李　敬

亞低溫治療在中暑降溫中的應用現(xiàn)狀

李敬

關鍵詞：亞低溫治療；中暑；降溫；作用機制；目標溫度；并發(fā)癥

中暑是指人在高溫環(huán)境下，機體體溫調節(jié)中樞出現(xiàn)障礙、汗腺功能發(fā)生衰竭、水及電解質代謝發(fā)生紊亂而導致的代謝失常綜合征。根據(jù)病情表現(xiàn)不同，可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病，而熱射病是一種致命的急癥[1]。重癥中暑易并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，即使得到及時、有效治療，病死率仍高達10%～50%[2]。亞低溫治療是近幾年逐漸引起國內外重視的一種腦保護手段[3]，它是通過干預或減少病人的核心體溫(一般低于32 ℃～35 ℃)的方法對病人進行治療[4]。中暑的最為關鍵就是盡快降低病人的體溫從而降低器官的損傷?，F(xiàn)就亞低溫治療用于中暑降溫的作用機制、治療方法及其并發(fā)癥等作一綜述。

1亞低溫治療用于中暑降溫的作用機制

亞低溫治療具有多效性和潛在性，其重點在于防止神經元細胞的死亡[5]，即通過提高神經組織在急性腦損傷后的功能性輸出，從而起到保護作用。主要機制包括以下幾個方面：①通過降低腦氧代謝率，為氧的供給和需求創(chuàng)造有利的平衡；②通過降低毛細血管的滲透率，防止或減少血腦屏障受破壞，從而減少腦水腫的形成；③減少自由基的形成；④減少受損腦部的炎癥反應以及促炎因子和多形核白細胞的釋放；⑤降低癲癇發(fā)作，繼而降低腦代謝率和局部缺血電位；⑥減少細胞凋亡，特別是各種形式的受損中樞神經系統(tǒng)(central nervous system，CNS)細胞；⑦減少興奮性神經遞質的產生。

2亞低溫治療用于中暑降溫的方法

2.1非浸入式降溫即保持體表完整的無創(chuàng)性降溫方法。

2.1.1冰袋降溫法是臨床最常用的物理降溫法，通過將冰袋放在前額、腋窩或全身大血管處達到降溫的目的?，F(xiàn)在人們在傳統(tǒng)的冰袋基礎上進行改進，研制出鹽水冰袋、化學冰袋及中西藥復合冰袋等，克服了傳統(tǒng)冰袋與皮膚表面接觸面積小的問題，延長了冰袋的使用時間，減少了冰袋的更換次數(shù)。但在維持亞低溫狀態(tài)方面，因為無法精確地對溫度進行控制，并且不宜長時間使用，故單純使用冰袋降溫是行不通的[6]。

2.1.2冰毯降溫法冰毯降溫法指通過冰毯機設定，使病人在4 h～12 h達到目標亞低溫狀態(tài)。有研究表明，降溫毯降溫的遲早快慢影響中暑高熱病人的預后，特別是使體溫盡快降到安全界限(38.0 ℃～38.5 ℃)至關重要[7]。降溫毯具體操作如下：將降溫毯置于病人身體下面，體溫傳感器插入肛門內，設定啟動溫度38.5 ℃和停機溫度37.5 ℃，設定水溫6 ℃；雙鍵操作，按動按鈕，使病人體溫達到所設定的溫度；撤機時，先試驗性關機3 h～4 h，再撤去體溫傳感器，觀察1 h～2 h，若體溫不反彈則撤機。中暑性高熱病人以快速降溫為主，一般1 h降溫2 ℃為宜[8]。使用過程中，要嚴密觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3亞低溫治療儀有研究表明，使用HCG-200IV型亞低溫治療儀治療時間以6 d為度，病人體溫降至正?；蜻_到預期的體溫后，應使體溫保持在一個恒定水平，觀察一段時間，待病情穩(wěn)定或好轉后方可停機，采用自然復溫，復溫時間控制在10 h～12 h[9]。效果指標：顯效為降溫處理后體溫維持在36 ℃～37 ℃；有效為體溫控制在38 ℃以內；無效為體溫仍在38 ℃以上。與單純的傳統(tǒng)物理降溫相比有顯著的降溫效果。

