楊一玖 陳明
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·學(xué)術(shù)論壇·
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證病機(jī)探析
楊一玖 陳明
本文以歷代醫(yī)家對(duì)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的理論探討為依據(jù)進(jìn)行分析,認(rèn)為28條中的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗”等癥狀不存在表證病機(jī),此證病本在里而非表也;桂枝湯可調(diào)理太陰,非獨(dú)為太陽(yáng)表陽(yáng)虛所設(shè),方中通過(guò)去桂加茯苓白術(shù),對(duì)足太陰脾的治療更有針對(duì)性,且較苓桂術(shù)甘湯證脾虛水停、水氣上沖的邪實(shí)正虛證輕,當(dāng)為脾虛夾濕的典型證候。在此基礎(chǔ)上,通過(guò)結(jié)合條文結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系、臨床醫(yī)案的實(shí)例以及運(yùn)用以方測(cè)證的方法加以佐證。筆者得出此證為脾虛陽(yáng)郁水停病機(jī)的結(jié)論。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯; 脾虛陽(yáng)郁水停; 足太陰脾
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證見(jiàn)于《傷寒論》第28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”歷代醫(yī)家對(duì)于此條條文各抒己見(jiàn),仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智,皆有所發(fā)揮。但深究其結(jié)論又多有含糊不清、概念不明之嫌。故筆者在學(xué)習(xí)先賢諸家論述的基礎(chǔ)上,對(duì)此條條文有些許淺薄認(rèn)識(shí),還望各位同道批評(píng)指正。
由于第28條條文中有“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗”等語(yǔ),歷代醫(yī)家對(duì)于桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證是否含有太陽(yáng)表證的問(wèn)題一直爭(zhēng)論不休,各持己見(jiàn)。筆者認(rèn)為此證當(dāng)在一個(gè)“郁”字求之,諸癥皆以郁象為其共同特征。“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗,心下滿微痛,小便不利”諸癥皆可以陽(yáng)郁水停的病機(jī)統(tǒng)之,且在表癥狀的出現(xiàn)并不等同于太陽(yáng)表證。
成無(wú)己提出“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,雖經(jīng)汗下,為邪氣仍在表也”[1]。方有執(zhí)[2]也說(shuō)“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛翕翕發(fā)熱無(wú)汗者,風(fēng)寒之表皆在而未除也”?!夺t(yī)宗金鑒》[1]講“仍有頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗之表證”。持此類觀點(diǎn)的醫(yī)家認(rèn)為服用桂枝湯而表證未解,故仍出現(xiàn)在表的頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗等癥狀。例如陳修園、錢天來(lái)、張隱庵、陸淵雷等持此觀點(diǎn)。但是對(duì)于服用桂枝湯或者誤用下法以后出現(xiàn)的證候的認(rèn)識(shí)莫衷一是。成無(wú)己、吳謙、陸淵雷等人認(rèn)為此條為汗后表不解,而內(nèi)有停飲,故在去桂問(wèn)題上也多持否定態(tài)度,吳謙[1]更是認(rèn)為應(yīng)去芍而非去桂,認(rèn)為應(yīng)表里雙解其邪,內(nèi)除水飲,外散表邪。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為里證由誤用下法引起,方有執(zhí)[2]指出“心下滿微痛者,誤下而證入里也”。此后魏荔彤、錢天來(lái)、張隱庵等人皆認(rèn)同此觀點(diǎn),認(rèn)為去桂加茯苓白術(shù)意在隨證治之。
