析造成處方錯誤的主要原因及行為因素發(fā)現(xiàn)，理論域框架中的7個結(jié)構(gòu)域所包含的結(jié)構(gòu)與處方行為相關(guān)，從而提出針對性措施以有效減少錯誤處方。Boscart等[6]應(yīng)用基于TDF的訪談提綱探究護(hù)士和醫(yī)生在工作過程中履行衛(wèi)生手消毒的促進(jìn)和阻礙因子，并區(qū)別護(hù)士和醫(yī)生對衛(wèi)生手消毒的觀念。Alexander等[7]以TDF為框架制定訪談指南，對40名健康從業(yè)人員進(jìn)行分組訪談，歸納出促進(jìn)和阻礙兒童健康體檢項目(HKC)傳播的因素，并提出提高HKC普及率的措施，最終將行為改變的機制劃分為能力、機遇和動機3類。Gould等[8]將TDF作為主題指南進(jìn)行訪談和轉(zhuǎn)錄分析，提出輸血操作的整改措施，并通過隨機試驗證明了基于TDF制定的臨床干預(yù)具有一定的靈活性和實用性，有利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的輸血操作(與指南要求相吻合)。

2.1.2作為內(nèi)容分析的編碼指南TDF也可作為質(zhì)性研究中的編碼指南，應(yīng)用在對訪談資料的轉(zhuǎn)錄及分析階段。Mcsherry等[9]運用TDF作為訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄的編碼框架，探究基層醫(yī)生及護(hù)士對人乳頭狀瘤病毒(HPV)相關(guān)行為(如為有需要的人群提供咨詢服務(wù)，對高危人群提供疫苗接種，解釋HPV測試目的及意義等)的看法及主要影響因素，明確醫(yī)務(wù)人員在對相關(guān)病人治療和護(hù)理過程中的主要角色和職責(zé)。Mazza等[10]的一項質(zhì)性研究以TDF為基礎(chǔ)框架預(yù)先制定好被調(diào)查者的反應(yīng)歸類方法，將得到的數(shù)據(jù)按此歸類方法進(jìn)行演繹分析，歸納出促進(jìn)和阻礙分娩的因素，從而優(yōu)化和推進(jìn)了孕前保健指南的使用。Murphy等[11]利用TDF指導(dǎo)訪談資料的收集和分析，探究全科醫(yī)生對癡呆癥病人的診斷和治療過程與相關(guān)指南要求不完全相符的地方，以及促進(jìn)和阻礙指南實施的影響因素。

2.1.3用于系統(tǒng)評價的變量歸類在對行為及行為改變相關(guān)研究的系統(tǒng)評價中，可利用TDF對相關(guān)變量進(jìn)行歸類(這一過程相當(dāng)于對質(zhì)性資料的二次分析)。Lipworth等[12]對50項與臨床干預(yù)行為及態(tài)度相關(guān)的質(zhì)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，通過整合、歸類、映射到域、主題分析等步驟，探究TDF如何指導(dǎo)臨床治療干預(yù)的實施，發(fā)現(xiàn)目前TDF多運用于探究促進(jìn)和阻礙臨床干預(yù)質(zhì)量的態(tài)度和行為，尤其是實踐指南指導(dǎo)下的循證干預(yù)。大量研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實踐中，醫(yī)療計劃的實施并不完全與指南規(guī)定的干預(yù)措施相吻合。很多學(xué)者應(yīng)用TDF分析實踐工作與醫(yī)學(xué)指南要求之間的差距以及造成這些差距的原因，對醫(yī)療實踐行為提出意見及建議，努力完善以達(dá)到醫(yī)學(xué)指南的要求，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。Heslehurst等[13]在2014年對25篇質(zhì)性或量性研究進(jìn)行Meta分析，用Michie原版的12域TDF對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼和歸類，探究在對孕婦進(jìn)行體重管理和預(yù)防孕期肥胖的過程中，促進(jìn)和阻礙健康專業(yè)人員行為改變的因素；研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與其他因素相比，醫(yī)療人員的專業(yè)行為對孕婦體重管理起到了最直接和最重要的作用。Mcgrady等[14]在2015年發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述中對47篇兒科臨床干預(yù)研究進(jìn)行歸納分析，用TDF作為分析框架對提取的資料進(jìn)行分類和匯總，得出了對兒科臨床干預(yù)質(zhì)量起主要作用的3個理論域(知識、技能、社會影響)及其內(nèi)涵。

