劉韜韜，薛如意（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200032）

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“oncotalk”教學(xué)模式在實(shí)習(xí)生溝通技能培養(yǎng)中的應(yīng)用

劉韜韜，薛如意
（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200032）

摘要：越來(lái)越多的癌癥患者希望知道病情真相并參與治療方案的選擇，但由于與癌癥患者的溝通有著一定的特殊性，對(duì)醫(yī)生的溝通能力提出巨大的挑戰(zhàn)。目前醫(yī)學(xué)院校普遍缺乏專門與癌癥患者溝通技巧的培訓(xùn)項(xiàng)目。“oncotalk”教學(xué)模式是由華盛頓大學(xué)等多所美國(guó)知名大學(xué)共同構(gòu)建的一種新的教學(xué)模式，旨在培養(yǎng)醫(yī)生與癌癥患者的溝通技巧?；凇皁ncotalk”模式的核心教學(xué)理念，并結(jié)合我國(guó)臨床教學(xué)實(shí)際，設(shè)計(jì)針對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的“oncotalk”教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：實(shí)習(xí)醫(yī)生；癌癥；溝通技能；“oncotalk”教學(xué)模式

1　“oncotalk”教學(xué)模式介紹

自2002年起，受美國(guó)國(guó)立癌癥研究所基金資助，來(lái)自華盛頓大學(xué)、匹茲堡大學(xué)、德克薩斯大學(xué)、杜克大學(xué)和科羅拉多大學(xué)的多位教授共同構(gòu)建了一種新的教學(xué)模式——“oncotalk”，旨在培養(yǎng)醫(yī)生與癌癥患者的溝通技巧，讓醫(yī)生不僅僅是同情，而是要學(xué)會(huì)站在患者的角度來(lái)傳達(dá)對(duì)患者處境的理解，并提供幫助。這種醫(yī)患的情感共鳴有助于建立雙方的信任，為建立良好的醫(yī)患關(guān)系打好基礎(chǔ)。在隨后的5年里，全美10%的腫瘤科醫(yī)生接受了該項(xiàng)課程的培訓(xùn)，經(jīng)評(píng)估，通過(guò)掌握溝通技巧，醫(yī)患交流能力得到顯著提高[3－4]?；凇皁ncotalk”模式的核心教學(xué)理念，并結(jié)合我國(guó)的臨床教學(xué)實(shí)際，我們?cè)O(shè)計(jì)了針對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的“oncotalk”教學(xué)模式。

2　“oncotalk”教學(xué)模式設(shè)計(jì)

2.1教學(xué)對(duì)象與課時(shí)安排

“oncotalk”教學(xué)模式主要注重模擬演練，因此采用的是小組式教學(xué)方式，每組由5～6名實(shí)習(xí)生組成。小組式學(xué)習(xí)有利于師生間的互動(dòng)，帶教教師容易關(guān)注到每名實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)并及時(shí)調(diào)動(dòng)其積極性。同時(shí)，小組式學(xué)習(xí)也有利于實(shí)習(xí)生之間的交流與反饋，實(shí)習(xí)生參與度、自信心均會(huì)得到提高。因此，我們選擇的教學(xué)對(duì)象是醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)五年級(jí)學(xué)生，以實(shí)習(xí)小組為單位，由受訓(xùn)后的高年資臨床醫(yī)生擔(dān)任帶教教師，總課時(shí)為9個(gè)課時(shí)，選擇在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間連續(xù)的3個(gè)下午進(jìn)行教學(xué)。

2.2教學(xué)目的

使實(shí)習(xí)生樹立與癌癥患者正確進(jìn)行醫(yī)患溝通的理念，掌握核心的醫(yī)患溝通技巧，獲得有效進(jìn)行醫(yī)患交流的能力，更好地在癌癥患者診治實(shí)踐中融入人文關(guān)懷。

2.3教學(xué)步驟與方法

2.3.1教師理論講授這部分主要由教師講授概念性的知識(shí)及需要實(shí)習(xí)生掌握的基本技能。比如：（1）和癌癥患者進(jìn)行良好醫(yī)患溝通的必要性；（2）什么是正確的聆聽(tīng)方式；（3）如何使用開放式的問(wèn)題鼓勵(lì)患者敘述；（4）如何判斷患者的情緒并正確回應(yīng)；（5）如何使用支持性話語(yǔ)獲得患者的好感與信任等。由于本課程是溝通訓(xùn)練課程，單純的理論講解效果有限，所以這部分時(shí)間控制在30分鐘左右。

