張玲玲 王暉 宋瓊 劉成芹 高飛

1例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓行介入治療患者的護(hù)理

張玲玲 王暉 宋瓊 劉成芹 高飛

剖宮產(chǎn)；下肢深靜脈血栓；護(hù)理

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)病率約0.5‰～3‰，其危險是陰道分娩的5倍[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)在一份調(diào)查中指出，中國的剖宮產(chǎn)率近50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了WHO對剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線15%[2]。急性期可引起患肢腫脹、疼痛，甚至血栓脫落發(fā)生肺栓塞，短時間內(nèi)即可致命；慢性期可出現(xiàn)血栓形成后綜合征，造成功能障礙，長期影響生活質(zhì)量[3]。因此，如何加強(qiáng)此類患者的護(hù)理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生很重要。2014年11月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治l例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的患者，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 患者，女，31歲，因停經(jīng)9月余、無產(chǎn)兆，入院待產(chǎn)于2014年11月23日10:20入院，查體：T36.9℃、P88次/min、BP118/79mmHg。實驗室檢查：RBC3.86×1012/L、Hb118g/L、PLT266×109/L、血凝正常。產(chǎn)檢：腹圍107cm、宮高32cm、胎心音136/min，宮頸管進(jìn)展平，宮口未開，先露-2。因胎盤成熟度Ⅲ°，胎兒較大，經(jīng)家屬同意于11月25日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。11月27日15:00患婦訴左下肢疼痛不適伴腫脹，雙下肢周徑相差2.7cm，查血D-二聚體4.78mg/L，血漿當(dāng)量單位（plasma equivalent unit，PEU），急行下肢深靜脈彩超示：左側(cè)股總、股淺靜脈血栓形成可能。給予疏血通注射液6mL、丹參川芎嗪注射液10mL入液靜點，低分子肝素鈣（萬脈舒）4100IU皮下注射抗凝治療。絕對臥床，患肢抬高至高于心臟平面20cm，禁止按摩、熱敷和擠壓患肢。

1.2 介入治療過程 11月29日10:20在局麻下行下腔靜脈造影+濾器植入+置管溶栓術(shù)，造影示：左側(cè)股總、髂總、髂外靜脈廣泛血栓形成。術(shù)中于髂股靜脈留置溶栓導(dǎo)管，術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用尿激酶25萬單位50min微量泵泵入bid溶栓治療，同時行低分子量肝素鈣（萬脈舒）4100IU皮下注射q12h抗凝，腸溶阿司匹林100mg口服qn、疏血通注射液6mL、丹參川芎注射液10mL等治療。治療過程順利，患者恢復(fù)較好。于12月13日行左下肢靜脈造影+下腔靜脈濾器取出術(shù)，造影示：左側(cè)髂股靜脈部分再通，大隱靜脈代償性增粗。左右下肢周徑相差1.6cm，加用華法林3mg口服qd，定期復(fù)查血凝指標(biāo)，調(diào)整用藥劑量。溶栓結(jié)束后，盡早穿著彈力襪下床活動。病情好轉(zhuǎn)，出院隨訪。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 患者本身對分娩已存在很大的憂郁情緒，術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓，更加重其負(fù)面情緒。因此鼓勵患者說出內(nèi)心感受，與患者及家屬多溝通，講解治療目的、方案、注意事項等。同時讓孕婦較親的家屬陪護(hù)，隨時將治療中好的信息及時進(jìn)行反饋，增強(qiáng)信心，更好地配合治療[4]。

1.3.2 飲食護(hù)理 剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦產(chǎn)褥汗較多，再加上分泌乳汁，因此要指導(dǎo)產(chǎn)婦多飲水每天3000mL以上，可維持有效循環(huán)血量，防止因體液不足血液黏滯而形成的血栓[5]，同時進(jìn)食低鹽低脂、高纖維素、易消化的食物，保持大便通暢，以免便秘時腹壓增加，影響靜脈回流。

