于　才，張曉瑜，沈曉東，翟昌明，王雪茜

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京　100029；

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)典方劑的應(yīng)用基礎(chǔ)研究創(chuàng)新團隊，北京　100029)

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吳鞠通對《傷寒論》含有梔子方劑的繼承與拓展應(yīng)用

于才1，2，張曉瑜1，2，沈曉東1，2，翟昌明1，2，王雪茜1，2

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029；

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)典方劑的應(yīng)用基礎(chǔ)研究創(chuàng)新團隊，北京100029)

[摘要]清代著名醫(yī)家吳鞠通在汲取張仲景和葉天士學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，對經(jīng)方多有繼承和發(fā)揮。《溫病條辨》繼承了《傷寒論》中含有梔子方劑中體現(xiàn)的辛苦合用、清宣郁熱，苦寒合用、燥濕瀉熱等法，并將葉天士對梔子的用藥經(jīng)驗拓展總結(jié)為解郁清熱法和開郁行氣化濕法，對溫病學(xué)理論和臨床有重要意義。

[關(guān)鍵詞]傷寒論；梔子類方；吳鞠通；溫病條辨

清代著名醫(yī)家吳鞠通，名瑭，字配珩，江蘇淮安人，乾隆二十三年生，卒于道光十六年(1758—1836年)。吳鞠通勤求古訓(xùn)，博采眾長，善于總結(jié)，勇于創(chuàng)新，被譽為溫病四大家之一。其開創(chuàng)的三焦辨證理論體系，對溫病學(xué)甚至整個中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有推動作用。在《溫病條辨》中，吳鞠通遙承張仲景，師于葉天士，對經(jīng)方多有繼承和發(fā)揮，其中對含有梔子藥物的方劑也有系統(tǒng)論述和應(yīng)用?！稖夭l辨》繼承了《傷寒論》中含有梔子的方劑中體現(xiàn)的辛苦合用、清宣郁熱，苦寒合用、燥濕瀉熱等法，并根據(jù)葉天士運用梔子經(jīng)驗，將上焦郁熱拓展總結(jié)為解郁清熱法，將濕氣彌漫三焦拓展總結(jié)為開郁行氣化濕法，對溫病學(xué)理論和臨床有重要意義。

1法依仲景，尊經(jīng)而行

梔子首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》“味苦，寒，主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣、面赤、酒泡、皶鼻、白癩、赤癩、瘡瘍?！迸R床具有瀉火除煩、清熱利尿、涼血解毒之功效。醫(yī)圣張仲景對梔子的認識和臨床運用，源于《神農(nóng)本草經(jīng)》而又有所發(fā)展?！秱摗分袟d子的應(yīng)用以梔子豉湯為代表方，并在此基礎(chǔ)上進行加減形成一系列梔子類方，包括梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、梔子干姜湯、枳實梔子豉湯、梔子檗皮湯、茵陳蒿湯以及梔子大黃湯共計9方，主要用于太陽病誤治，陽明病和傷寒后勞復(fù)，并且闡明煎服法和應(yīng)用禁忌等。吳鞠通應(yīng)用梔子類方時雖有邪氣深淺或夾虛、夾實及夾寒等不同，但與張仲景在用藥上都有相通之處，具體來說分為辛苦合用、清宣郁熱法和苦寒合用、燥濕瀉熱法兩大類別。

1.1辛苦合用、清宣郁熱張仲景運用梔子與辛味藥合用、清宣郁熱主要體現(xiàn)在其運用梔子豉湯治療虛煩。如《傷寒論》第76條：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之?！贝藯l論述了張仲景利用梔子豉湯治療傷寒誤汗后，正氣乍虛，在表邪氣未解，入里化熱而郁于心胸的虛煩證。微苦微辛相合，既宣散衛(wèi)、氣分邪熱，又可苦泄內(nèi)在郁火。因其“輕”，藥效部位主要在上焦，一升一降之法，均以開宣上焦閉郁為著眼點。

