程立仁，馬　燦，項(xiàng)高波，鮑　風(fēng)

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥　230031)

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中西醫(yī)結(jié)合治療腦干出血16例臨床分析

程立仁，馬燦，項(xiàng)高波，鮑風(fēng)

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥230031)

[摘要]目的通過回顧性分析腦干出血患者的臨床資料，為其臨床治療提供依據(jù)。方法16例腦干出血患者均接受中西醫(yī)結(jié)合療法，包括常規(guī)西藥治療、高壓氧治療、理療、加減補(bǔ)陽(yáng)還五湯內(nèi)服、針灸、推拿，治療前后分別采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)價(jià)昏迷程度，采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少率評(píng)定臨床療效。結(jié)果治療前后GCS評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(29.81±6.88vs14.88±8.88，t=5.77，P=0.000)。16例腦干出血患者中，基本痊愈3例，顯著進(jìn)步5例，進(jìn)步4例，無(wú)效4例。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)提高腦干出血的臨床療效及改善預(yù)后有一定意義。

[關(guān)鍵詞]腦干出血；中西醫(yī)結(jié)合療法；補(bǔ)陽(yáng)還五湯；針灸；推拿；理療

腦出血是中國(guó)中老年人的多發(fā)病與常見病，其中以腦干出血最為嚴(yán)重，是腦卒中患者中病死率最高及預(yù)后最差的一種疾病[1]。近幾年來(lái)，雖然隨著影像診斷學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及治療手段的增多，腦干出血的病死率有所下降，但致殘率未見明顯降低。因此，探尋一種能提高患者的神經(jīng)功能、自理能力，降低致殘率等的治療方法十分必要。筆者自2009年4月至2014年4月收治腦干出血患者16例，均采用中西醫(yī)結(jié)合療法，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，中醫(yī)符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT檢查證實(shí)為腦干出血。②首次發(fā)病。③年齡30～80歲，性別不限。④生命體征相對(duì)穩(wěn)定。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①出血性腦梗死和其他腦部器質(zhì)性病變者。②既往有嚴(yán)重精神疾病者。③顱腦損傷者。④接受抗凝治療者、腫瘤卒中者、出血性疾病者。

1.3一般資料選取2009年4月至2014年4月，在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院的16例腦干出血患者的臨床資料。所有患者均在外院接受過急診救治，生命體征相對(duì)平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入我院時(shí)距離發(fā)病時(shí)間最短者7 d，最長(zhǎng)者17個(gè)月。住院時(shí)間7～161 d，平均(53.25±35.52)d。其中男14例，女2例；年齡31～72歲，平均(51.63±12.20)歲；年齡分布：40歲及以下3例，41～59歲7例，60～69歲4例，70歲以上2例；既往有糖尿病病史3例，高血壓病史12例。

1.4臨床表現(xiàn)其中昏迷13例(淺昏迷6例，中昏迷3例，深昏迷4例)；瞳孔變化12例(不等大6例，針尖樣1例，眼球固定4例，眼球凝視1例)；四肢癱7例，偏癱6例，交叉癱3例；后組顱神經(jīng)受損3例；去大腦強(qiáng)直7例；單側(cè)Babinski征陽(yáng)性7例，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性5例；中樞性高熱4例。格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scales，GCS)：3~5分7例，6~8分6例，9～15分3例。6例行腦室外引流術(shù)，11例行氣管切開術(shù)(5例行機(jī)械通氣)。

1.5影像學(xué)表現(xiàn)所有患者均行顱腦MRI及計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)檢查。中腦出血3例，橋腦出血10例，延髓出血2例，全腦干出血1例，出血破入腦室8例。其中海綿狀血管瘤1例，煙霧病1例，血管管壁未見明顯異常2例，腦血管硬化、局部管腔狹窄者12例。

