血府逐瘀湯加減調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂經(jīng)驗(yàn)舉隅

趙銳 王作順

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

血府逐瘀湯加減調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂經(jīng)驗(yàn)舉隅

趙銳 王作順

植物神經(jīng)功能紊亂是一組以內(nèi)臟功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的癥候群，多為主觀感受，組織結(jié)構(gòu)無(wú)相應(yīng)病理變化。西醫(yī)對(duì)于該病的治療缺乏治療靶點(diǎn)，效果不甚理想?；陂L(zhǎng)期臨床實(shí)踐，本文從“怪病多瘀”入手，以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，隨證加減，選取3則病案以示其對(duì)植物神經(jīng)功能紊亂的臨床療效，并加以分析。同時(shí)從植物神經(jīng)功能紊亂的病因病機(jī)及血府逐瘀湯的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方面加以總結(jié)，以饗同道。

植物神經(jīng)功能紊亂； 血府逐瘀湯； 神經(jīng)官能癥

植物神經(jīng)功能紊亂是一組以內(nèi)臟功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的癥候群。其主要特征是人體部分生理功能暫時(shí)性失調(diào)、神經(jīng)內(nèi)分泌出現(xiàn)相關(guān)改變而組織結(jié)構(gòu)并無(wú)相應(yīng)病理變化。臨床常表現(xiàn)為頭暈頭痛、心悸失眠、神疲乏力、記憶力減退、焦慮抑郁、惡心嘔吐、呃逆腹脹、腹痛腹瀉等癥。中醫(yī)證屬“頭痛” “心悸” “呃逆” “郁證” “臟躁”等范疇。對(duì)于該病的治療，西醫(yī)往往缺少治療靶點(diǎn)，難以達(dá)到令人滿意的療效。筆者于長(zhǎng)期跟師臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂乃慢性病，久治不愈，多有瘀血指征，故從“怪病多瘀”論治，以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，隨證加減，達(dá)到滿意效果?，F(xiàn)選取3則醫(yī)案以示血府逐瘀湯加減治療植物神經(jīng)功能紊亂的思路。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 心悸

患者，女，33歲，2015年4月3日初診。主訴：心悸反復(fù)發(fā)作2年，加重1周?，F(xiàn)病史：2年前驚嚇后心悸反復(fù)間作，心電圖示竇性心律，24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、甲狀腺功能檢測(cè)、心臟彩超等相關(guān)檢查均未見(jiàn)異常。反復(fù)服用谷維素、維生素B1、穩(wěn)心顆粒及中藥湯劑，癥狀時(shí)好時(shí)壞?？淘\：面色暗滯，精神萎靡，心慌氣短，乏力，動(dòng)則汗出，渴而不欲飲，自覺(jué)雙腿腫脹，怕冷。納寐差，大便秘結(jié)，小便可。舌質(zhì)紫黯，苔薄白水滑，脈弦細(xì)略滑。根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)檢查，西醫(yī)擬診斷：心臟神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：心悸，證屬瘀阻心脈、心陽(yáng)不振；治法：活血化瘀、溫補(bǔ)心陽(yáng)，方用血府逐瘀湯合桂甘龍牡湯加減；處方：桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、牛膝10 g、桔梗10 g、北柴胡10 g、枳殼10 g、桂枝10 g、炙甘草20 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、香附10 g、紫蘇葉10 g、天仙藤10 g、茯苓15 g、生白術(shù)30 g，7劑，顆粒劑，開(kāi)水沖服，每天1劑，早晚分服。10日二診：心悸減輕，汗出減少，夜寐安，雙腿腫脹感好轉(zhuǎn)，訴咽部不適，咳嗽咳痰，仍怕冷，舌質(zhì)黯，苔水滑，脈弦細(xì)。故原方基礎(chǔ)上去天仙藤、香附，加干姜6 g、浙貝母10 g、半夏10 g、玫瑰花15 g，再服7劑。17日三診，諸癥均有所減輕，效不更方，隨證加減，堅(jiān)持服藥3月余，后電話隨訪，心悸未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀所治證目》：“心跳心慌，用歸脾、安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！痹摬』颊叻磸?fù)中西醫(yī)治療，均療效不顯著。根據(jù)四診合參，本病病位在心，乃瘀血阻絡(luò)，心陽(yáng)不足所致，同時(shí)兼有肝郁脾虛而致津液運(yùn)行不暢，故用血府逐瘀湯合桂甘龍牡湯，隨證加減。血府逐瘀湯以桃紅四物湯為基礎(chǔ)，活血化瘀的同時(shí)還可理氣，桂枝溫通心陽(yáng)，炙甘草重用可補(bǔ)心氣以止悸，與桂枝合用，辛甘化陽(yáng)，陽(yáng)復(fù)而陰濟(jì)，使心得以安寧；龍骨、牡蠣生用可潛陽(yáng)安神，乃止悸要藥。佐以香附、紫蘇理氣寬胸而解郁，天仙藤行氣活血，茯苓、生白術(shù)健脾祛濕，全方共奏活血化瘀，溫陽(yáng)復(fù)脈，解郁健脾之功。其中生白術(shù)重用以升清降濁，對(duì)于脾虛便秘者尤為適宜，為臨床習(xí)慣用藥。

