董　蘭，安麗娜，劉多輝，李占軍，蔡俊剛，譚殿學，陳曉陽，韓曙君

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每搏量變異度指導肝移植手術液體治療診斷閾值的探討

董蘭，安麗娜，劉多輝，李占軍，蔡俊剛，譚殿學，陳曉陽，韓曙君

100039北京，武警總醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的分析每搏量變異度(SVV) 監(jiān)測肝移植手術患者血容量變化的準確性，探討其指導液體治療的診斷閾值。方法隨機選擇肝移植手術患者88例，根據(jù)終末期肝病模型(MELD) 評分，將患者分為A、B和C組，MELD 分值<15分為A組，15～24分為B組，≥25分為C組，所有患者均采用Flotrac /Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測心指數(shù)(CI)和每搏量變異度(SVV) 等指標。所有患者均于麻醉后手術開始前以0.4 ml/(kg·min)的速率靜脈輸注6% 羥乙基淀粉8 ml/kg，于液體治療即刻和液體治療后3 min，記錄中心靜脈壓(CVP)、CI和SVV 等血流動力學參數(shù)，計算CVP、SVV 和CI 的變化率(ΔCVP、ΔSVV和ΔCI)。并以ΔCI≥15% 為擴容有效標準，各組分別繪制CVP 和SVV 監(jiān)測血容量變化的受試者工作特性曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC) 和診斷閾值。結果ROC曲線提示，3組患者SVV 監(jiān)測血容量變化的AUC 為0.855，0.857和0.867，診斷準確性較好，而CVP 的診斷性不高；MELD低于15分，SVV 指導液體治療的診斷閾值為11.5%，MELD高于15分時，其診斷閾值為10.5%。結論SVV 監(jiān)測肝移植手術患者血容量變化的準確度較好，但應該根據(jù)MELD 評分選擇不同的診斷閾值，以指導液體治療。

【關鍵詞】每搏量變異度；肝移植手術；FloTrac /Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)；液體治療；MELD 評分；診斷閾值

容量管理是肝移植手術麻醉管理的重要組成部分，合適的容量負荷不僅是維持血流動力學穩(wěn)定、保證組織灌注的前提，也是避免肺水腫，減少術后并發(fā)癥的主要因素。每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)可以反映機械通氣患者的容量變化，指導臨床液體治療。肝移植手術中應用SVV指導液體治療的準確性及診斷閾值尚不明確[1，2]，本研究通過繪制SVV監(jiān)測容量變化的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)，分析其指導液體治療的準確性及診斷閾值，為臨床正確評價SVV 在肝移植手術中指導液體治療的意義提供參考。

1對象與方法

1.1對象隨機選擇2013-02至2015-05我院行原位肝移植術的肝病患者88例，男75例，女13 例，年齡18～67歲，體重40～81 kg，ASA Ⅱ～Ⅳ級。其中，乙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化18例，慢性重癥肝炎22例，肝硬化伴肝癌19例，膽汁淤積性肝硬化4例。排除標準：合并中重度以上瓣膜疾病、嚴重心律失常、胸腔積液或大量腹水的患者。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，入選患者均簽訂知情同意書。手術方式均為經典非轉流式原位肝移植術，供肝來源為腦死亡患者捐獻。

1.2分組根據(jù)終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD) 評分，將患者分為A、B 和C組，MELD 分值<15分為A 組，15～24分為B組，≥25分為C組。MELD 評分公式：9.6×l n(血清肌酐mg/dl)+3.8×l n(血清總膽紅素mg/dl)+1.12×(凝血酶原時間國際標準化比值,INR)+6.4×病因(酒精性及膽汁淤積性為0，其余為1)，取近似整數(shù)。

1.3麻醉方法所有患者均采用靜吸復合全麻，麻醉誘導依次靜脈注射咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順阿曲庫銨0.10～0.12 mg/kg和舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg；氣管插管后選擇容量控制模式機械通氣，潮氣量(VT)8 ml/kg，通氣頻率10～14 次/min，吸氧濃度50～80 %，吸呼比1∶2，呼吸末正壓(PEEP) <10 cmH2O[3，4]。調整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳(PETCO2) 35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈持續(xù)輸注異丙酚2～4 mg/(kg·h)、順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min)，間斷推注舒芬太尼，吸入1%～3%七氟醚(MAC 0.5～0.8)，新鮮氣體流量2 L/min。

1.4觀察指標術中連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、PETCO2、脈搏氧飽和度(SpO2)、鼻咽溫、血溫等常規(guī)監(jiān)測。橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓(BP)，連接Flotrac/Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測心排量(APCO)、心指數(shù)(cardiac index,CI)及SVV 等指標。麻醉后手術開始前以0.4 ml/(kg·h) 的速率[5]靜脈輸注8 ml/kg 6% 羥乙基淀粉130/0.4，于液體治療即刻、液體治療后3 min，記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、CI 和SVV 等血流動力學參數(shù)，計算CVP、SVV 和CI 的變化率(ΔCVP、ΔSVV和ΔCI)。ΔCVP、ΔSVV 或ΔCI =(液體治療后監(jiān)測值-液體治療前監(jiān)測值)/液體治療前監(jiān)測值×100%。

