王松濤，劉玉輝，何光倫，翁　磊

?

大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)采用腹腔鏡聯(lián)合腔內(nèi)激光治療52例

王松濤，劉玉輝，何光倫，翁磊

100141，武警北京總隊第三醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】激光；腹腔鏡；大隱靜脈曲張；復(fù)發(fā)

大隱靜脈曲張是外科常見病、多發(fā)病，成人患病率為5%～30%[1]。因常合并潰瘍、濕疹、靜脈炎等并發(fā)癥，對患者工作和生活造成嚴(yán)重影響。手術(shù)是其主要治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)具有術(shù)后疼痛、創(chuàng)面出血和瘀斑等缺點；而腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療、硬化劑注射、靜脈旋切治療較常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點。但無論哪種手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)仍居高不下[2]。我院2010-02至2014-06采用腹腔鏡聯(lián)合腔內(nèi)激光等治療大隱靜脈復(fù)發(fā)病例52例，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)病例52例，男22例，女30例；年齡35～75歲，平均52.7歲；單側(cè)下肢37例，雙下肢15例，共67條患肢。距離第一次術(shù)后2～15年，足靴區(qū)有色素沉著者25條肢體(其中17條肢體有潰瘍形成)，7條肢體不同程度脂質(zhì)化。伴有小腿區(qū)淺靜脈有血栓形成12條肢體，其中5條靜脈石形成；伴小隱靜脈曲張8條肢體。所有病例均經(jīng)血管多普勒超聲檢查或下肢深靜脈造影證實深靜脈通暢，淺表靜脈不同程度曲張。彩色多普勒超聲檢查整條下肢確診有無擴(kuò)張或遺漏的大隱靜脈及其分支、交通支反流部位并予以標(biāo)記。必要時行靜脈造影檢查。小腿皮膚潰瘍感染的，先進(jìn)行創(chuàng)面換藥及抗炎治療，抬高并輔助紅外線燈烤，炎性反應(yīng)控制后手術(shù)。

1.2儀器設(shè)備及耗材北京龍慧珩半導(dǎo)體激光儀HOP-20，奧林巴斯腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3手術(shù)方法全部選擇持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前取站立位，根據(jù)彩超標(biāo)記的用甲紫或描記筆將充盈曲張的靜脈及屬支全程標(biāo)記、交通支靜脈局部標(biāo)記，特別是小腿處紆曲靜脈團(tuán)塊給予準(zhǔn)確描記。所有患者均先行腹腔鏡下小腿交通支離斷術(shù)。取膝下偏內(nèi)側(cè)1 cm切口，置入1.0 cm Trocar接氣腹機(jī)充氣，設(shè)置氣體壓力14 mmHg，導(dǎo)入腹腔鏡并使用鏡頭在皮下與深筋膜間頓性造出操作腔隙。膝下脛前10 cm置入5 mm Trocar導(dǎo)入超聲刀，向內(nèi)踝方向銳性分離開皮下組織與深筋膜，并切斷間隙內(nèi)全部豎直的交通支血管，直至內(nèi)踝后下方1 cm處。潰瘍創(chuàng)面下方組織粘連緊密，緊貼肌肉筋膜層分離并離斷潰瘍下方的交通支血管，潰瘍下方為1～2支交通支血管。腔鏡手術(shù)術(shù)畢排氣并撤出Trocar轉(zhuǎn)入激光手術(shù)。

根據(jù)術(shù)前彩色多普勒超聲檢查，腹股溝區(qū)原切口游離出結(jié)扎不全的主干和(或)分支血管，近心端結(jié)扎。對于下肢復(fù)發(fā)血管管徑大小，設(shè)置激光功率10～13.5 W，選重復(fù)脈沖模式，脈沖及間隔均為1 s，將激光光纖經(jīng)遠(yuǎn)心端置入復(fù)發(fā)血管，釋放激光閉合血管。血管曲張明顯時可先置入導(dǎo)管再放入光纖至手術(shù)部位的血管。也可在團(tuán)塊曲張靜脈處用套管針穿刺，穿刺成功后退出針芯，將激光光纖導(dǎo)入靜脈治療。局部有靜脈血栓或靜脈石的曲張靜脈可使用尖刀戳口方法，將血管提出切口，擠壓排除血栓或靜脈石并切除曲張的靜脈，切口不必縫合使用貝朗皮膚黏合膠封閉。

合并股淺靜脈第一瓣膜功能不全者，經(jīng)原手術(shù)切口，游離出股淺靜脈，6-0 Polone線環(huán)形縫合靜脈瓣膜三角線外側(cè)下方靜脈外膜，適度縮窄靜脈周徑，擠壓法檢查股淺瓣膜通暢引流無反流。術(shù)中和術(shù)后抗炎各1次，常規(guī)口服腸溶阿司匹林。