1.2 頑固性呃逆

患者，女，60歲，2015年5月8日初診。主訴：頑固性呃逆8個(gè)月，伴頭痛耳鳴1月余?，F(xiàn)病史：8個(gè)月前因強(qiáng)烈精神刺激后出現(xiàn)頑固性呃逆，后呃逆常作，胃鏡、喉鏡檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病變，幽門(mén)螺桿菌、胸部X光片、心臟、肝膽及婦科彩色超聲、頭部CT等相關(guān)檢查均未見(jiàn)異常。平素善恐易驚，寐差，多惡夢(mèng)，易醒。刻診：面黃，呃聲連連，煩悶，頭痛耳鳴，胸脅苦滿，胸悶不適，渴不欲飲，飲入即吐，脘腹脹痛，大便黏膩不爽，小便不利。舌質(zhì)紫黯，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)擬診斷：胃神經(jīng)官能癥；中醫(yī)診斷：呃逆，證屬痰瘀互結(jié)；治法：活血祛瘀、理氣化痰，方用血府逐瘀湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減；處方：桃仁6 g、紅花6 g、赤芍10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、牛膝10 g、枳實(shí)10 g、厚樸20 g、北柴胡15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、黃芩10 g、半夏15 g、茯苓15 g、桂枝10 g、大黃 6 g、竹茹10 g、天竺黃10 g、炙甘草10 g， 7劑，顆粒劑，開(kāi)水沖服，每天1劑，早晚服用。15日二診，呃逆次數(shù)減少，失眠較前減輕，偶有頭部暈沉，舌質(zhì)紫黯，左關(guān)弦，右關(guān)實(shí)，加玫瑰花15 g、石菖蒲30 g，續(xù)服7劑。22日三診，諸癥均有所改善，故仍效不更方，隨證加減，堅(jiān)持服藥4個(gè)月，情況基本穩(wěn)定。

按 本案患者，因強(qiáng)烈精神刺激，致氣機(jī)不暢，痰郁交阻，日久而致痰濕、血瘀互結(jié)。上擾清竅則頭痛耳鳴；停滯三焦，則見(jiàn)呃逆、胃脹痛、胸悶不適、大小便不利等癥狀?！夺t(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》：“呃逆俗名打咯忒，因血府逐瘀……悶絕而死……古人不知病源，以橘皮竹茹湯、承氣湯、都?xì)鉁戎沃?，無(wú)一效者……一見(jiàn)呃逆，速投此方，無(wú)論輕重，一付即效。”故以血府逐瘀湯活血化瘀，以柴胡加龍骨牡蠣湯和解清熱，鎮(zhèn)靜安神，佐以竹茹、天竺黃清熱化痰，和胃安神。全方痰瘀同治，使氣機(jī)暢達(dá)，痰消瘀散。二診諸癥均有好轉(zhuǎn)，頭暈沉，故酌情加玫瑰花疏肝理氣而不傷正，石菖蒲醒腦開(kāi)竅，王師在治療此癥時(shí)常用石菖蒲、天竺黃、竹茹三藥合一，清熱化痰和胃并有醒腦之功，實(shí)為有效的組方。