除此之外,也有人認(rèn)為此條文中“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗”只是表癥而非表證。換句話說(shuō),只是具有在表的癥狀,而不存在病在表的病機(jī)。這些癥狀的出現(xiàn)只是由于更深層病機(jī)的影響而導(dǎo)致的一種現(xiàn)象。明代醫(yī)家張兼善首次提出“此非桂枝證,仍屬飲家也。夫頭項(xiàng)強(qiáng)痛,既經(jīng)汗下而不解,心下滿而微痛,小便不利,此為水飲內(nèi)蓄,邪不在表,故云去桂枝加茯苓白術(shù),若得小便利,水飲行,腹?jié)M減而熱自除,則頭項(xiàng)強(qiáng)痛悉愈矣?!盵3]他認(rèn)為此為水飲內(nèi)停,而無(wú)邪氣在表,但是沒(méi)有指出水飲停聚的具體病位。陳亦人[4]也同樣指出“由于里有水飲阻滯,在外的陽(yáng)氣被遏,故發(fā)熱無(wú)汗,在外的經(jīng)俞不暢,故頭項(xiàng)強(qiáng)痛”??虑賉5]講“然病根在心下,而病機(jī)在膀胱,若小便利,病為在表,仍當(dāng)發(fā)汗,若小便不利,病為在里,是太陽(yáng)病之本病,而非桂枝證未罷也”。又講“但得膀胱水去,而太陽(yáng)表里證悉除,所謂治病必求其本也”。明確了病的根本在心下,而病機(jī)的關(guān)鍵在于膀胱,辨證論治的要點(diǎn)在于小便不利。《傷寒論講義》[6]中引用了這種觀點(diǎn),認(rèn)為此條雖有表里證候,在表的證候的病機(jī)不在表,是由水飲內(nèi)停影響氣機(jī)升降,在外阻遏太陽(yáng)經(jīng)氣導(dǎo)致的。與上述表證由外感風(fēng)寒得之的觀點(diǎn)作了明顯區(qū)分。劉渡舟[7]指出“此病乃氣水郁結(jié),陽(yáng)氣抑郁不暢所致,其病理根源在于小便不利,故以利小便,解陽(yáng)郁為治”。認(rèn)為此為陽(yáng)郁水停于膀胱的證候,同樣指出此證的病位在膀胱,而且涉及太陽(yáng)經(jīng),并指出沒(méi)有外證。
筆者認(rèn)為只是依據(jù)存在“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗”等癥狀就判定其存在表證是不全面的,要根據(jù)癥狀本身和癥狀之間的聯(lián)系而定,也就是從證候?qū)哟紊习盐詹C(jī)的本質(zhì)。本證就是一個(gè)典型的例子,“心下滿微痛,小便不利”和“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗”都有陽(yáng)氣被郁的共同病理特點(diǎn),且陽(yáng)郁于內(nèi)可以引發(fā)外在的表癥,統(tǒng)一于同一個(gè)病機(jī)之下。筆者認(rèn)同劉老對(duì)于陽(yáng)郁水停病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)。
病機(jī)不僅包括病性還包括病位。在陽(yáng)郁水停的病理機(jī)制下深究其病位,才能明確此方證的病機(jī)。筆者認(rèn)為此證的病機(jī)為陽(yáng)郁水停,但是病位不當(dāng)在膀胱,足太陰脾為此證的病位。
小便不利作為治療的關(guān)鍵點(diǎn),為歷代醫(yī)家所重視。故將病機(jī)的關(guān)鍵定位在膀胱,諸癥皆以膀胱為病位??虑賉5]說(shuō)“病根在心下,而病機(jī)在膀胱”,認(rèn)為是太陽(yáng)病本證?!秱撝v義》[6]中則含糊其詞,未明確該病的病位,只是泛泛而談水氣內(nèi)停,并無(wú)針對(duì)性。劉渡舟在《傷寒挈要》[8]中指出“夫病在內(nèi)者,可以反映于外;病在腑者,可以外應(yīng)于經(jīng)。此頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱為經(jīng)氣不利;心下滿微痛、小便不利為太陽(yáng)腑有水邪凝結(jié)”。明確了此證的病位在太陽(yáng)的經(jīng)腑,關(guān)鍵在太陽(yáng)膀胱腑的水邪凝結(jié)不通,故利小便以通陽(yáng)。劉老謂此為和陰之法,而且提出苓芍術(shù)甘湯與苓桂術(shù)甘湯對(duì)舉,一以和陰一以通陽(yáng)。筆者通過(guò)多方查驗(yàn),對(duì)于病位在太陽(yáng)經(jīng)腑的觀點(diǎn)不敢茍同。筆者將從以下兩個(gè)角度對(duì)本證病位進(jìn)行理論探討,并得出病位在足太陰脾的觀點(diǎn)。