2.3.2角色扮演這部分分兩個(gè)環(huán)節(jié)，第一個(gè)環(huán)節(jié)：設(shè)定溝通內(nèi)容“如何告知癌癥患者/患者家屬壞消息”，這是與癌癥患者溝通最難但卻必須經(jīng)歷的部分。我們采用美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)制訂的SPIKES溝通法[5]（即Setting、Patient's perception、Invitation、Knowledge、Exploring/Empathy、Strategy/Summary）。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，由教師和學(xué)生分別扮演醫(yī)生和患者，在角色扮演過(guò)程中，教師將SPIKES技巧逐一演示并與學(xué)生實(shí)時(shí)互動(dòng)。SPIKES溝通技巧分6步：（1）設(shè)定（Setting）溝通環(huán)境：選擇輕松卻能保護(hù)癌癥患者隱私的交談環(huán)境，尊重患者是否邀請(qǐng)重要親屬進(jìn)入談話的決定，防止溝通時(shí)被其他事情打斷。（2）評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知（Perception）：在告知癌癥病情前，為了解患者的心理狀態(tài)，可以先使用開放式提問(wèn)的方式來(lái)判斷患者對(duì)自己目前疾病狀態(tài)的認(rèn)知，例如“您目前對(duì)自己的病情有什么了解？”（3）獲得患者想進(jìn)一步了解病情的許可（Invitation）：有的患者希望知道自己病情診斷、進(jìn)展的詳情，但有的患者卻不希望。所以可暗示性地詢問(wèn)患者是否介意知道詳細(xì)病情，如“您想知道檢查結(jié)果嗎？愿意和我討論下一步治療嗎？”如果患者不想知道詳情，那么就應(yīng)該將病情充分告知其親屬。（4）提供醫(yī)學(xué)專業(yè)信息（Knowledge）：在告知患者醫(yī)療事實(shí)時(shí)，盡量采用患者易于理解、接受的方式進(jìn)行溝通，用通俗易懂的詞語(yǔ)代替醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)。對(duì)癌癥晚期患者，避免使用“我們也無(wú)能為力”等話語(yǔ)，可以告知患者通過(guò)姑息治療可以減輕癌癥所導(dǎo)致的疼痛及相關(guān)癥狀等信息，這樣容易得到患者的理解。（5）移情穩(wěn)定患者情緒（Exploring/Empathy）：當(dāng)患者得知壞消息時(shí)，他們的情緒反應(yīng)往往是否認(rèn)、焦慮、抑郁、悲傷甚至憤怒。在這種情況下，就需要醫(yī)生用心觀察患者每一個(gè)細(xì)微的表情和動(dòng)作，確認(rèn)患者的情緒。如果患者出現(xiàn)沉默，可等待10秒時(shí)間，再使用開放性問(wèn)題詢問(wèn)患者怎么想，給予患者一定的時(shí)間宣泄他的情感，并采用一些肢體語(yǔ)言讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)心。（6）總結(jié)治療計(jì)劃（Summary）：當(dāng)與患者談?wù)摬∏檫M(jìn)展和進(jìn)一步治療時(shí)，可以先了解患者的一些具體重要目標(biāo)，例如癥狀控制、最佳治療方案或治療的延續(xù)性。醫(yī)生應(yīng)盡量更多地滿足患者的要求，使患者進(jìn)一步得到安慰。在第二環(huán)節(jié)中，采用角色扮演的方式，兩位實(shí)習(xí)生分別扮演醫(yī)生與患者，溝通的內(nèi)容可以是設(shè)定的，也可以由實(shí)習(xí)生提供臨床上真實(shí)碰到的棘手案例。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，教師不僅需要觀察實(shí)習(xí)生對(duì)SPIKES溝通技巧的掌握度，更需要提醒“患者”及時(shí)將溝通中的感受反饋給“醫(yī)生”，讓“醫(yī)生”改進(jìn)交流的方式，并在扮演結(jié)束后組織實(shí)習(xí)生點(diǎn)評(píng)及討論分析合適的溝通策略。