2方法

2.1治療方法①常規(guī)治療：以保持呼吸道通暢、脫水降顱壓、控制血壓、防治并發(fā)癥為主，并予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒、對(duì)癥支持治療。②高壓氧(采用單人純氧艙，壓力2.0 MPa)。③理療(低頻脈沖電療)。④中藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，主藥用黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，川芎12 g，紅花、地龍、赤芍、桃仁各10 g。煩渴者加生地黃10 g；日久效果不顯著者加水蛭3 g；語(yǔ)言不利者加遠(yuǎn)志、桔梗各12 g，石菖蒲6 g，郁金10 g；藥方均加甘草6 g。水煎服，每日1劑。⑤針灸：用瀉法或點(diǎn)刺出血，主穴取十二井穴、水溝、太沖、豐隆、勞宮、涌泉；配穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、合谷等。選用28號(hào)1～2寸毫針，每次選主穴3～4個(gè)，配穴3～4個(gè)，交替使用，留針30 min，每10 min行針1次，每日1次。⑥推拿：根據(jù)患者肌張力高低采用不同的推拿手法，如按、滾、點(diǎn)、捏、揉、拿及搖等方式由近心端向遠(yuǎn)心端在各生理活動(dòng)度范圍內(nèi)依次推拿。推拿間隙期保持患者臥床的正確肢位。每次30 min，每日1次。

2.2療效評(píng)定方法按照1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度。療效評(píng)定方法[5]：基本痊愈：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少率≥90%；顯著進(jìn)步：45%≤神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少率≥<90%；進(jìn)步：17%≤神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少率<45%；無(wú)效：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少率<17%；惡化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分增加18%以上。

3結(jié)果

16例患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，出院前復(fù)查顱腦CT提示血腫均吸收；治療前GCS評(píng)分為(29.81±6.88)分，治療后GCS評(píng)分為(14.88±8.88)分，治療前后GCS評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=5.77，P=0.000)。結(jié)果基本痊愈3例，顯著進(jìn)步5例，進(jìn)步4例，無(wú)效4例，無(wú)惡化病例。

4討論

腦干出血為神經(jīng)科危急重癥，其特點(diǎn)為發(fā)病急、預(yù)后差、病死率極高。出血多由高血壓動(dòng)脈硬化引起，其他包括動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦淀粉樣血管病、血液病等。出血部位以橋腦多見，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間[6]。本研究中出血原因考慮為高血壓所致，占75.00%(12/16)，出血部位位于橋腦者，占62.50%(10/16)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

腦干出血病理?yè)p害包括出血對(duì)腦干實(shí)質(zhì)的撕裂，血腫擠壓腦干的軸向扭曲和縱向移位等原發(fā)性損傷[7]，及血腫周圍腦組織發(fā)生一系列病理變化導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。

由于腦干周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，開顱手術(shù)難度大，難以在臨床普及。而腦室外引流手術(shù)操作簡(jiǎn)單，臨床上對(duì)腦干出血破入腦室或出現(xiàn)梗阻性腦積水患者，可采用腦室外引流術(shù)。姚利民等[8]報(bào)道在70例自發(fā)性腦干出血病例早期行腦室引流效果顯著，存活率可達(dá)72.86%。本研究8例腦干出血破入腦室患者中，有6例行腦室外引流術(shù)，為患者爭(zhēng)取了進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。腦干出血的保守治療以保持呼吸道暢通、控制血壓、預(yù)防再出血、降低顱壓、防治并發(fā)癥等為主。其中并發(fā)癥的防治是治療的重要內(nèi)容，直接影響患者預(yù)后。腦干出血并發(fā)癥多，常見如中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、肺部感染、腎功能受損、消化道出血、酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)紊亂、心律失常等。對(duì)于腦干出血并發(fā)癥的控制，臨床中多以早期干預(yù)為主。如中樞性高熱者采用冰毯冰帽物理降溫，降低機(jī)體和腦組織對(duì)氧氣和能量的消耗?；杳曰颊咴缙谛袣夤芮虚_保持呼吸道通暢，霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等治療肺部感染，纖維支氣管鏡肺泡灌洗徹底清除痰液對(duì)重癥肺部感染者非常有效，對(duì)于呼吸不規(guī)律或者呼吸衰竭的患者可早期使用呼吸機(jī)輔助呼吸[9]。腎功能受損患者停用對(duì)腎臟損害藥物，保護(hù)腎功能。預(yù)防消化道出血，加強(qiáng)胃腸內(nèi)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。根據(jù)生化檢查結(jié)果糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂。治療并發(fā)癥的同時(shí)輔助使用鹽酸納洛酮[10]、安宮牛黃丸促進(jìn)清醒。本研究患者治療期間并發(fā)再出血1例，顱內(nèi)感染1例，消化道出血1例，腎功能衰竭1例，肺部感染10例，予以積極對(duì)癥治療后均得以控制。