2.1 桂枝湯為太陰病經(jīng)證,非獨(dú)為太陽(yáng)而設(shè)
有汗用桂枝,無(wú)汗用麻黃,一虛一實(shí)。此無(wú)汗當(dāng)以麻黃湯發(fā)之,發(fā)熱的特點(diǎn)為已發(fā)熱或未發(fā)熱,發(fā)病急,熱勢(shì)較高。太陽(yáng)病以中風(fēng)、傷寒、溫病分,在整個(gè)太陽(yáng)病脈證并治上篇中絕大多數(shù)為桂枝湯證及其變證的內(nèi)容,涉及麻黃湯證的內(nèi)容極少,只是在桂枝湯麻黃湯合劑中才鮮有論及,麻黃湯證更是在條文第35條中才正式出現(xiàn),這從側(cè)面說(shuō)明了28條中的無(wú)汗,并非是風(fēng)寒外束導(dǎo)致的。翕翕發(fā)熱首見(jiàn)于條文第12條中,是桂枝湯證的發(fā)熱特點(diǎn)。此處服用桂枝湯,癥狀未有改變,加之證候不能統(tǒng)一于傷寒、中風(fēng)一端,故此證當(dāng)另有病機(jī)所在。
“太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯”知桂枝湯可用于太陰病非獨(dú)為太陽(yáng)設(shè),無(wú)汗用桂枝湯為太陰病所獨(dú)有,“可發(fā)汗”一語(yǔ)證之?!邦^項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗”皆可為太陰病所有,故此證病機(jī)當(dāng)于太陰病中求之。服桂枝湯不解而去桂枝,此證不為太陰表證明矣,且必然與太陰病有關(guān)。
2.2 太陰病之脾虛陽(yáng)郁水停證—與苓桂術(shù)甘湯鑒別
太陰病內(nèi)容在《傷寒論》中篇幅最少,只有8條原文,但是并不代表太陰病的內(nèi)容只在這8條原文當(dāng)中,而是散見(jiàn)在各章之中。例如太陽(yáng)病中有涉及手太陰肺臟病變的方證,小青龍湯證、結(jié)胸證等。桂枝人參湯證、苓桂術(shù)甘湯、理中丸等亦包含足太陰脾的病變,由于涉及變證,仲景將其放在其他各個(gè)篇章中探討。
脾性喜燥而惡濕,脾虛最易夾濕,且論中有胃陽(yáng)虛水停的茯苓甘草湯證,外寒兼肺寒內(nèi)飲的小青龍湯證,腎陽(yáng)虛水停的真武湯證。對(duì)于脾陽(yáng)虛水停,多數(shù)醫(yī)家將其認(rèn)為是苓桂術(shù)甘湯證?!秱撝v義》[6]教材中將苓桂術(shù)甘湯證病機(jī)歸納為脾虛水停,水氣上沖。劉渡舟在《傷寒挈要》[8]中指出:“這個(gè)病是和心、脾、腎的陽(yáng)氣虛衰有關(guān),而心陽(yáng)虛衰,又為發(fā)病的關(guān)鍵”。從而將其列為水心病的代表方劑,真知灼見(jiàn)也,說(shuō)明此證越過(guò)了當(dāng)以扶正健脾利水的階段,苓桂術(shù)甘湯證已經(jīng)出現(xiàn)了邪盛正虛的表現(xiàn)。“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭?!备墙沂玖怂畾馐⑿年?yáng)虛的狀態(tài),這個(gè)階段是以邪盛為主,故方中茯苓用量最大,祛邪為先,其次溫補(bǔ)心陽(yáng),在此基礎(chǔ)上才是佐以白術(shù)培土制水。方藥層次分明,治法嚴(yán)謹(jǐn),劉老歸納其病機(jī)為水氣上沖證,治以溫化利水,平?jīng)_降逆。字字珠璣,方隨法立,法隨證出,一氣呵成。所以論中當(dāng)有其他脾虛夾濕的代表方證。