1.3 多汗

患者，男，45歲，2015年6月5日初診。主訴：自汗、盜汗3年余，加重1月?，F(xiàn)病史：3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)盜汗，醒后自汗，查心電圖、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、腦CT等均未見(jiàn)異常，反復(fù)服用六味地黃丸、金匱腎氣丸、玉屏風(fēng)散等中成藥，效果均不理想。平素壓力大，煩躁易怒，善恐易驚，頭痛，失眠多夢(mèng)，脫發(fā)，腰腿酸痛，偶有遺精、早泄，乏力，手腳麻木，雙下肢怕冷?？淘\：面色暗滯，焦慮，胸悶不適，心悸，汗多，納差，大便干燥，小便可，舌質(zhì)黯，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈沉澀無(wú)力。根據(jù)患者相關(guān)檢查及癥狀體征，西醫(yī)擬診斷：植物神經(jīng)功能紊亂；中醫(yī)診斷：汗證，證屬心腎不交、陰陽(yáng)失調(diào)、瘀血阻絡(luò)；治法：交通心腎、調(diào)和陰陽(yáng)、化瘀通絡(luò)，方用桂枝加龍骨牡蠣湯合血府逐瘀加減；處方：桂枝20 g、白芍10 g、炙甘草10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎15 g、生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、牛膝10 g、桔梗10 g、北柴胡10 g、枳殼10 g、淫羊藿15 g、仙鶴草30 g、地龍10 g、雞血藤30 g、附子10 g、生姜10 g，7劑，顆粒劑，開(kāi)水沖服，每天1劑，早晚分服。12日二診：自汗、盜汗癥狀明顯減輕，訴胃脘部脹悶不適，偶有胃痛，腹脹，舌質(zhì)紫黯，舌邊仍有瘀斑，苔薄白，脈沉無(wú)力，在原方基礎(chǔ)上加入木香10 g、九香蟲(chóng)10 g，又服7劑。三診諸癥均減輕，故效不更方，隨證加減，堅(jiān)持服藥3個(gè)月，癥狀好轉(zhuǎn)。

按 本案患者為中年男性，壓力大，勞傷心腎，心腎不交，陰陽(yáng)失調(diào)。病程長(zhǎng)，久病入絡(luò)，久病多瘀。西醫(yī)檢查未見(jiàn)異常，且服用補(bǔ)腎、益氣固表藥，效果不理想，因此考慮患者為植物神經(jīng)功能紊亂，故而從交通心腎，調(diào)和陰陽(yáng)，化瘀通絡(luò)入手?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交。桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”又《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止?！惫视醚痧鰷訙p以行氣活血化瘀，以桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，重鎮(zhèn)潛陽(yáng)；佐以地龍、雞血藤而通絡(luò)，附子、淫羊藿、仙鶴草溫腎陽(yáng)而補(bǔ)虛，全方主次分明，主證兼證同時(shí)兼顧，井然有序。二診針對(duì)胃脹痛脹加入木香行氣，九香蟲(chóng)理氣止痛而溫腎，九香蟲(chóng)對(duì)胃脹胃痛患者療效顯著，為王師門(mén)診常用藥。

2 臨床治療體會(huì)