2結果

2.1一般情況3組患者年齡、體重和體表面積組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1　3組肝移植手術患者基本情況比較　±s)

注：終末期肝病模型評分<15分為A組，15～24分為B組，≥25分為C組

2.2液體治療前后血流動力學變化情況與液體治療前比較，液體治療后3 min 時，MAP、CVP和CI升高，SVV降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

2.3ROC曲線分析3組患者CVP監(jiān)測血容量變化的AUC分別為0.425、0.274和0.374，其診斷性能較低；3組患者SVV 監(jiān)測血容量變化的AUC 分別為0.855、0.857和0.868，診斷性能均較好，95%CI為0.714～0.996、0.729～0.985和0.735～1.000，敏感度為0.684、0.556和0.647，敏感度中等；A組SVV 監(jiān)測液體治療的診斷閾值為11.5%，B和C組的診斷閾值均為10.5%。3組患者SVV的ROC曲線見圖1。

表2　3組肝移植患者液體治療前后血流動力學變化情況　±s)

注：終末期肝病模型評分<15分為A組，15～24分為B組，≥25分為C組；與治療前相比，①P<0.05，②P<0.01

圖1　3組肝移植患者SVV 的ROC曲線終末期肝病模型評分<15分為A組，15～24分為B組，≥25分為C組

3討論

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)可以應用于肝移植手術中進行血流動力學監(jiān)測，其準確性較好，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少[7-9]。SVV是FloTrac/Vigileo系統(tǒng)血流動力學監(jiān)測的一個重要指標，根據(jù)Frank-Starling原理，當血容量不足時，機械通氣引起的每搏量變化會比較明顯，SVV較大，反之，SVV則較小，因此，SVV的大小可以作為判斷患者容量狀態(tài)，預測心血管系統(tǒng)對液體負荷反應的依據(jù)[1,2]，指導臨床液體治療。一般情況下，臨床推薦SVV指導液體治療的診斷閾值為13%，SVV 超過13% 提示容量不足[10]，而以高排低阻為其血流動力學特點的患者，如感染性休克，其液體治療的診斷閾值為9.8%[1]，但肝移植手術中應用SVV指導液體治療的診斷閾值尚無相關資料。

ROC曲線分析是國際公認的比較、評價兩種或兩種以上診斷方法效能差異性的客觀指標，曲線下面積(AUC)的大小可從量上表明診斷實驗的準確度。一般認為，AUC為0.5～0.7時診斷價值較低，為0.7～0.9時診斷價值中等，在0.9以上時診斷價值較高。本研究以ΔCI≥15% 為擴容有效標準，3組分別繪制SVV 監(jiān)測容量變化的ROC曲線，計算AUC，探討SVV對肝移植患者進行容量評估時的準確性。結果提示，3組患者SVV 監(jiān)測容量變化的ROC曲線下面積分別為0.855、0.857及0.868，均為0.7～0.9，說明其診斷價值較好，其敏感度分別為68.4%、55.6%和64.7%，靈敏度中等；而CVP監(jiān)測容量變化的ROC曲線下面積均低于0.5，其容量評估的準確性較差，并不能及時反應容量的變化。

MELD評分是國內外廣泛認可的肝功能貯備評估系統(tǒng)，其特點是變量指標均為實驗室數(shù)據(jù)，分值客觀而且連續(xù)，受評估者主觀因素的影響小，可以用于判斷患者病情、預測預后[11]。文獻[12]顯示，MELD評分與晚期肝病患者的血流動力學特征——高動力循環(huán)(HDC)之間存在著一定的關系，MELD分值高于15分時，其HDC的特征較為明顯?？紤]到血流動力學特點為高排低阻的感染性休克患者，SVV評估容量的診斷閾值與一般情況下的推薦閾值有所不同，因此，本研究根據(jù)MELD 評分分組，分別對SVV 監(jiān)測容量變化進行ROC 分析，分別計算SVV 指導液體治療的診斷閾值。結果顯示，MELD 分值低于15時，患者心指數(shù)在正常范圍內(CI為3.2 L/min·m2)，其高動力循環(huán)狀態(tài)不明顯；MELD分值高于15的兩組患者心指數(shù)均較正常值高(CI分別為5.3和5.7 L/min·m2)，其高動力循環(huán)狀態(tài)比較明顯；MELD 分值低于15時，SVV 監(jiān)測液體治療的診斷閾值為11.5%，MELD分值高于15，診斷閾值為9.5%。因此，肝移植手術中監(jiān)測SVV 指導液體治療時，應根據(jù)患者MELD 的分值選擇不同的診斷閾值。另外，值得注意的是，SVV的診斷閾值可能受到以下因素的影響，如機械通氣模式，機械通氣潮氣量，呼吸末正壓等，臨床根據(jù)SVV 指導容量管理時，需根據(jù)具體情況選擇合適的閾值[3，4]。

綜上所述，SVV監(jiān)測肝移植手術患者血容量變化的準確度較好，在指導容量管理時，應根據(jù)患者的MELD 評分選擇不同的診斷閾值。

【參考文獻】

[1]蔣宗明,吳秀娟,仲俊峰,等.每搏量變異和脈搏壓變異用于感染性休克患者容量治療反應的評估[J].醫(yī)學研究雜志,2012,41(12):153-155.