1.3.3 乳房的護(hù)理 指導(dǎo)患者用藥期間避免哺乳，熱敷乳房，正確擠奶，擠出多余乳汁，預(yù)防炎癥的發(fā)生。

1.3.4 下腔靜脈血栓濾器植入的護(hù)理 DVT的血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，危及患者的生命。濾器的植入可有效攔截脫落的血栓，保證患者安全[6]。指導(dǎo)患者術(shù)后平臥位，術(shù)側(cè)肢體平伸、制動，沙袋壓迫傷口4～6h?；贾Ц?，每天做足部的背伸跖曲運動，每間隔30min活動5min，以加強(qiáng)肌肉的收縮，促進(jìn)靜脈回流。

1.3.5 溶栓的護(hù)理 溶栓過程中注意觀察有無藥物遲發(fā)過敏反應(yīng)的發(fā)生，密切觀察患者出血的情況：（1）全身出血的觀察。由于下腔靜脈濾器植入后使用抗凝、溶栓藥物治療，容易引發(fā)有關(guān)臟器出血，故對出血的觀察是非常重要，注意觀察患者鼻腔、牙齦有無出血，有無血尿、黑便，有無頭痛、嘔吐、意識改變等顱內(nèi)出血的表現(xiàn)。(2)傷口及會陰的觀察和護(hù)理。使用抗凝、溶栓藥物后，對產(chǎn)后傷口及陰道流血也會有很大的影響。注意觀察腹部傷口是否有出血、惡露的顏色和量，并做好記錄。注意做好傷口的定期換藥和會陰護(hù)理，避免感染。

1.3.6 患肢的護(hù)理 觀察患肢皮膚的溫度、色澤、腫脹程度及足背動脈搏動情況。同時注意患肢的保溫，不要進(jìn)行按摩或劇烈運動，以免造成栓子脫落。肢圍的測量于治療開始后每天測量并記錄健肢及患肢周徑的差值，測量部位為髕骨上緣上15cm、下緣10cm及踝上5cm，便于觀察水腫消退情況。

1.3.7 出院指導(dǎo) 做好患者下肢靜脈血栓后日常生活中的健康指導(dǎo)，避免誘因，堅持應(yīng)用醫(yī)用彈力襪。囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥及服藥的注意事項，定期復(fù)查凝血功能，以調(diào)整抗凝藥物的用量，如有病情變化隨時就診。

2 討論

早在19世紀(jì)中期Virchow就提出血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈內(nèi)膜損傷是下肢靜脈血栓形成的三大因素，至今仍得到普遍公認(rèn)[7]。尤其在妊娠晚期血液呈高凝狀態(tài)，行剖宮產(chǎn)麻醉時靜脈壁平滑肌松馳使內(nèi)皮細(xì)胞受牽拉而膠原暴露，術(shù)后取半臥位或膝下墊枕呈屈曲狀，造成下肢和盆腔靜脈血流緩慢。加之手術(shù)后有腸脹氣或及切口疼痛使呼吸淺慢以致下肢和盆腔靜脈回流障礙，從而發(fā)生深靜脈血栓形成[8]。發(fā)生DVT后安置下腔靜脈濾器，可最大限度的降低肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險，用溶栓藥物后應(yīng)密切觀察用不良反應(yīng)，做到合理、準(zhǔn)確用藥。

DVT的診治中，預(yù)防是關(guān)鍵，治療也是一個長期系統(tǒng)的過程，通過上述分析，可提高護(hù)理人員DVT的診療、護(hù)理的認(rèn)識，有重點、有目標(biāo)的實施不同護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。

[1] 甘濤.孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素及治療措施[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(12):102-103．

[2] 陶芳,駱駿.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2014,20(23):3563-3565.

[3] 嚴(yán)赟琦．下肢深靜脈血栓形成綜合征的診斷及治療[J]．外科理論與實踐,2010,15(3):321-324．

[4] 蒲鳳萍,王媛,趙麗萍.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血病人預(yù)防下肢深靜脈血栓的循證護(hù)理管理[J].護(hù)理研究,2007,21(8B):2125.

[5] 黃惠娟,李寶恒.孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成25例分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(4):791-793.

[6] 陳潁.11例下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓濾器植入的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2009,17(4):217.

[7］ 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:642-645.

[8] 盤娟.剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究,2010,7(23):74-75.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.078

山東 256603 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 （張玲玲 王暉 宋瓊劉成芹 高飛）

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