臨床上溫病早期最常見的證候多是發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、脈浮等表郁證，又有咽喉腫痛、目干、唇焦等熱郁上焦的表現(xiàn)。溫邪在衛(wèi)、氣分，阻礙氣機，肺氣宣肅無序，升降失常，火郁內(nèi)生，治療當因勢利導(dǎo)，開上焦郁閉，注重宣解，非銀翹散之力所達。其中有一類患者以內(nèi)熱虛煩為表現(xiàn)，切合《傷寒論》梔子豉湯清熱除煩之旨[1]。細觀梔子豉湯的應(yīng)用，多為無形邪熱擾于胸中，故立法不用大寒之劑，梔子味苦性寒，屈曲下行，降中有宣；香豉體輕氣寒，宣熱和胃，宣中有降。二藥相合，清宣互濟，發(fā)散火郁清熱除煩[2]。故吳鞠通將其準確應(yīng)用于溫病早期無形邪熱內(nèi)擾胸膈之證。如《溫病條辨·上焦篇·風(fēng)溫、溫?zé)?、瘟疫、溫毒、冬溫?3條：“太陰病，得之二三日……無中焦證，梔子豉湯主之?！薄稖夭l辨·中焦篇》18條：“下后虛煩不眠……梔子豉湯主之；若少氣者，加甘草；若嘔者加姜汁?！彪m然所治主病有別，但從病位都是偏于上焦，未及中焦或者未全入中焦[3]；病邪都為由表入里，熱郁胸膈；且主證相同，都有心中懊憹。張仲景用梔子豉湯來治療傷寒，吳鞠通將此方置于溫病辨治體系用來治療風(fēng)溫，但是二者用量有別：《溫病條辨》中梔子豉湯梔子用五枚，豆豉用六錢，比《傷寒論》梔子十四枚，香豆豉四合劑量小，更符合溫病的證治體系，也繼承了葉天士以微苦微辛輕開上焦的治法。

1.2苦寒合用、燥濕瀉熱張仲景運用梔子苦寒合用、燥濕瀉熱法主要體現(xiàn)于治療黃疸的茵陳蒿湯和梔子檗皮湯。如《傷寒論》236條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！薄秱摗?60條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。”茵陳蒿湯所治黃疸為濕熱郁蒸的陽黃。其病機首先必須有濕有熱，且無汗又小便不利。濕熱之邪無外出之路，郁蒸阻遏膽汁的正常輸泄，故發(fā)生黃疸。其治療原則是苦寒合用、燥濕瀉熱退黃。茵陳蒿湯方中茵陳清熱利小便，梔子苦寒清熱燥濕，大黃苦寒瀉熱，三味都是味苦性寒的藥物，苦能燥濕，寒能清熱，所以本方對濕熱陽黃之小便不利兼腹?jié)M者，用之最為恰當。

在臨床上溫病濕熱郁蒸不解，出現(xiàn)發(fā)熱口渴、腑氣不通等濕熱郁結(jié)于陽明發(fā)黃癥狀。吳鞠通把病機和治法概括為“此則胃家已實，而黃不得退，熱不得越，無出表之理，故從事于下趨大小便也?！贬槍夭“l(fā)黃的多種病機，吳鞠通把握濕熱郁蒸的核心病機，巧妙地采用茵陳蒿湯治療?！稖夭l辨·中焦篇》28條：“陽明溫病無汗，或但頭汗出，身無汗，渴欲飲水，腹?jié)M，舌燥黃，小便不利者，必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！?/p>

又如《傷寒論》261條：“傷寒身黃，發(fā)熱，梔子檗皮湯主之?！贝藯l治療濕熱之邪介于表里之間的發(fā)黃，既不是邪郁在表的麻黃連翹赤小豆湯，也不是濕熱郁積在里的茵陳蒿湯[4]。這種黃疸身體發(fā)黃同時發(fā)熱而不惡寒，沒有腹?jié)M、渴飲水漿這類里證，屬于濕熱發(fā)黃。濕與熱互結(jié)于里，熏蒸肝膽而發(fā)身黃，張仲景選用梔子檗皮湯苦寒燥濕而除濕熱。方中梔子苦寒，通瀉三焦之熱，而且滑利通腑；黃柏苦寒，善清下焦?jié)駸?；甘草調(diào)和諸藥。三藥相配，清熱利濕，黃退身涼而愈。

