于　華，王　京，劉建春

?

靜脈注射左卡尼汀對維持性血液透析患者脂代謝的影響

于華1，王京2，劉建春1

100037，武警北京總隊第二醫(yī)院：1.腎內(nèi)科，2.心內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】左卡尼??；血液透析；脂代謝

左卡尼汀是一種天然物質(zhì)，它不僅可以從攝入富含蛋白的食物中攝取，也可以在肝臟、腎臟和腦組織中合成，人類主要通過腎臟排泄。維持性血液透析患者由于攝食不足、消化吸收不良、合成減少及透析中丟失，常出現(xiàn)左卡尼汀缺乏[1]，從而可能伴隨一系列臨床癥狀，如心力衰竭、心律失常、血脂異常、頑固性貧血及透析耐受性降低等，其中尤以動脈粥樣硬化與患者預(yù)后密切相關(guān)。脂代謝異常是動脈粥樣硬化性心、腦血管疾病的危險因素。為此，筆者觀察了靜脈注射左卡尼汀對維持性血液透析患者脂代謝的影響。

1對象與方法

1.1對象我院血透室2013-06至2015-06規(guī)律血液透析患者30例，男19例，女11例，平均(46.4±10.2)歲。原發(fā)性腎小球疾病12例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病5例，病因不詳2例。所有患者規(guī)律透析3個月以上，每周規(guī)律血液透析3次，每次4 h。隨機(jī)分為兩組，對照組15例，治療組15例。

1.2方法治療組每次血液透析后用左卡尼汀1.0 g加生理鹽水10 ml從內(nèi)瘺靜脈端注入，對照組血液透析后用生理鹽水10 ml從內(nèi)瘺靜脈端注入，觀察6個月。兩組入組時及治療6個月后分別化驗血清三酰甘油(TRIG)、總膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白a(Lp(a))。

2結(jié)果

2.1一般情況比較對照組和治療組兩組間在年齡、性別、病程、血液透析時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

2.2治療前后脂代謝指標(biāo)比較治療前兩組血TRIG、CHOL、HDL-C、LDL-C、Lp(a)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異；治療6個月后，治療組血清HDL-C較前明顯升高，Lp(a)較前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對照組如上指標(biāo)無明顯變化(表1)。

表1　兩組血液透析患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較　±s；mmol/L)

注：與治療前比較，①P<0.05。治療組：每次血液透析后用左卡尼汀1.0 g加生理鹽水10 ml從內(nèi)瘺靜脈端注入；對照組：血液透析后用生理鹽水10 ml從內(nèi)瘺靜脈端注入。

3討論

維持性血液透析患者常常合并低HDL-c血癥和高Lp(a)血癥，這可能與其易發(fā)生心血管并發(fā)癥密切相關(guān)[2]。左卡尼汀缺乏可影響線粒體對游離脂肪酸的氧化，致使脂類在胞漿中聚集，不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，引起能量缺乏。同時乙酰輔酶A在線粒體集聚，對細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用[3]。在血液透析患者中使用左卡尼汀的目的是:(1)改善血脂異常；(2)改善肌無力；(3)減少心血管并發(fā)癥；(4)糾正貧血[4]。