2.1.4冷水浸泡或淋浴冷水浸泡或淋浴可以快速降低體表溫度，但其溫度難以控制和維持，而且不利于實施進一步救治措施。有學者對使用體外循環(huán)水浴致病人亞低溫狀態(tài)做了研究，認為此法對于手術病人和需要連續(xù)心電監(jiān)測的病人不適用。

2.1.5其他非侵入性降溫方法針對頭部降溫的冰帽降溫法，因其能明顯保護各種腦損傷中的腦功能，已被廣泛應用于臨床。此外，有一些研制出的醫(yī)用制冷儀及亞低溫治療床墊等用來達到亞低溫治療的醫(yī)療設備，能夠彌補以上方法的缺點，但仍待進一步臨床推廣。 Testori等[10]研究表明，對于心搏驟停后恢復的病人利用非侵入式降溫是便捷、安全、有效的降溫方法。近年來，亞低溫治療儀、降溫毯等器械得到臨床醫(yī)務工作者的廣泛認可。

2.2浸入式降溫較為常用的、有效的侵入式降溫方法包括冷凍液靜脈灌注降溫、血管內導管降溫和經鼻腔低溫法。

2.2.1冷凍液靜脈灌注降溫Virkkunen等[5]研究發(fā)現(xiàn)，通過靜脈快速輸注4 ℃林格液或生理鹽水進行降溫，可以較快地達到目標體溫，而且不會發(fā)生明顯的血流動力學異常、酸堿失衡等并發(fā)癥，但灌輸液的量目前還沒有明確的參考值。有研究表明，不同量的冷液體降溫的效果不同[5，11-12]。冷凍液靜脈灌注是目前院前急救較為有效的降溫方法，該方法比較適用于誘導降溫，但不適用于亞低溫的維持治療。

2.2.2血管內導管降溫血管內導管降溫是指將制冷導管和可精確調節(jié)溫度的調節(jié)器插入靜脈系統(tǒng)內，通過熱交換使機體內溫度下降，直至目標溫度，從而實現(xiàn)降溫效果和保持恒定降溫相結合。但其缺點為建立血管通道較費時，同時需要實施心電監(jiān)護，以防發(fā)生血液系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。劉丹等[13]對重型顱腦損傷病人采用經右側股靜脈或右側頸內靜脈插管經血濾器進行亞低溫血液濾過，研究表明此法較常規(guī)亞低溫療法更能改善病人預后。

2.2.3經鼻腔低溫法經鼻腔低溫法是目前最為先進的低溫誘導技術，其原理是通過向鼻腔噴灑表面張力和沸點均低的冷凍劑，而冷凍劑由于迅速揮發(fā)吸收大量熱能從而誘導出現(xiàn)低溫。通過熱傳導使顱底的溫度率先下降，繼而從頭部到全身。余濤等[14]研究發(fā)現(xiàn)，經鼻腔噴灑冷凍劑的降溫方法，較輸注冷凍生理鹽水能更有效地降低頭部溫度。

3最佳目標溫度及持續(xù)時間

Andrews等[15]的研究結果顯示，將目標溫度維持在32 ℃～35 ℃可以有效地降低顱內壓力，同時能夠保持足夠的腦灌注壓力和氧輸送。Gupta等[16]的研究結果顯示，亞低溫目標溫度低于35 ℃可能顯著降低腦組織耗氧量。由此看來，32 ℃～35 ℃似乎是亞低溫治療的最佳目標溫度，但不是固定目標溫度，治療過程中應該根據(jù)病人個人基礎調整治療目標溫度。在目標溫度治療下應使病人顱內壓力低于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并據(jù)顱內壓力狀況調整目標溫度。宋向奇等[17]針對亞低溫的一項Meta分析顯示，亞低溫持續(xù)時間達到3 d時雖然不能降低重型顱腦損傷病人的病死率，但可改善其預后；亞低溫持續(xù)3 d以上或持續(xù)至顱內壓恢復正常，可降低病死率，改善神經功能預后。

