蔡曉軍

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外傷后小腸攣縮性梗阻2例

蔡曉軍

腹部閉合性損傷;小腸壁攣縮;腸梗阻

1 病例報告

病例1，男性，52歲。 間斷性腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣反復(fù)發(fā)作10個月，再發(fā)10h，2010-07-10入院。10個月前在當(dāng)?shù)乇粰C(jī)車撞傷腰腹部和下肢，傷后有7d腹痛，15d的一過性的血便，經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀消失。6個月前起，患者有間歇性的腹痛腹脹惡心嘔吐，肛門停止排便排氣現(xiàn)象，反復(fù)發(fā)作。在當(dāng)?shù)卦\斷為腸梗阻，經(jīng)禁食胃腸減壓輸液后緩解。病程長則7d，短則1d，飲食量稍大容易誘發(fā)。查體：T：37 ℃，P：80次/min，R：22次/min，BP：100/70mmHg。消瘦，無貧血，心肺正常。腹部中度膨隆，見腸型并腸蠕動波，全腹軟，有輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水音。肛門指診空虛，未觸及腫物。血、尿常規(guī)及生化、肝腎功能正常。腹部超聲見腸管擴(kuò)張，腹腔無積液，肝腎胰脾聲像圖正常，胸腹透視見心肺正常，腹部有階梯狀氣液平面。CT掃描腹腔內(nèi)小腸擴(kuò)張積氣積液，未見明確腫塊。入院診斷：急性腸梗阻。予以禁食胃腸減壓輸液治療。3d后癥狀緩解，進(jìn)行全消化道鋇餐檢查，顯示回腸遠(yuǎn)端不全性梗阻。入院后12d行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)距回盲部60cm處回腸有長5cm的局限性狹窄，近段腸管中度擴(kuò)張。狹窄段腸管外徑僅1cm，腸壁質(zhì)韌，漿膜粗糙無光澤。腸系膜未見明顯異常。切除狹窄段和部分?jǐn)U張段腸管，作腸管斷端的對端吻合。術(shù)后患者順利康復(fù)，痊愈出院，隨訪3年無腹痛腹脹發(fā)生，飲食排便正常。術(shù)后標(biāo)本病理：腸段局限性狹窄伴潰瘍形成，腸壁各層均見炎性細(xì)胞浸潤。

病例2，男性，30歲，間斷性腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便3個月，2015-03-12入院?；颊?個月前車禍腹部受鈍性撞擊，初有輕度腹部不適，飲食排便基本正常。9d后飽餐后出現(xiàn)臍周脹痛，并惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為胰腺炎、腸梗阻。經(jīng)禁食胃腸減壓輸液治療后，血尿淀粉酶均正常，肛門有少量排氣排便，腹脹稍緩解。雖可停止胃腸減壓，但無法恢復(fù)進(jìn)食，攝入即出現(xiàn)腹痛腹脹。體重有下降，無惡液質(zhì)出現(xiàn)。既往健康。查體：T：36.7 ℃，P：80 次/min，R：14次/min，BP：130/80mmHg，營養(yǎng)一般，無貧血，心肺正常。腹部平坦，偶可見中上腹腸型及蠕動波，全腹軟，無明確無壓痛點，間或觸及腸形軟塊。腸鳴音正?；蚩哼M(jìn)。肛門指診直腸空虛。血、尿化驗正常。腹部超聲見有擴(kuò)張腸管，腹腔無積液，肝腎胰脾聲像圖正常，胸腹X線檢查心肺正常，腹部有階梯狀氣液平面。CT掃描中上段小腸擴(kuò)張積氣積液，鄰近系膜結(jié)構(gòu)紊亂，不規(guī)則增厚，密度不均，可見略高密度影。遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸空虛，未見明確腫塊。入院診斷：機(jī)械性不全腸梗阻。予以禁食胃腸減壓輸液治療。2周后癥狀無緩解，剖腹探查，見小腸中段有長3cm的局限性狹窄，近段腸管中度擴(kuò)張肥厚，遠(yuǎn)端腸管塌陷。相應(yīng)的小腸系膜輕度增厚，中間部見多處白色瘢痕。狹窄段腸管外徑1.5cm，腸壁厚韌，漿膜粗糙無光，切開見腸腔顯著狹窄，約0.3cm，局部黏膜糜爛改變。切除狹窄段增厚腸壁，作腸管對端吻合。術(shù)后患者順利康復(fù)，痊愈出院，隨訪6個月無腹痛腹脹及腸梗阻發(fā)生，飲食排便正常。