2.3.3使用模擬病人在角色扮演部分結(jié)束后，我們可以采用模擬病人輔助教學(xué)，讓實(shí)習(xí)生在更貼近臨床實(shí)際的環(huán)境下進(jìn)一步演練與提高。筆者所在的臨床醫(yī)學(xué)院有一支由戲劇學(xué)院學(xué)生組成的模擬病人隊(duì)伍。在“oncotalk”教學(xué)中，我們?yōu)橥幻M病人設(shè)計(jì)4個(gè)同一疾病不同階段的腳本，需要每名實(shí)習(xí)生依次完成[4]。例如：腳本1：65歲男性患者一年前接受結(jié)腸癌手術(shù)及術(shù)后化療，近期感覺(jué)肝區(qū)不適前來(lái)就診；腳本2：5天后CT結(jié)果提示患者肝臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；腳本3:半年后，患者已接受完化療但發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移；腳本4：3個(gè)月后討論臨終關(guān)懷及不予以施行心肺復(fù)蘇術(shù)（Do Not Resuscitate，DNR）的簽署。模擬病人必須在交流結(jié)束后反饋給實(shí)習(xí)生他的感受，實(shí)習(xí)生可以在教師的指導(dǎo)下進(jìn)一步優(yōu)化交流技巧。

2.4教學(xué)效果評(píng)估

教學(xué)效果的評(píng)估可以采用實(shí)習(xí)生自我評(píng)估和教師評(píng)估相結(jié)合的方法。采用調(diào)查問(wèn)卷的形式，讓實(shí)習(xí)生在教學(xué)前后分別對(duì)自己的溝通能力進(jìn)行評(píng)估。教師也可以對(duì)照SPIKES六步溝通法的要求，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)其溝通要領(lǐng)的掌握度。

3　結(jié)語(yǔ)

“oncotalk”教學(xué)模式通過(guò)理論講授、角色扮演、模擬病人3個(gè)教學(xué)步驟，緊密貼合臨床實(shí)際，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生與癌癥患者溝通的實(shí)踐能力，為以后在實(shí)際工作中更好地為癌癥患者提供幫助、傳遞醫(yī)療信息、贏得患者對(duì)治療的理解與支持、最終構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號(hào)：G424．1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671－1246（2016）02－0088－02

據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)：2010年，我國(guó)癌癥的年新發(fā)病例309萬(wàn)，每年有195．7萬(wàn)患者死于癌癥[1]。隨著社會(huì)文明的進(jìn)步，越來(lái)越多的癌癥患者希望知道病情真相并參與治療方案的選擇，絕大多數(shù)患者和其家屬選擇由醫(yī)務(wù)工作者來(lái)履行告知義務(wù)。良好的醫(yī)患溝通不僅有助于提高患者對(duì)治療的依從性，改善治療效果，還可以避免醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)患矛盾的發(fā)生。但是和眾多良性疾病患者不同，與癌癥患者的溝通有著一定的特殊性：醫(yī)生不只是治療疾病，更需要根據(jù)患者不同階段（疾病告知、治療選擇、臨終關(guān)懷）存在的不同負(fù)面心理情緒及時(shí)調(diào)整溝通策略,這在一定程度上對(duì)醫(yī)生的溝通能力提出了巨大的挑戰(zhàn)。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)綜述[2]顯示：醫(yī)生的溝通技巧并不會(huì)單純隨著工作年限的增長(zhǎng)而提高，專業(yè)的培訓(xùn)能有效提高醫(yī)生的溝通能力，尤其可以改變?cè)械囊恍┎磺‘?dāng)?shù)臏贤ǚ绞?。在我?guó)，臨床醫(yī)學(xué)教育逐漸開始關(guān)注學(xué)生醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)并開設(shè)了相關(guān)的課程，但目前仍以理論講授為主，實(shí)踐環(huán)節(jié)偏少，更是缺乏溝通技巧的培訓(xùn)項(xiàng)目。作為實(shí)習(xí)醫(yī)生，已經(jīng)開始直面日常醫(yī)療，且即將正式踏上工作崗位，需要與癌癥患者及其家屬溝通。這就促使我們?cè)趯?shí)習(xí)帶教階段引入新的教學(xué)模式，組織實(shí)習(xí)生實(shí)際參與和互動(dòng)，真正提高實(shí)習(xí)生與癌癥患者的溝通能力。