李　方，陳　侃，劉　進(jìn)，徐友明

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經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁85例

李方，陳侃，劉進(jìn)，徐友明

經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)；女性壓力性尿失禁；并發(fā)癥

目前，經(jīng)陰道無張力尿道中段吊帶術(shù)(tension-freevaginal tape，TVT)是治療壓力性尿失禁最常采用的方式，具有創(chuàng)傷小，效果確切等優(yōu)點(diǎn)。但是，傳統(tǒng)的恥骨后TVT易發(fā)生膀胱穿孔、尿道損傷，恥骨后血腫形成等手術(shù)并發(fā)癥[1,2]。經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape obturator, TVT-0)是在TVT手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種手術(shù)方式[3]，由于術(shù)中沒有經(jīng)過恥骨后路徑，所以大大降低了盆腔臟器損傷和大血管損傷的危險(xiǎn)。我科2008-01-01至2013-12-31采用該術(shù)式治療壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)85例，效果滿意。

1　臨床資料

1.1一般資料85例中，年齡38～76歲，平均(58.1±8.5)歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦，無剖宮產(chǎn)史。所有患者術(shù)前均完成膀胱鏡檢查、尿流動(dòng)力學(xué)檢查及婦科常規(guī)檢查，根據(jù)腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure, ALPP)測(cè)定進(jìn)行SUI分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型60例，Ⅲ型10例。按照SUI癥狀嚴(yán)重性進(jìn)行臨床分度:輕度25例，中度55例，重度5例。均無嚴(yán)重盆腔器官脫垂以及膀胱頸梗阻，膀胱順應(yīng)性以及感覺未見異常。

1.2手術(shù)方法采用強(qiáng)生公司TVT-0裝置。連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻后，采用過度懸吊位。置入F18氣囊尿管。平陰蒂水平與兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皺褶交匯點(diǎn)外側(cè)2 cm處做標(biāo)記，此為吊帶向外穿出位點(diǎn)。縱行切開尿道口下方1 cm處的陰道前壁，長(zhǎng)1.0～1.5 cm，分離至尿道周圍可觸及尿管以及恥骨下支，用剪刀貼近恥骨下支適當(dāng)分離，呈45°置入引導(dǎo)器到達(dá)閉孔膜(可不穿過閉孔膜)，螺旋穿刺針緊貼恥骨下枝沿引導(dǎo)槽前行穿過閉孔膜后旋轉(zhuǎn)手柄，使穿刺針從選定的標(biāo)記點(diǎn)穿出，對(duì)側(cè)同樣操作后收緊雙側(cè)吊帶，用組織鉗對(duì)折鉗夾部分吊帶，牽拉吊帶兩端，收緊吊帶后再松開組織鉗，縫合陰道前壁切口后結(jié)束手術(shù)。陰道內(nèi)放置活力碘紗條24 h后取出，術(shù)后留置導(dǎo)尿管5 d。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后4周所有患者來院復(fù)診，檢查傷口愈合情況，有無吊帶外露，行尿流率測(cè)定，如果Qmax與術(shù)前比較有顯著下降，則需要行殘余尿測(cè)定。其后每3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，6個(gè)月后采用電話隨訪，持續(xù)2年。

1.4結(jié)果85例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～30 min，術(shù)中出血量10～50 ml，術(shù)后留置導(dǎo)尿管5 d后拔除，有2例(2.35%)不能自行排尿，給予留置導(dǎo)尿管3 d后拔除，仍有1例不能排尿，再次給予留置導(dǎo)尿2周后拔除，恢復(fù)自行排尿。手術(shù)成功83例(97.5%)。1例(1.18%)出現(xiàn)排尿不暢，尿線變細(xì)，無明顯殘余尿，出院后給予定期尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。2例(2.35%)術(shù)后出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)脹痛，活動(dòng)后加重，其中1例1個(gè)月后恢復(fù)正常；1例癥狀明顯，表現(xiàn)為活動(dòng)后一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)脹痛，行盆腔CT及腰椎MRI檢查未發(fā)現(xiàn)異常，給予維生素B12肌內(nèi)注射及局部理療，3個(gè)月后癥狀消失。1例發(fā)生嚴(yán)重的急迫性尿失禁，口服坦索羅辛及托特羅定治療，隨訪3～6個(gè)月后恢復(fù)。隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

