李彩紅

急性重癥胰腺炎患者行鼻腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

李彩紅

（甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730046）

探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性重癥胰腺炎（SAP）早期應(yīng)用的護(hù)理體會(huì)。收集31例SAP患者早期使用鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理的臨床資料。31例患者中，3例發(fā)生腹脹，2例發(fā)生腹瀉，26例均未發(fā)生誤吸和鼻腸管SAP復(fù)發(fā)，全部治愈出院。對(duì)SAP患者早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，是SAP治療的重要手段。做好鼻腸管的日常護(hù)理，是SAP患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的安全、有效、可行的方法。

鼻腸管；急性重癥胰腺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理

急性重癥胰腺炎（SAP）是一種極為嚴(yán)重的急腹癥，起病兇險(xiǎn)，病情復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率高，病人常代謝紊亂，消化吸收功能嚴(yán)重障礙，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入和吸收不足，而高代謝紊亂使病人營(yíng)養(yǎng)需求增加［1］，因此，有效地營(yíng)養(yǎng)治療是SAP綜合治療的重要組成部分，盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP的治療有重要意義。但長(zhǎng)期的完全胃腸營(yíng)養(yǎng)有并發(fā)癥的發(fā)生，且醫(yī)療費(fèi)用大。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則具有并發(fā)癥少、安全性高、提高機(jī)體免疫功能的作用。本文收集了2008年12月—2013年4月甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院消化科SAP患者采用鼻腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的情況，總結(jié)護(hù)理體會(huì)，探討如何早期、安全、有效地實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組30例，男23例，女8例，年齡24～80歲，平均48歲。31例患者均以急性上腹痛為主訴，血、尿淀粉酶增高，經(jīng)CT掃描而確診，均采用保守治療同時(shí)使用大黃和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2方法

1.2.1清潔腸道

入院后即給予胃腸減壓，應(yīng)用生大黃作為導(dǎo)瀉劑胃管內(nèi)注入，2/d，清胰湯（中藥制劑）灌腸并芒硝外敷。若患者出現(xiàn)排氣、排便、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)者視為腸道功能恢復(fù)。

1.2.2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

患者腸道功能恢復(fù)，一般情況穩(wěn)定后，血淀粉酶降至正常，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制，即可腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。醫(yī)生在X線引導(dǎo)下將鼻腸管插至到達(dá)屈氏韌帶遠(yuǎn)端至少30cm的空腸內(nèi)，即鼻腸管進(jìn)入患者體內(nèi)135cm，確定在理想位置后拔出引導(dǎo)鋼絲，在鼻外15～20cm處固定于患者面頰處。導(dǎo)管固定妥善后指導(dǎo)患者舒適體位。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)床頭可抬高30°～40°，以防止?fàn)I養(yǎng)液的逆行。

2　結(jié)果

31例患者均無(wú)胰腺炎復(fù)發(fā)，均無(wú)胰腺壞死組織誘發(fā)感染的發(fā)生，均未誤吸，全部治愈出院?；颊邔?duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好其中3例發(fā)生腹脹，2例發(fā)生輕度腹瀉，經(jīng)降低濃度后改善，其余患者無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生。

2.1護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理

由于鼻腸管存在的不適感及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期引發(fā)的胃腸道癥狀，許多患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有畏懼心及懷疑心理，不正確的認(rèn)識(shí)及心理因素不利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施，因此，做好心理護(hù)理很重要：1）向患者告知鼻腸管的作用及實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性及可行性，使患者在心理上接受經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；2）向患者及家屬詳細(xì)解釋經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程，告知使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能發(fā)生的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，增加患者的安全感；3）詳細(xì)告知患者及陪護(hù)人員經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的注意事項(xiàng)及配合方法，消除其恐懼心理，取得患者的合作，以保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施，切勿勉強(qiáng)患者接受治療；4）給患者介紹成功的典型病例，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)從低到高、容量從少到多，速度由慢到快。溫度需持續(xù)在35℃左右，過(guò)高會(huì)使腸腸黏膜受損，過(guò)低會(huì)引起腹瀉［2］。根據(jù)醫(yī)囑，一般第1天先給溫開(kāi)水40mL/h；若無(wú)不適，第2天即給予流質(zhì)飲食（無(wú)渣稀飯）40mL/h；若無(wú)不適，再逐日增加量，后增加濃度，兩者不可同時(shí)增加。滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的患者取半臥位，床頭抬高30°～45°，防止液體返流。

2.1.3鼻腸管的護(hù)理

1）護(hù)理時(shí)先將胃管與鼻腸管分別用脫敏膠布進(jìn)行妥善固定，觀察鼻腸管的深淺度，在鼻腸管穿出鼻孔處做標(biāo)記。要求4h檢查1次鼻腸管的位置、測(cè)量外露部分的長(zhǎng)度并做好記錄，確保鼻腸管的在位。固定在鼻翼上的膠布每日更換1次，固定鼻腸管的膠布若出現(xiàn)潮濕、污染、脫落等現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)更換；2）避免鼻腸管牽拉、扭曲、折疊、受壓，體外游離端卷曲固定于每班觀察和記錄鼻腸管外露被牽拉脫落的可能。輸注器要保持足夠的長(zhǎng)度，保證患者有足夠的活動(dòng)空間，并告知患者臥床、翻身時(shí)應(yīng)避免擠壓、牽拉鼻腸管；3）先拔除胃管時(shí)，拔管動(dòng)作宜輕柔、緩慢，避免將鼻腸管帶出；4）鼻腸管若打折，打折部位常見(jiàn)于鼻腔和胃內(nèi)，可用導(dǎo)絲將導(dǎo)管伸直，或在透視下將導(dǎo)管拉直。胃內(nèi)打結(jié)需在透視下用導(dǎo)絲試行解開(kāi)，如不成功，應(yīng)及時(shí)拔出；5）在每次注入營(yíng)養(yǎng)液前后必須用20mL溫開(kāi)水以脈沖式方法徹底沖洗鼻腸管，以防營(yíng)養(yǎng)液殘留，堵塞管腔。若出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，需先了解堵塞原因后再用注射器回抽，或用較熱的開(kāi)水正壓沖管，切勿加壓沖洗鼻空腸管。