《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行。”任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)影響水液的正常運(yùn)行,也會(huì)導(dǎo)致小便不利。脾陽(yáng)不足以推動(dòng)體內(nèi)水液的運(yùn)行,停聚中焦,在上會(huì)影響到肺,出現(xiàn)翕翕發(fā)熱、無(wú)汗、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等類似水結(jié)胸的癥狀。在結(jié)胸證中有“項(xiàng)亦強(qiáng),如柔痙狀”,水熱互結(jié)于胸,會(huì)出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛的癥狀,結(jié)胸為水熱互結(jié),故有汗出為柔痙,此處為陽(yáng)郁則無(wú)汗。肺主皮毛,脾陽(yáng)郁則陽(yáng)氣不能貫穿于整個(gè)水液代謝之中,腠理不開(kāi)為陽(yáng)氣所郁故無(wú)汗?!靶南聺M微痛,小便不利”說(shuō)明水飲內(nèi)停在中焦脾胃,不能正常轉(zhuǎn)輸運(yùn)化津液從而內(nèi)郁成為水邪,不通則痛,脾氣不升,肺氣不降,水道受郁于內(nèi)而不能四布,小便不利。
從上述兩個(gè)角度的探析可以看出,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的病位當(dāng)在足太陰脾而非足太陽(yáng)膀胱。
不僅運(yùn)用方證分析的方法可以窺探出此證脾虛陽(yáng)郁水停的病機(jī),從條文所處前后結(jié)構(gòu)的相互聯(lián)系中也可以佐證這種觀點(diǎn)。
仲景在第24條、25條、26條、28條、29條、30條中皆以桂枝湯或者桂枝代表桂枝湯明其治法?!秱摗返?98條原文有很多內(nèi)在聯(lián)系,仲景會(huì)就一問(wèn)題系統(tǒng)地探討,從而由點(diǎn)到線,由線到面,由面再到一個(gè)整體。例如第64條的桂枝甘草湯證、第65條的茯苓桂枝甘草大棗湯證、第67條的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證、第69條的茯苓四逆湯證等幾條就揭示了從心陽(yáng)虛到正邪交爭(zhēng)欲作奔豚到陽(yáng)虛水氣上沖再到水盛導(dǎo)致腎陽(yáng)虛的變化規(guī)律。上述的幾條原文也在某一方面蘊(yùn)含著類似的暗語(yǔ)。
從上述幾條論述桂枝湯證的原文結(jié)構(gòu)來(lái)看,第24條的服桂枝湯反煩說(shuō)明正氣不能達(dá)邪于外,當(dāng)先刺風(fēng)池、風(fēng)府給邪以出路。第26條是服桂枝湯后陽(yáng)復(fù)太過(guò),出現(xiàn)陽(yáng)氣有余陽(yáng)明有熱之證,故以白虎加參湯和之。第29條為中焦陰陽(yáng)兩虛,誤用桂枝湯走表,更發(fā)散中陽(yáng),內(nèi)陷成陽(yáng)虛厥逆之證,故當(dāng)急以甘草干姜湯以復(fù)脾陽(yáng),甘草緩急培中,干姜守而不走,溫補(bǔ)中焦。脾主四肢,脾陽(yáng)得復(fù)則肢厥得愈。方中甘草與干姜比例為2∶1,此唯恐壯火食氣,乃少火生氣之意。在前為陽(yáng)復(fù)太過(guò),在后為陽(yáng)虛不及,在前為邪氣外束,在后亦當(dāng)有正氣內(nèi)束。故第28條為承上啟下之文,處于陽(yáng)虛和陽(yáng)盛的中間階段為陽(yáng)郁,且此陽(yáng)郁不能外達(dá)為正氣內(nèi)為水邪所郁,而非外邪束表,當(dāng)為脾虛陽(yáng)郁水停的病機(jī)。
明確了脾虛陽(yáng)郁水停的病機(jī),對(duì)于是否去桂以及去芍的論述也當(dāng)告一段落。對(duì)于不當(dāng)去桂或者去芍的觀點(diǎn)不攻自破。方隨法立,法隨證出,隨證治之。此處的治法當(dāng)為祛脾濕,健脾陽(yáng),佐以抑木扶土。通過(guò)以方測(cè)證的方法,也可以反佐其脾虛陽(yáng)郁水停的病機(jī)。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的方藥組成為“芍藥三兩 甘草二兩,炙 生姜切 白術(shù) 茯苓各三兩 大棗十二枚,擘”。方中生姜能夠溫胃散寒,化氣行水兼有升散之性,尤能散胃中水飲,例如茯苓甘草湯、生姜瀉心湯中生姜為君藥是其將征。白術(shù)健脾燥濕,順其臟性為補(bǔ),復(fù)其升散之性。茯苓淡滲利濕,功善利脾濕。芍藥抑木扶土,兼有利小便之功,土虛引木來(lái)乘,故瀉肝以扶脾。甘草、大棗培土制水,防止水邪太盛。方中白術(shù)茯苓一燥一滲,生姜先泄胃中水飲為脾臟減少負(fù)擔(dān),甘草大棗制水邪,芍藥抑木扶土。方中用藥皆在中焦,除一味芍藥入肝外其余藥味皆以脾胃為主。諸藥合作共復(fù)脾氣散精上歸于肺之能事,則水停得化,脾郁得除,陽(yáng)氣通達(dá),諸癥向愈。