1.4術(shù)后措施所有患者術(shù)后用彈力繃帶包扎患肢2周，鼓勵早期活動，休息時抬高患肢。解除彈力繃帶后常規(guī)穿彈力襪不少于6個月。

1.5結(jié)果術(shù)后6個月門診超聲檢查，所有患者大隱靜脈主干下均無血流，復(fù)發(fā)的曲張靜脈閉合完全。合并潰瘍17例肢體中明顯好轉(zhuǎn)5例，痊愈12例。

2討論

大隱靜脈曲張是外科的常見病、多發(fā)病，手術(shù)治療是唯一根治手段，阻斷血液倒流，是成功治療淺靜脈曲張的關(guān)鍵。常見的有高位結(jié)扎剝脫術(shù)、激光腔內(nèi)消融術(shù)和靜脈旋切術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)病例不容忽視。復(fù)發(fā)病例主要是手術(shù)治療后下肢表淺部位又出現(xiàn)了曲張的靜脈或靜脈團(tuán)[3]，給患者生活、工作造成影響。下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)常見原因：手術(shù)操作缺陷、診斷不全面和術(shù)后不重視養(yǎng)護(hù)。復(fù)發(fā)再手術(shù)重點糾正處理上次手術(shù)的不足，徹底治療曲張的淺靜脈[4]，但踝部以下的靜脈曲張一般不影響功能，故不做處理。

交通靜脈不結(jié)扎或結(jié)扎不完全也是大隱靜脈曲張最常見原因。術(shù)前必須熟悉下肢交通支解剖，交通支大多位于膝下，主要分四組[3，5]：(1)小腿外側(cè)交通支組：內(nèi)踝有3支穿筋膜后入脛后靜脈和腓靜脈，其中內(nèi)踝上10 cm處的1支比較恒定；外踝處1支穿筋膜后入脛前靜脈。(2)腓腸肌靜脈組：在膝下小腿處，穿筋膜后進(jìn)入腓腸肌血管叢。(3) 收肌管部股-腘靜脈組：在膝上收肌管處穿筋膜入股-腘靜脈。(4)大腿上段股淺、股總靜脈組：此組不明顯，部分人群較發(fā)達(dá)。相當(dāng)部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)就是忽略交通支結(jié)扎或交通支結(jié)扎不全引起[6]。筆者體會：腹腔鏡手術(shù)不僅微創(chuàng)，而且治療全面徹底，不會遺漏交通支。超聲刀手術(shù)術(shù)野出血少，暴露清楚；聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù)逐漸成為下肢交通支血管閉合的首選，尤其適用于足靴區(qū)合并潰瘍或脂質(zhì)化患者。

大隱靜脈的主干和(或)分支沒有完全結(jié)扎、術(shù)后沒有完全閉鎖或剝脫。臨床復(fù)診彩色多普勒檢查腹股溝區(qū)，發(fā)現(xiàn)仍存在有殘留的大隱靜脈屬支甚至主干。我們體會：大隱靜脈主干高位結(jié)扎是治療大隱靜脈曲張必要步驟，再聯(lián)合剝脫、分段結(jié)扎、旋切或激光治療，把傳統(tǒng)手術(shù)和現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)很好的結(jié)合才能達(dá)到微創(chuàng)及復(fù)發(fā)率低的療效，單一治療方式均不能完全避免術(shù)后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例術(shù)前必須彩色多普勒超聲檢查患側(cè)腹股溝區(qū)有無殘留的大隱靜脈主干和(或)分支血管。

術(shù)前診斷不全面而盲目手術(shù)是大隱靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)的必然。大隱靜脈曲張同時伴有深靜脈病變，只處理了淺靜脈而忽視例對深靜脈的處理。Theivacumar 等[7]指出：大隱靜脈曲張患者60%～70%為隱-股靜脈交界處和大隱靜脈中的瓣膜功能不全引發(fā)。股淺靜脈第一瓣膜關(guān)閉不全在下肢深靜脈瓣膜功能不全的發(fā)病機(jī)制中占重要地位，其位于股淺靜脈匯入股總靜脈遠(yuǎn)側(cè)1～2 cm處較恒定，是全身最強(qiáng)大的靜脈瓣膜，文獻(xiàn)[8]統(tǒng)計此瓣膜抗逆向壓力為350～420 mmHg。瓣膜為雙葉瓣型；筆者認(rèn)為，合并股淺靜脈第一瓣膜功能不全者，經(jīng)原手術(shù)切口，游離出股淺靜脈，6-0 Polone線環(huán)形縫合靜脈瓣膜三角線外側(cè)下方靜脈外膜，適度縮窄靜脈周徑，擠壓法檢查股淺瓣膜通暢引流無反流，手術(shù)操作簡便，效果明顯[9]。其他股淺靜脈瓣膜帶戒術(shù)、肌瓣轉(zhuǎn)流術(shù)和深靜脈瓣膜重建效果確切但手術(shù)復(fù)雜。而交通支瓣膜多為單葉型，其抗逆向壓力較弱，無修補(bǔ)必要，超聲刀離斷即可。小隱靜脈沒有及時處理是下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)不可忽視的因素[10]，有時大隱靜脈經(jīng)交通支可使得小隱靜脈曲張，即繼發(fā)性小隱靜脈曲張。單純處理大隱靜脈忽略小隱靜脈曲張?zhí)幚硪矔霈F(xiàn)術(shù)后外側(cè)靜脈曲張靜脈出現(xiàn)。