2 討 論

2例患者臨床表現(xiàn)均為典型的機(jī)械性小腸梗阻，剖腹探查證實為局限性腸壁攣縮增厚、腸腔狹窄，經(jīng)手術(shù)治療獲得痊愈。患者既往體健，無胃腸道慢性病史，腸梗阻的發(fā)生和腹部閉合性鈍挫傷有時間上的相承性。病例1腹部外傷后有一過性的腹痛血便史，提示有腸壁的挫傷、黏膜血腫形成的可能。病例2腹部傷后CT影像顯示有小腸及系膜損傷的病理異常。2例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)環(huán)周性的局限性腸壁增厚瘢痕攣縮性病變，腸腔狹窄梗阻，其機(jī)制以繼發(fā)于腸系膜及腸壁挫傷，致局部缺血性攣縮、血腫機(jī)化等無菌性炎性反應(yīng)過程來解釋，較為合理。

腹部閉合性損傷的診斷，主要以腹痛、發(fā)熱、腹腔游離氣體或炎性滲液、腹膜炎來判定胃腸道破裂。而腸壁的非破裂性損傷，倘無急性性組織缺血壞死，發(fā)生腹腔感染腹膜炎，由于臨床征象缺乏特異性，影像檢查判定較為困難，往往忽略不被重視。腹部閉合性損傷后的腸梗阻臨床報告相對較少。外傷后近期出現(xiàn)的腸梗阻和腸壁外的血腫壓迫、腸壁損傷致腸壁神經(jīng)叢短暫麻痹、或腹腔炎性反應(yīng)感染相關(guān)[1,2]，而中長期發(fā)生的腸梗阻多和腹腔外傷后形成的腹腔粘連、腹內(nèi)或腹外疝相關(guān)[3,4]。由腹外傷后的慢性腸管缺血攣縮瘢痕狹窄所致的小腸梗阻，臨床認(rèn)識相對不足。國內(nèi)和國外文獻(xiàn)類似的個案報告[5,6]，分別為7歲女童和20歲男性青年，均和本組2例患者呈現(xiàn)相似的臨床和病理特點，分別在傷后9d和90d出現(xiàn)腸梗阻病癥，而文獻(xiàn)[5，6]所載的是傷后90d和30d發(fā)生腸梗阻。腹部閉合性損傷時若有腸壁和系膜的挫傷，可導(dǎo)致局部的腸壁發(fā)生慢性缺血性攣縮和瘢痕增生性修復(fù)，引發(fā)局限性的小腸狹窄梗阻，這一致病機(jī)制應(yīng)引起重視。

腸管慢性瘢痕攣縮是個漸進(jìn)的過程，和粘連性梗阻一樣，都可在腹部外傷后的數(shù)周時段起，引發(fā)機(jī)械性腸梗阻，初始多為不全性梗阻，非手術(shù)治療可獲緩解，但腸壁攣縮所致腸道狹窄，梗阻狀態(tài)呈進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)近端腸管的肥厚擴(kuò)張等繼發(fā)性改變，手術(shù)切除狹窄腸段是唯一的治療手段。因此要克服粘連性腸梗阻的慣性思維，及時進(jìn)行剖腹探查避免治療延誤。而粘連性梗阻表現(xiàn)更為多樣化，可發(fā)生絞窄等緊急狀況，緩解后多半不留下繼發(fā)性腸管病理改變。腹外傷后期出現(xiàn)的腸梗阻診療，臨床也要注意排查非外傷所致的病變，如和小腸克隆病鑒別。后者腸管常為多處病變，腸系膜常有增厚攣縮改變，病史過程也不吻合。

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(2016-04-05收稿 2016-05-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

蔡曉軍，博士 ，副主任醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院普外科

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