陳慎吾老大夫生前治一發(fā)熱患者,屢經(jīng)醫(yī)治而發(fā)熱不退。問(wèn)其小便不利,胃脘脹滿不適,脈沉而弦,舌苔水白。陳老辨為水飲內(nèi)停,陽(yáng)氣外郁之發(fā)熱,乃不治熱而治水,用本方三劑熱退而安[8]。(《傷寒挈要》)
按 此案為桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的典型醫(yī)案,案中發(fā)熱、小便不利、胃脘脹滿、舌苔水白,諸癥皆備。故陳老給予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯三劑熱退而安,抓住了脾虛陽(yáng)郁水停的病機(jī),病機(jī)一解,則病證悉除。
患者,女性,年約五旬?;颊呓?jīng)常跌倒抽搐,昏不知人,重時(shí)每月發(fā)作數(shù)次,經(jīng)西醫(yī)診斷為癲癇,多方治療無(wú)效。后由學(xué)院職工介紹來(lái)學(xué)院找我(李克紹老師-作者注)診治。望其舌上,一層白砂苔,干而且厚。觸診胃部,痞硬微痛,並問(wèn)知其食欲不佳,口干欲飲。此系水飲結(jié)于中脘。但病人迫切要求治療癇風(fēng),並不以胃病為重。我想,癲癇雖然是腦病,但是腦部這一興奮灶,必須通過(guò)刺激才能引起發(fā)作,而引起刺激的因素,在中醫(yī)看來(lái)是多種多樣的,譬如用中藥治療癲癇,可以任選祛痰、和血、解郁、理氣、鎮(zhèn)痙等各種不同的方法,有時(shí)都能減輕發(fā)作,甚至可能基本痊愈,就是證明。本患者心下有宿痰水飲,可能就是癲癇發(fā)作的觸媒。根據(jù)以上設(shè)想,即仿桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯意,因本證不發(fā)熱,把桂枝、姜、棗一概減去,又加入枳實(shí)消痞,僵蠶、蜈蚣、全蝎以搜絡(luò)、祛痰、鎮(zhèn)痙。處方:茯苓、白術(shù)、白芍、炙甘草、枳實(shí)、僵蠶、蜈蚣、全蝎?;颊哂谝荒旰笥謥?lái)學(xué)院找我看病,他說(shuō),上方連服數(shù)劑后,癲癇一次也未發(fā)作,當(dāng)時(shí)胃病也好了。現(xiàn)今胃病又發(fā),只要求治療胃病云云。因又與健脾理氣化痰方而去[9]。(《傷寒解惑論》)
按 此證李老辨病識(shí)機(jī),不拘泥于常法,有是證用是方。外在癇風(fēng)與內(nèi)在胃證皆可以水飲停聚中焦,脾陽(yáng)受郁統(tǒng)之。故以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯之意,佐以祛風(fēng)搜絡(luò)止痙之藥,加大透邪外出的力量。此標(biāo)本兼治,重在治本,水飲去,脾陽(yáng)復(fù),則中氣足,正氣存內(nèi),邪不可干。病機(jī)一除,諸癥悉愈,故能收到令人滿意的療效。
綜上所述,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的病機(jī)不含有表證,其病位在足太陰脾而非足太陽(yáng)膀胱,為水盛正虛階段之前的脾虛陽(yáng)郁水停證。通過(guò)對(duì)原文結(jié)構(gòu)的分析、運(yùn)用以方測(cè)證的方法以及臨床驗(yàn)案的經(jīng)驗(yàn),可以從側(cè)面佐證這一結(jié)論的成立。同時(shí),多角度的分析探討也更能說(shuō)明此觀點(diǎn)的客觀性。
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(本文編輯: 禹佳)
北京中醫(yī)藥大學(xué)新奧基金
100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[楊一玖(碩士研究生)、陳明]
楊一玖(1991- ),2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:《傷寒論》六經(jīng)辨治規(guī)律的研究。E-mail:xxzyyyj@bucm.edu.cn
陳明(1962- ),博士,教授,博士生導(dǎo)師。研究方向:《傷寒論》六經(jīng)辨治規(guī)律的研究。E-mail:cmwg185@126.com
R222.2
A
10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.017
2016-04-02)