2.1 植物神經(jīng)功能紊亂病因病機(jī)分析

植物神經(jīng)功能紊亂患者多因長(zhǎng)期思慮郁憤而致機(jī)體氣機(jī)郁滯，疏泄失常，氣不行血，若氣滯甚久，導(dǎo)致血運(yùn)障礙，則瘀血化生?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》言“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，又云“久病多虛，久病多瘀，久病入絡(luò)”，故一旦血液出現(xiàn)問(wèn)題，則百病遂生。若瘀血與痰濁、水飲、寒邪、熱邪等病因相結(jié)合，作用于機(jī)體各臟腑經(jīng)絡(luò)，影響全身氣血津液的運(yùn)行，則會(huì)衍生出多種怪病、怪癥，即“怪病多瘀”。因而活血化瘀法常用于臨床各系統(tǒng)疾病的治療，如鄭文博等[1]人運(yùn)用活血化瘀法治療腎病綜合征，栗德林教授以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為大法，治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等[2]。對(duì)于瘀血的治療，當(dāng)首推王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，而血府逐瘀湯為其代表方，乃是治療植物神經(jīng)功能紊亂的利器[3]，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》卷上云：“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱(名日燈籠病)，瞀悶，急躁，夜睡夢(mèng)多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發(fā)一陣熱?！痹瓡?shū)描述的這些癥狀乃典型植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，癥狀繁多，多為主觀感覺(jué)，這與當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景有深刻聯(lián)系，當(dāng)時(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)與瘟疫不斷，人心惶惶，精神緊張，情志不舒，故此類病多發(fā)。當(dāng)代社會(huì)生活工作壓力大，競(jìng)爭(zhēng)激烈，植物神經(jīng)功能紊亂之病亦多發(fā)，以古參今，其要一也，故用此方治療此證有卓效。

2.2 血府逐瘀湯運(yùn)用體會(huì)

血府逐瘀湯以桃紅四物湯為基礎(chǔ)，活血化瘀養(yǎng)血，四逆散行氣和血，桔梗、枳殼調(diào)理氣機(jī)升降，牛膝引血下行，全方不但可行血分之瘀滯，又可解氣分之郁結(jié)，活血不耗血，祛瘀而生新，瘀去則氣滯行，為治療氣滯血瘀之名方，被廣泛用于心血管[4-5]、腦血管神經(jīng)系統(tǒng)[6]、消化系統(tǒng)[7]、婦科[8]等疾病的治療?，F(xiàn)代藥理研究[9]表明，血府逐瘀湯能明顯升高應(yīng)激所致的5-羥色胺(5-hydroxytngptaunine,5-HT)濃度，促進(jìn)5-HT1A受體表達(dá),從而發(fā)揮抗抑郁作用。對(duì)于該方，臨床應(yīng)用中有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)“久病入血”而致瘀血者，它法久治不愈而未見(jiàn)衰弱者，癥狀怪異、主訴復(fù)雜之神經(jīng)癥或精神病有血瘀證者，均可考慮使用本方，但未見(jiàn)瘀血證而有怪癥者長(zhǎng)期使用則可會(huì)見(jiàn)全身乏力、肌肉無(wú)力感；(2)瘀血致病多久積病邪而致，故治療見(jiàn)效后當(dāng)有方有守，不能立刻更方，欲速則不達(dá)；(3)在應(yīng)用本方過(guò)程中，當(dāng)深研病機(jī)，根據(jù)病邪深淺，體質(zhì)強(qiáng)弱，年齡大小等，靈活配伍溫陽(yáng)、理氣、清熱、健脾等藥物，活血化瘀的同時(shí)顧護(hù)正氣，以免犯“虛虛之戒”。如病案1中應(yīng)用桂甘龍牡湯以溫心陽(yáng)，病案2中柴胡加龍骨牡蠣湯清少陽(yáng)熱，溫陽(yáng)化痰；(4)中老年人，尤其伴有心腦血管疾病者，長(zhǎng)期應(yīng)用此方時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血功能。

3 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快、壓力大，人們長(zhǎng)期處于精神緊張狀態(tài)，加之不良心理因素，“多動(dòng)勞身，多慮勞神”，進(jìn)而導(dǎo)致生理功能異常，出現(xiàn)一些怪癥、怪病，這些均可屬于植物神經(jīng)功能紊亂的范疇。本文從植物神經(jīng)功能紊亂的病因病機(jī)分析，從瘀論治，抓住疾病的主要矛盾而綜合治理，于臨床中取得顯著療效。但應(yīng)注意的是，并非所有植物神經(jīng)功能紊亂患者都是因瘀血所致，故臨床治療中當(dāng)明確病因病機(jī)，辨證論證，蓋不可以偏概全也。

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(本文編輯： 韓虹娟)

300120 天津市中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[趙銳(碩士研究生)]；天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科(王作順)

趙銳(1987- )，女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。E-mail：1013529494@qq.com

王作順(1966- )，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科心血管方向。E-mail：tjwzs666@126.com

R277.7

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.032

2016-01-26)