[2]Zimmermann M,Feibicke T,Keyl C,etal.Accuracy of stroke volume variation compared with pleth variability index to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing major surgery[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(6):555-561．

[3]楊秀娟,李士通.不同機械通氣模式時每搏量變異度對容量治療反應性的變化[J].上海醫(yī)學,2011,34(2):145-147.

[4]蔡勤芳,袁維秀,米衛(wèi)東.不同潮氣量通氣患者液體治療時每搏量變異度判斷擴容效應的閾值[J].中華麻醉學雜志,2010,30(7):817-819．

[5]Fu Q,Mi W D,Zhang H.Stroke volume variation and pleth variability index to predict fluid responsiveness during resection of primary retroperitoneal tumors in Hans Chinese[J].Biosci Trends,2012,6(1):38-43.

[6]Suehiro K,Rinka H,Ishikawa J,etal. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing airway pressure release ventilation[J].Anaesth Intensive Care,2012,40(5):767-772.

[7]Slagt C,Helmi M,Malagon I,etal.Calibrated versus uncalibrated arterial pressure waveform analysis in monitoring cardiac output with transpulmonary thermodilution in patients with severe sepsis and septic shock:an observational study[J].Eur J Anaesthesiol,2015,32(1):5-12.

[8]董蘭,劉多輝,安麗娜,等.FloTrac/VigileoV3.0系統(tǒng)在肝移植手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(6):550-554.

[9]盧家凱,朱琛,王義軍.FloTrac/Vigileo系統(tǒng)用于冠狀動脈搭橋術中血流動力學監(jiān)測[J].心肺血管病雜志,2013,31(2):101-105.

[10]王天龍.目標導向治療引領血流動力學監(jiān)測的進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2014,35(11):961-963.

[11]Botta F,Giannini E,Romagnoli P,etal.MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function:a European study[J].Gut,2003,52(1):134-139.

[12]王永剛,許彪,李雷,等.接受肝移植的晚期肝病患者高動力循環(huán)水平與MELD 評分系統(tǒng)的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志, 2013,7(24):11255-11258.

(2015-12-20收稿2016-04-11修回)

(責任編輯郭青)

作者簡介：董蘭，博士，副主任醫(yī)師。 通訊作者：韓曙君，E-mail:dlchina2000@126.com

【中國圖書分類號】R614.2

Diagnostic kit of stroke volume variation in the assessment of volume expansion responses in patients undergoing liver transplantation

DONG Lan, AN Lina, LIU Duohui, LI Zhanjun, CAI Jungang, TAN Dianxue, CHEN Xiaoyang, and HAN Shujun.

Department of Anesthesiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

【Abstract】ObjectiveTo approach the effectiveness and diagnostic kit of stroke volume variation(SVV) in assessment of volume expansion responses in patients undergoing liver transplantation(LV).Methods88 patients undergoing LV were selected randomly, and divided into three groups according to model for end-stage liver disease (MELD). Continuous monitoring for cardiac output was performed by arterial pressure waveform cardiac output (APCO) and mechanical ventilation (VT 8 ml/kg, respiratory rate 10-14 bpm, PEEP<10 cmH2O) was selected after intubation. Fluid therapy of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 8 ml/kg was infused at a rate of 0.4 ml/(kg·min). Following data, including central venous pressure (CVP), cardiac index(CI), SVV and other hemodynamic parameters, were recorded before and after fluid therapy. ΔCI 15% was taken as the criterion of volume expansion. The changing rate of CVP(ΔCVP), SVV(ΔSVV) or CI( ΔCI) was calculated. Statistical analysis of the related parameters was performed.ResultsReceiver operating characteristic curve (ROC) results showed that the areas under the ROC curve(AUC) for SVV were between 0.8 and 0.9 in the three groups, which were 0.855, 0.857 and 0.867, indicating that the discriminative power of SVV was credible. Moreover, the diagnostic kit was 11.5% when MELD was lower than 15, and 10.5% when it was higher than 15.ConclusionsSVV is effective and helpful in assessment of volume expansion response, and it is diagnostic kit is 11.5% or 10.5% according to MELD.

【Key words】stroke volume variation; liver transplantation; FloTrac/Vigileo; fluid therapy; model for end-stage liver disease; diagnostic kit