4復溫

復溫是亞低溫治療過程中極為關鍵的環(huán)節(jié)，而復溫速度過快不僅逆轉了亞低溫的神經保護作用，同時可能導致顱內壓反彈性增高，進而加重腦損傷。目前最佳的復溫速度尚不明確，仍存在爭議，依據(jù)眾多研究的結果可以認為控制較慢速度的復溫是有好處的，可以降低顱內壓反彈性增高及腦水腫的風險，如每小時0.1 ℃～0.2 ℃[18]。

5并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有：①寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)是最為常見的并發(fā)癥。由于機體產熱增加，使耗氧量也上升。有研究認為，當鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥物都不能有效地抑制寒戰(zhàn)的反生時，才可使用肌松藥。②肺炎。2009年，有學者在亞低溫治療對創(chuàng)傷性腦損傷治療作用的研究中表明，實施亞低溫療法有可能增加肺炎的風險[19]。③心血管功能不穩(wěn)定。亞低溫會伴有低血壓和心律失常，主要是心動過緩。④血糖控制。亞低溫可以降低胰島素敏感性，同時抑制胰島細胞分泌胰島素[20]，從而導致高血糖，并對機體帶來危害[21]。⑤電解質紊亂。在亞低溫治療中最常見的電解質紊亂是低鉀血癥，治療中應定時監(jiān)測，及時糾正電解質紊亂。⑥凝血功能障礙。亞低溫治療過程中部分凝血活酶活性時間(APTT)延長，血小板計數(shù)降低，這可能與低溫對骨髓有抑制作用，使血小板生成減少、破壞增加、功能降低，同時凝血酶和纖溶酶原激活物受到低溫抑制有關[22]。⑦技術相關并發(fā)癥。如皮膚凍傷、血栓形成等，后者常見于血管內降溫，與靜脈留置導管有關。有研究結果顯示，亞低溫維持時間超過48 h～72 h后，血栓形成率顯著增加[23]。

6小結

采用亞低溫治療儀進行物理降溫與傳統(tǒng)的物理降溫方法相比，操作簡單、安全有效，并極大地減輕了護士的工作量，能使病人較快地散發(fā)熱量，避免由高熱引起的繼發(fā)性損害及內環(huán)境紊亂等并發(fā)癥引起的生命體征不穩(wěn)定，從而降低病死率。中暑是由于人體在高溫環(huán)境下，體溫調節(jié)中樞功能紊亂所導致的綜合征，致病因素為高溫，迅速降溫是搶救的關鍵。采用亞低溫治療儀進行物理降溫，能夠降低腦的耗氧量、保護腦組織、減輕腦水腫、減少并發(fā)癥，是目前最有效、最先進的物理降溫方法之一。但對于亞低溫治療在臨床應用的實際工作中仍有很多問題需要進一步探討，如在急救時，特別是院前急救時如何實施誘導低溫以及最佳的治療窗口時間、最佳的目標溫度、低溫的維持時間等，同時，對于如何減少亞低溫治療帶來的并發(fā)癥有待進一步研究。

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(本文編輯崔曉芳)

Application status quo of mild hypothermia therapy in heatstroke cooling

Li Jing

(the Fourth People’s Hospital of Kunshan City,Jiangsu Province,Jiangsu 215331 China)

作者簡介李敬，護師，本科，單位：215331，江蘇省昆山市第四人民醫(yī)院。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.006

文章編號：1009-6493(2016)06C-2191-03

(收稿日期：2015-09-02；修回日期：2016-03-28)