在溫病臨床上，濕熱之邪太重，邪熱與胃陽相搏，不得發(fā)越，無汗不能自通，熱必發(fā)黃。吳鞠通認為，此溫病發(fā)黃正合梔子檗皮湯的清利濕熱之法，梔子清肌表，解五黃，又治內(nèi)煩；黃柏瀉膀胱，療肌膚間熱；甘草調(diào)和內(nèi)外。三者其色皆黃，同氣相求，而以黃退黃。此苦寒合用、燥濕瀉熱退黃之法，即《溫病條辨·中焦篇》27條梔子檗皮湯證：“陽明溫病，不甚渴，……必發(fā)黃。黃者，梔子檗皮湯主之?！眳蔷贤ㄔ谥委煼罹贫景l(fā)黃的驗案中即運用此法?！皬垼呷?，伏暑酒毒，遇寒涼而發(fā)，九日不愈，脈緩而軟，滯下，身熱，譫語，濕熱發(fā)黃，先清濕熱，開心包。茵陳五錢、茯苓皮五錢、黃連二錢、梔子炭二錢、通草一錢、黃柏炭三錢、滑石五錢、生苡仁三錢、黃芩三錢”。伏暑與酒毒搏結(jié)，濕熱蘊積而發(fā)黃，梔子通水源利三焦而退黃，茵陳清利濕熱，主治熱結(jié)發(fā)黃，黃連、黃柏、黃芩清熱，治濕不利小便非其治也，故用茯苓、通草、滑石利濕以退黃。令濕不與熱相搏，則熱退濕去，而黃自去。

2源承葉桂，拓展運用

不論外感熱、濕之郁，均會使三焦氣機運行滯澀不暢。吳鞠通在研究溫病傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上還總結(jié)葉桂用藥經(jīng)驗，并與溫病證候相聯(lián)系，在《溫病條辨》中整合出更為全面的梔子解郁清熱法和開郁行氣化濕法。

2.1解郁清熱法《溫病條辨》中，吳鞠通針對燥邪犯肺，火郁上焦的病證，總結(jié)了運用桑杏湯、翹荷湯方治療燥證的解郁清熱法?！稖夭l辨·上焦篇·秋燥》第54條：“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之。桑葉、杏仁、大沙參、象貝母、香豉、黑梔皮?！贝朔綖閰蔷贤ㄔ凇秱摗窏d子豉湯基礎(chǔ)上變化而成，梔子豉湯清苦微辛，開上焦肺氣郁閉，而配伍辛涼之品清肺熱，對熱郁有良好發(fā)散作用，貝母、杏仁清熱化痰宣肺，桑葉辛涼透散，助貝母、杏仁止咳化痰，行辛涼甘潤肺胃之法。此法源于葉天士，《臨證指南醫(yī)案·燥》論及“某，脈右數(shù)大。議清氣分中燥熱”[5]，吳鞠通將其總結(jié)為桑杏湯，用于清氣分之燥熱。

又如《溫病條辨·上焦篇·秋燥》57條：“燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之?！北『伞⑦B翹殼、生甘草、黑梔皮、桔梗、綠豆皮。燥火上郁，火熱郁閉于上焦，則有清竅不利、耳鳴目赤、齦脹咽痛之類癥狀，吳鞠通繼承《傷寒論》中梔子開郁清熱之法，以辛涼之薄荷、連翹清上焦之燥熱，以桔梗、甘草宣肺利咽，以甘寒之綠豆皮清熱解毒。諸藥同用，則燥熱得清，諸癥得解。此法源于葉天士《臨證指南醫(yī)案·燥》，其論及“某，燥火上郁。齦脹咽痛，當辛涼清上。(火郁上焦)”，吳鞠通總結(jié)概括為翹荷湯，用于治療溫?zé)岵≡餁饣鹨鸬那甯[不利等癥。

吳鞠通將《傷寒論》中梔子豉湯作為清宣上焦郁熱的基本方劑，通過加味可以擴展變化另成新方。針對上焦郁熱解郁清熱，梔子豉湯療效顯著，但是用于上焦燥熱較重，仍需加味，如加桑葉、杏仁、大沙參、象貝母，使梔子豉湯清泄肺熱的功效加強，更能化痰止咳，或加薄荷梗、連翹殼、生甘草、桔梗、綠豆皮，使清熱解毒利咽的效力得到加強。

2.2開郁行氣化濕法《溫病條辨》中吳鞠通針對濕熱在里，三焦不通的病癥，總結(jié)了運用杏仁石膏湯、三香湯治療濕熱證的開郁行氣化濕法?！稖夭l辨·上焦篇·濕溫》72條：“黃疸脈沉，中痞惡心，便結(jié)溺赤，病屬三焦里證，杏仁石膏湯主之。杏仁、石膏、半夏、姜汁、山梔、黃柏、枳實汁?！睗駸嵩诶铮共煌?，郁蒸發(fā)黃；濕阻氣機，中陽氣不通，中痞惡心，便結(jié)溺赤，郁而發(fā)黃。欲使陽氣通達，務(wù)在宣通三焦，祛除濕邪。故吳鞠通運用《傷寒論》梔子豉湯開宣上焦而通暢三焦，杏仁、石膏清宣泄火，開上焦，生姜、半夏開中焦，枳實則由中焦驅(qū)下焦，黃柏直清下焦，而梔子又能通行三焦祛濕。此法源于葉天士《臨證指南醫(yī)案·疸》，其論及“張，脈沉。濕熱在里，郁蒸發(fā)黃，中痞惡心，便結(jié)溺赤，三焦病也，苦辛寒主之”，吳鞠通總結(jié)為杏仁石膏湯，用于治療濕熱郁蒸在里的發(fā)黃。