2.1.4病情變化的觀察

監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本，定期監(jiān)測(cè)血生化及血尿淀粉酶。在病情允許的情況下每周監(jiān)測(cè)體重1～2次，及時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善的情況。嚴(yán)格記錄24h出入量，觀察患者有無(wú)口渴、皮膚黏膜彈性降低以及尿量變化，準(zhǔn)確判斷患者的出入量是否平衡，做到量出為入，以防短時(shí)間內(nèi)大量輸入營(yíng)養(yǎng)液造成機(jī)體高滲狀態(tài)。嚴(yán)密觀察大便性狀，定期監(jiān)測(cè)大便常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正腸道菌群失調(diào)。若血、尿淀粉酶有異常升高，立即停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.1.5并發(fā)癥的護(hù)理

1）口腔護(hù)理每日2～3次，并觀察口腔黏膜變化，避免口腔感染。如發(fā)現(xiàn)有口腔感染，用4%碳酸氫鈉漱口液含漱口；2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹瀉、惡心、嘔吐，常見(jiàn)原因包括對(duì)高滲液不適應(yīng)、對(duì)營(yíng)養(yǎng)液中某些成分的不耐受以及營(yíng)養(yǎng)液配制及保存使用中的污染。我們?cè)诓僮髦袘?yīng)注意：開(kāi)始輸注時(shí)采用小劑量，低濃度，速度要慢20～50mL/h，逐漸增加。調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的制劑，添加膳食纖維。腹瀉會(huì)刺激肛門或肛周皮膚，容易出現(xiàn)紅腫、糜爛、甚至潰瘍，根據(jù)實(shí)際情況可使用胰酶制劑和止瀉藥物，腹瀉嚴(yán)重者暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并做好肛門或肛周皮膚的護(hù)理。如有惡心、嘔吐應(yīng)頭偏向一側(cè)，協(xié)助患者排出嘔吐物，防止誤吸。誤吸是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吸盡胃內(nèi)容物。小劑量的誤吸可鼓勵(lì)患者咳嗽，咳出氣管中的液體，若誤吸較多，應(yīng)配合醫(yī)生予以清除，并遵醫(yī)囑靜脈給予糖皮質(zhì)激素以減輕肺水腫，改高靜脈營(yíng)養(yǎng)，確?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)供給。

2.1.6出院指導(dǎo)

通過(guò)反復(fù)的健康宣教，使患者充分到飲食管理的重要性，宜少量多餐，切忌暴飲暴食。尤其是高脂肪飽餐，戒煙酒。食物近期應(yīng)以低脂半流飲食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到高熱量、高蛋白、低糖、低脂肪飲食。多食新鮮水果及蔬菜。積極防治膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)感染等可能導(dǎo)致胰腺炎發(fā)病的疾病。慎用可誘發(fā)急性胰腺炎的藥物，如硫銼嘌呤、激素、噻嗪類利尿劑等。注意休息，避免勞累、情緒激動(dòng)及緊張。出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸等，應(yīng)及時(shí)就診。

3　討論

營(yíng)養(yǎng)支持在重癥胰腺炎治療中的作用已得到普遍肯定，長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)有一定的并發(fā)癥，且費(fèi)用較高，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維持腸屏障功能，是防止腸道功能衰竭的重要措施。我們使用大黃為主的大劑量導(dǎo)瀉劑一次沖擊量灌入腸道，清潔腸道，促使腸功能的盡早恢復(fù)。待腸功能恢復(fù)后，盡早開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效保護(hù)胃腸道粘膜屏障功能，阻止后期菌群移位的發(fā)生，減少胰腺發(fā)生感染的機(jī)會(huì)；還可改善胃腸粘膜的血液循環(huán)，保護(hù)胃腸道粘膜的完整性，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍［3］。急性重癥胰腺炎早期經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，此法既糾正了患者的營(yíng)養(yǎng)不良，也維持了胃腸道功能的完整，保護(hù)腸粘膜屏障，同時(shí)還使胰腺處于休息和恢復(fù)狀態(tài)。護(hù)理工作中應(yīng)注意鼻腸管的妥善固定和沖洗，密切關(guān)注胃腸道不良反應(yīng)等，注意預(yù)防誤吸等并發(fā)癥，并加強(qiáng)心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，保證SAP患者營(yíng)養(yǎng)治療的順利進(jìn)行。

［1］ 楊紅，林預(yù)筠，邱烈，等.對(duì)急性重癥胰腺炎病人進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理［J］.中華醫(yī)學(xué)護(hù)理雜志，2010，20（4）：38-39.

［2］ 黃世英，王楚華，李桂寶.45例食管癌患者術(shù)后早期應(yīng)用空腸內(nèi)管飼護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，49（9）：783.

［3］金仙妹，王海燕.危重病患早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：485-487.

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