2　討　　論

尿失禁是女性常見病，患病率可達(dá)50%，其中大多為SUI。目前認(rèn)為，此病是由于各種原因引起盆底肌肉及結(jié)締組織退變、受損而薄弱，導(dǎo)致膀胱頸及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道變短，增高的腹壓僅傳遞到膀胱而較少傳遞到尿道從而引起尿失禁，還與尿道黏膜的封閉功能減退以及尿道固有括約肌功能下降相關(guān)[1]。有專家設(shè)計(jì)了經(jīng)恥骨后間隙的TVT術(shù)式，手術(shù)效果令人滿意。但是，傳統(tǒng)的恥骨后TVT手術(shù)容易引起并發(fā)癥[2]，主要包括膀胱穿孔、尿道損傷，恥骨后血腫形成少見的腸道損傷、主要血管及神經(jīng)損傷。TVT-0是在TVT手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種手術(shù)方式[3]，此術(shù)式采用經(jīng)閉孔穿刺方式，由內(nèi)向外穿刺路徑比較穩(wěn)定，不經(jīng)恥骨后間隙，大大降低了經(jīng)恥骨后無張力陰道吊帶術(shù)的術(shù)中損傷膀膚、尿道、血管等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有較好的療效。本組83例取得成功，成功率達(dá)97.5%；手術(shù)時(shí)間15～30 min，術(shù)中出血量10～50 ml，創(chuàng)傷較小。該術(shù)式也會(huì)出現(xiàn)術(shù)后尿道梗阻、大腿內(nèi)側(cè)疼痛不適等不良反應(yīng)。

術(shù)后尿道梗阻主要表現(xiàn)為尿潴留或者排尿不暢，分析其原因?yàn)榈鯉浩人?，術(shù)中吊帶松緊度的調(diào)節(jié)至關(guān)重要[4]，本組研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)術(shù)前尿道力學(xué)檢查ALPP的結(jié)果確定調(diào)節(jié)張力，術(shù)中采用組織鉗將吊帶中部對(duì)折鉗夾，對(duì)準(zhǔn)尿道中段，將吊帶收緊去除保護(hù)外套后，送開組織鉗使吊帶貼于組織表面。如果ALPP>60對(duì)折約1 cm，若ALPP<60則對(duì)折0.7～0.5 cm，這樣既能保證手術(shù)效果，又能有效避免術(shù)后尿道梗阻。本組采用此種方法之前發(fā)生尿潴留2例，均成功治療。筆者認(rèn)為，延長(zhǎng)術(shù)后留置尿管時(shí)間可以有效的控制局部水腫，減少早期活動(dòng)導(dǎo)致的吊帶位移。本組所有患者均留置尿管5 d， 僅2例不能自行排尿，經(jīng)治療明顯改善。筆者認(rèn)為，術(shù)后尿潴留、排尿不暢或者殘余尿增加，首先需要再次留置導(dǎo)尿，充分排空膀胱，使膀胱括約肌松弛，保護(hù)膀胱功能，通常1～2周可以恢復(fù)，根據(jù)排尿情況以及殘余尿量，決定是否行尿道擴(kuò)張。如果留置導(dǎo)尿管兩周后仍不能排尿，則需要考慮切斷吊帶，根據(jù)術(shù)后2年的隨訪訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。 本組2例發(fā)生術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)疼痛，分析原因?yàn)殚]孔神經(jīng)或分支在穿刺過程中損傷或者局部水腫壓迫、或者吊帶的局部反應(yīng)所致[5]。筆者認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)采用過度懸吊的截石位，增加閉孔與水平的夾角，穿刺針需要緊貼近恥骨下支進(jìn)入后穿過閉孔膜，使吊帶遠(yuǎn)離閉孔神經(jīng)，盡量減少對(duì)神經(jīng)的刺激和損傷。

總之， TVT-O是目前治療女性SUI的安全有效的手術(shù)方式，效果滿意，創(chuàng)傷小，通過改進(jìn)術(shù)中操作細(xì)節(jié)以及術(shù)后對(duì)癥治療可避免和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(2015-08-11收稿2015-11-06修回)

(責(zé)任編輯郭青)

李方，博士，副主任醫(yī)師。

430060武漢，武警湖北總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科

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