2.2量性研究近年來，越來越多的專家運用TDF設(shè)計問卷進(jìn)行量性研究。Taylor等[15]應(yīng)用以TDF為框架構(gòu)建的問卷歸納出鼻胃管使用過程中易導(dǎo)致危險發(fā)生的行為因素，發(fā)現(xiàn)注入營養(yǎng)液之前先確認(rèn)鼻胃管位置是避免危險的最重要環(huán)節(jié)。在對研究結(jié)果分析的基礎(chǔ)上，Taylor團隊制定了鼻胃管使用安全措施，并在2014年運用隨機對照實驗觀察基于TDF的干預(yù)措施的實施效果，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)于傳統(tǒng)方法，降低了鼻胃管使用過程中的風(fēng)險[16]。Taylor等[17]還應(yīng)用TDF制定和完善健康運動行為問卷，并通過驗證性因子分析和交叉驗證增刪和修改條目，使問卷具備良好的信效度，能夠更加有效地預(yù)測行為改變的影響因素。

3理論域框架在應(yīng)用中存在的不足

有學(xué)者指出，基于TDF設(shè)計的訪談提綱不夠開放，會導(dǎo)致研究者局限于選擇和主題相關(guān)的觀點和看法納入研究，傾向于收集到自己所認(rèn)可的影響行為改變的因素，造成歸因偏倚，并且遺漏一些重要信息。對此，Dyson等[18]設(shè)計了一項隨機對照實驗，采用兩種方法(一種是基于TDF設(shè)計訪談提綱和問卷條目，另一種是非理論指導(dǎo)下的常規(guī)訪談和問卷設(shè)計)探究影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為的因素，將兩組研究結(jié)果進(jìn)行比較，盡管兩組得出的影響手衛(wèi)生行為的因素有很大一部分重疊和相似，但基于TDF的研究較對照研究篩選出的影響因素更全面。這項研究初步表明，基于TDF所探查出的行為影響因素具有包容性強、覆蓋面廣的特點，利用TDF有助于減少關(guān)鍵因素的遺漏。

理論域框架中的每個理論域整合了一系列的理論結(jié)構(gòu)，有助于研究者靈活開展探索性研究，篩選出一系列促進(jìn)或阻礙行為改變的潛在因素。但在TDF的使用過程中也需要注意：①TDF是一個描述性的理論框架而不是一個理論體系，不能夠明確呈現(xiàn)出各個理論域之間的關(guān)系，因此也不能形成研究假設(shè)。②當(dāng)使用TDF作為編碼指南時，一些研究團隊可能不是很清楚各理論域之間的區(qū)別，研究者之間因此可能存在意見不一致。因此，在應(yīng)用TDF時，研究團隊需對其中涉及的概念進(jìn)行界定并達(dá)成共識。另外，跨學(xué)科的研究團隊在首次使用TDF時需要咨詢健康心理學(xué)家，了解如何將TDF有效運用于自己的研究中。③在研究結(jié)果的推廣方面，應(yīng)用TDF篩選出的影響因素應(yīng)用在其他臨床情境下可能會存在不同的解釋和側(cè)重點，且變量間的作用關(guān)系也可能不同。也就是說，特定研究得出的框架結(jié)構(gòu)不能直接推廣應(yīng)用于其他臨床情境。

4小結(jié)

TDF在國外的廣泛應(yīng)用帶動了研究者對行為理論的關(guān)注，有助于研究者選用合適的心理學(xué)理論去解釋和理解醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)行為，為研究者評估醫(yī)學(xué)實踐問題提供了方法學(xué)支持?？梢灶A(yù)見未來TDF將會在國內(nèi)逐漸得到研究與發(fā)展，指導(dǎo)醫(yī)療及護(hù)理實踐。但一些問題仍然未得到解決，如各個理論域之間的聯(lián)系，如何最有效運用這個框架，如何用TDF分析問題及制定干預(yù)計劃，框架的內(nèi)容是否需要進(jìn)一步修改等，這都需要在以后研究中不斷地進(jìn)行檢驗和完善。

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(本文編輯崔曉芳)

Development and application progress on theoretical domains framework

Hua Wenzhe,Liu Shanshan,Zhu Daqiao

(School of Nursing,Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

AbstractMore and more research suggests that the research of occupational behavior of medical staff and the establishment of clinical intervention should be based on scientific theory.But the existing theories of psychology were various,and many theories contained overlapping or similar theoretical structure,which makes it difficult for clinical researchers to choose the appropriate theoretical framework guiding the research.The theoretical framework integrated and classified lots of psychological theory and contained structure,in order to probe into influencing factors and predict change of behavior from different levels for researchers.

Key wordstheoretical domains framework;theoretical structure;behavior change;clinical practice

基金項目國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項目，編號：71303250；上海市科研計劃項目，編號：13ZR1449200。

作者簡介花文哲，碩士研究生在讀，單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院；劉珊珊單位：200433，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院；朱大喬(通訊作者)單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.001

文章編號：1009-6493(2016)06C-2177-03

(收稿日期：2016-03-02；修回日期：2016-05-21)