在高風(fēng)險患者中，包括維持性血液透析患者，低血清HDL-c水平是心血管疾病的強(qiáng)烈預(yù)測指標(biāo)[5]。而且，Barter等[6]證實，在服用他汀治療的心血管病高?；颊咧?，即使血清LDL-c下降，HDL-c水平降低仍然是心血管事件的預(yù)測因素。本研究提示，對維持性血液透析患者靜脈注射左卡尼汀每次1 g，每周3次，其血清HDL-c水平明顯升高，血清Lp(a)水平明顯降低。目前，雖然其確切機(jī)制仍不很清楚，但左卡尼汀是脂肪酸代謝的重要輔因子卻很明確。有作者在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀可以增加脂肪酸向線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，減少三酰甘油的合成，減少血漿Lp(a)的濃度[7]。然而，也有臨床觀察沒發(fā)現(xiàn)左卡尼汀在透析患者中對脂代謝的任何影響[8]，其原因可能是由于不同的給藥途徑和不同的給藥劑量，得出的結(jié)論不同，且由于影響血脂的因素很多，如患者選擇、飲食習(xí)慣及社會文化因素、血透方案等。在高三酰甘油患者中，左卡尼汀的降脂作用可能需要一個很長的療程才能顯現(xiàn)[9]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，口服左卡尼汀轉(zhuǎn)為靜脈注射左卡尼汀后，可以明顯改善脂代謝[10]。口服左卡尼汀的生物利用度低，可能源于藥動學(xué)和藥物被腸道細(xì)菌代謝[11]。因此，更推薦在維持性血液透析患者中靜脈使用左卡尼汀。

本研究提示，對維持性血液透析患者靜脈注射左卡尼汀治療，有利于改善脂代謝異常。除了HDL-c和Lp(a)濃度的改變，筆者沒有觀察到左卡尼汀治療對其他脂代謝指標(biāo)，包括膽固醇、三酰甘油和載脂蛋白的明顯改變。其原因可能與入選患者本身的血脂水平不太高，且可能和療程較短等相關(guān)。因此，需要更長期的隨訪觀察，來明確是否這些改變有利于減輕血液透析患者高發(fā)的動脈粥樣硬化和改善預(yù)后。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Evans A.Dialysis-related carnitine disorder and levocarnitinepharmacology[J]. Am J Kidney Dis,2003, 41(4 Suppl 4): S13-S26.

[2]Nishizawa Y, Shoji T, Ishimura E,etal. Paradox of risk factors for cardiovascular mortality in uremia: is a higher cholesterol level better for atherosclerosis in uremia[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 38 (4 Suppl 1):S4-S7.

[3]Hurot J M, Cucherat M, Haugh M,etal.Effects of L-carnitine supplementation in maintenance hemodialysis patients:asystem-atic review[J]. J Am SocNephrol,2002, 13(3):708-714.

[4]任永強(qiáng)，薛美，崔志茹.高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療尿毒癥難治性貧血56例[J].武警醫(yī)學(xué),2013，24(7)：577-579.

[5]Terrier N, Jaussent I, Dupuy A M,etal. Creatinine index and transthyretin as additive predictors of mortality in haemodialysispatients[J]. Nephrol Dial Transplant，2008, 23(1): 345-353.

[6]Barter P, Gotto A M, LaRosa J C,etal. HDL cholesterol, very lowlevels of LDL cholesterol, and cardiovascular events[J]. N Engl J Med，2007, 357(13): 1301-1310.

[7]Ramharack R, Spahr M A, Sekerke C S,etal. CI-1011 lowers lipoprotein (a) and plasma cholesterolconcentrations in chow-fed cynomolgus monkeys[J].Atherosclerosis,1998,136(1):79-87.

[8]Elisaf M, Bairaktari E, Katopodis K,etal. Effect of L-carnitine supplementation on lipid parameters inhemodialysis patients[J]. Am J Nephrol, 1998,18(5):416-421.

[9]Golper T A, Wolfson M, Ahmad S,etal. Multicenter trial of L-carnitine in maintenance hemodialysis patients.Carnitine concentrations and lipid effects[J]. Kidney Int,1990,38(5):904-911.

[10]Kei Fukami, Sho-ichiYamagishi, Kazuko Sakai,etal.Effects of switching from oral administration to intravenous injection of L-carnitine on lipid meta bolism in hemodialysis patients[J].Clin Kidney J,2014,7(5): 470-474.

[11]Evans A M, Fornasini G. Pharmacokinetics of L-carnitine[J]. Clin Pharmacokinet, 2003,42(11):941-967.

(2015-12-09收稿2016-03-15修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

作者簡介：于華，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。 通訊作者：劉建春，E-mail：420pc@sina.com

【中國圖書分類號】R692.5