術(shù)后養(yǎng)護(hù)不當(dāng)是下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)的重要因素。無論常規(guī)手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，以完全阻斷血液倒流達(dá)到治療目的，大隱靜脈分段結(jié)扎和剝脫術(shù)去除病變血管，殘余血管靜脈血流靜止繼發(fā)血栓形成最終閉塞；激光微創(chuàng)通過光導(dǎo)纖維輸送紅外線激光，導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡，引起內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜廣泛的熱損傷，熱能使血管壁收縮，膠原蛋白變性，最終靜脈血管完全性閉塞。靜脈曲張術(shù)后血管管腔閉合完全需一定時間[11]。術(shù)后彈力襪給予局部靜脈壓力維持靜脈官腔閉合，防止深靜脈血流及其他細(xì)小分支血流返流入術(shù)畢的淺靜脈，并且配合術(shù)后的血管腔內(nèi)發(fā)生的炎性機(jī)化反應(yīng)，最終達(dá)到血管閉塞的目的。術(shù)后抗凝治療也是防止深靜脈血栓形成的重要措施，否則血液會逆向進(jìn)入淺靜脈，閉合不全的曲張靜脈會再次開放[12]。鼓勵患者堅持彈力襪治療，避免過度負(fù)重和站立，避免頻繁的寒冷刺激是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施[13]。

總之，采取個體化治療原則，積極治療原發(fā)病，結(jié)扎大隱靜脈主干、結(jié)扎遺漏的分支，盡可能全部結(jié)扎交通支靜脈，合并深靜脈瓣膜功能不全者做相應(yīng)修補(bǔ)或重建。術(shù)后局部壓力治療不少于6個月，就可以將靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)率降到較低水平。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張末成,韓慶斌，余江紅，等. 改良大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)聯(lián)合分支靜脈縫扎術(shù)治療下肢大隱靜脈曲張[J].實用醫(yī)學(xué)雜志2011,27(21):3993-3994.

[2]Darwood R J，Theivacumar N，Dellagrammatieas D，etal．Randomized clinical trial comparing endovenous laser abhtion with surgery for the treatment of primary great saphenons varicose veins[J]．Br J Surg，2008，95：294-301．

[3]楊博華,王剛,劉鳳桐，等. 下肢靜脈曲張的診斷與治療[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013:222-236.

[4]蔣俊豪,王玉琪.共識報告——慢性靜脈病變CEAP分級法的修訂[J].中華外科雜志,2006,44(1):59-61.

[5]劉鵬,葉志東,王非，等．下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的并發(fā)癥及處理[J]．中華普通外科雜志,2005,20(9):568-569．

[6]顧小平,楊之輝,陳君延，等.靜脈造影分析下肢靜脈曲張的術(shù)后復(fù)發(fā)原因[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1995,75(6)：349-351.

[7]Theivacumar N S, Dellagrammaticas D, Beale R J,etal．Fate and clinical significance of saphenofemoral junction tributaries following endovenous laser ablation of great saphenous vein[J].Br J Surg，2007,94(6):722-725.

[8]Wang S M, Hu Z J, Li S Q，etal．Effect of external vavuloplasty of deep vein in the treatment of chronic venous insufficiency of lower extremity[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2005，43(13):853-856.

[10]Zhang H L, Lü J J, Zhang J W,etal. The evaluation for the therapeutic effect and the clinical practicability of encircling constriction of superficial femoral vein in the treatment of primary deep venous insufficiency [J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2004，42(18):1121-1124.

[11]傅庭煥,高國強(qiáng),白雪，等. 大隱靜脈傳統(tǒng)剝脫術(shù)與激光治療大隱靜脈曲張的前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2012,21(1):13-16.

[12]邱昌福,代國華.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲172例報道[J]．重慶醫(yī)學(xué),2010,39(6)：721-723．

[13]Corbett C, Prakash V．Neovascularisation is not an innocent bystander in recurrence after great saphenous vein surgery[J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97(2):102-108.

(2016-01-16收稿2016-03-18修回)

(責(zé)任編輯張楠)

作者簡介：王松濤，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。 通訊作者：劉玉輝，E-mail:lyhlcy8@sina.com

【中國圖書分類號】R646.4