《溫病條辨·上焦篇·濕溫》54條：“濕熱受自口鼻，由募原直走中道，不饑不食，機竅不靈，三香湯主之。栝蔞皮、桔梗、黑山梔、香豉、枳殼、郁金、降香末?！睗駸岵橥飧袧駸嵝皻舛l(fā)，在其發(fā)生發(fā)展過程中，始終以彌漫的濕邪阻滯氣機、陽氣不通為主要特點，故其治療應(yīng)始終以祛除濕濁、宣暢氣機、通達陽氣為宗旨[6]。吳鞠通繼承《傷寒論》中梔子豉湯苦辛行氣開郁，梔子體清微苦清熱，合香豉開宣上焦肺氣，郁金、降香芳香，化中上焦穢濁而開郁，瓜蔞皮、桔梗、枳殼微苦微辛開上。吳鞠通稱此法為“微苦微辛微寒兼芳香法”，此法也是源自葉氏《臨證指南醫(yī)案·濕》，其論及“李(三二)案，濕熱穢氣阻竅證”。外感熱、濕之邪，或者內(nèi)傷氣、火、濕、痰之郁，均會使三焦氣機運行不暢。上焦肺氣宣肅有序，則氣化通行，升降出入有常，三焦氣機通暢。故吳鞠通采用《傷寒論》梔子豉湯，微辛以開、微苦以泄，開宣上焦肺氣，而通暢三焦氣機，從而治療氣、火、濕、痰郁閉上、中、下三焦的病證。在梔子豉湯苦辛行氣開郁法基礎(chǔ)上進行加減，三焦氣機運行通暢，則濕自去，而熱可以清。吳鞠通總結(jié)的苦辛行氣開郁，以通三焦祛濕之法，是對梔子應(yīng)用的拓展，也是對張仲景治療傷寒少陽病和解表里法的補充。

3結(jié)語

吳鞠通所著《溫病條辨》在體例上仿《傷寒論》文法，其內(nèi)容亦是對傷寒論的補充和發(fā)展。《溫病條辨》許多方證條文，都是引用《傷寒論》原文，活用《傷寒論》原方或者加減而成，堪稱治用經(jīng)方的典范?！稖夭l辨》繼承了《傷寒論》中含有梔子方劑的辛苦合用以清宣郁熱除煩，苦寒合用以燥濕瀉熱退黃等法，并針對上焦郁熱，將葉天士梔子的用藥經(jīng)驗拓展總結(jié)為解郁清熱法，針對濕氣彌漫三焦將葉天士梔子的用藥經(jīng)驗拓展總結(jié)為開郁行氣化濕法，對溫病學(xué)理論和臨床有重要意義。吳鞠通在借鑒張仲景和葉天士用藥經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對梔子的治療范圍有一定的繼承創(chuàng)新，并且拓展了梔子的臨床運用范圍。

參考文獻：

[1]姜元安.《傷寒論》梔子豉湯證治剖析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1999，22(1):15-18.

[2]劉渡舟.新編傷寒論類方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：80.

[3]陳燁文,許琳,龔一萍.《溫病條辨》對梔子豉湯的應(yīng)用發(fā)揮探討[J].山東中醫(yī)雜志，2015，34(4):243-244.

[4]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].人民衛(wèi)生出版社，2008：292.

[5]葉天士.葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：137.

[6]劉景源.葉天士《外感溫?zé)崞非笆畻l闡釋：濕熱病與體質(zhì)的關(guān)系及溫?zé)岵∨c濕熱病的治療原則[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2005，3(4):16-19.

收稿日期：(2015-10-08；編輯：張倩)

通信作者：王雪茜，wangxueqian@bucm.edu.cn

作者簡介：于才(1985-)，男，碩士，中醫(yī)師

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目(81373886)

[中圖分類號]R222.13[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.01.002