后期康復(fù)治療是改善腦干出血患者預(yù)后的重要措施，科學(xué)的康復(fù)治療可以減輕患者遺留殘疾[11]。腦干出血患者一旦生命體征平穩(wěn)，應(yīng)積極行康復(fù)治療?？祻?fù)治療的早期介入有助于腦出血患者的康復(fù)，對(duì)改善患者日?；顒?dòng)能力是非常有益的，是安全有效的治療方法[12]。趙麗春[13]研究發(fā)現(xiàn)，在腦出血術(shù)后早期予以合理有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦水腫的消退以及腦循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。一旦生命體征平穩(wěn)，條件允許下盡早行高壓氧治療[14]。

腦出血屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，以氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)受阻為病機(jī)基礎(chǔ)，而病情轉(zhuǎn)歸以氣虛血瘀為基礎(chǔ)[15]，故益氣活血為治療關(guān)鍵。研究[16]表明，應(yīng)用中醫(yī)藥治療能促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收，提高急性腦出血患者的遠(yuǎn)期臨床療效，降低傷殘率和改善生存質(zhì)量，遠(yuǎn)期療效好。方中重用黃芪益氣生津，生地黃養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，水蛭破血化瘀，石菖蒲、郁金、桔梗、遠(yuǎn)志化痰開竅，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏益氣活血之功。

針刺聯(lián)合中西藥可促進(jìn)腦出血術(shù)后患者的神經(jīng)功能康復(fù)[16]。針灸取十二井穴點(diǎn)刺出血并瀉水溝，有開閉泄熱、醒腦開竅的作用，瀉太沖降肝經(jīng)逆氣以平息肝陽(yáng)，豐隆穴具有化痰開竅作用，勞宮、涌泉分別位于手心、腳心，針刺后反應(yīng)較敏感，可促進(jìn)患者清醒。配穴中，百會(huì)為常用急救穴，瀉之可通陽(yáng)泄熱、醒神開竅，補(bǔ)之則醒腦開竅、振奮陽(yáng)氣；內(nèi)關(guān)醒神開竅調(diào)氣血；三陰交益腦髓，促腦醒；足三里、合谷可調(diào)氣血。諸穴合用共奏醒神、通絡(luò)、滋陰之功效。推拿可增加肌肉血流量，有效地改善中樞性癱瘓?jiān)斐傻募∪馐в眯晕s，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，同時(shí)可使肌群間運(yùn)動(dòng)單位同步活動(dòng)，肌肉收縮有序，改善隨意運(yùn)動(dòng)。

綜之，中西醫(yī)結(jié)合療法是一種有效的治療腦干出血的保守療法，在生命體征平穩(wěn)時(shí)盡早行康復(fù)治療可以減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，對(duì)提高腦干出血患者的生存質(zhì)量有一定意義。

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Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Therapy for Brainstem Hemorrhage: A Clinical Analysis of 16 Patients

CHENGLi-ren,MACan,XIANGGao-bo,BAOFeng

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo retrospectively analyze the clinical data of patients with brainstem hemorrhage, and to provide a basis for the clinical treatment of brainstem hemorrhage. MethodsSixteen patients with brainstem hemorrhage received the integrated traditional Chinese and Western medicine therapy, including conventional Western medication, hyperbaric oxygen therapy, physiotherapy, oral administration of modified Buyang Huanwu Decoction, acupuncture, and massage. The Glasgow coma scale (GCS) was used to evaluate the level of coma before and after treatment, and the reduction rate of the neurological impairment score was used to assess the clinical outcome. ResultsThe GCS was significantly reduced after treatment (29.81±6.88vs14.88±8.88,t=5.77,P=0.000). In the sixteen patients with brainstem hemorrhage, three patients completely recovered, five patients showed marked responses, four patients had responses, and four patients had no responses. ConclusionThe integrated traditional Chinese and Western medicine therapy holds promise for improvement in the clinical outcome and prognosis of brainstem hemorrhage.

[Key words]brainstem hemorrhage; integrated traditional Chinese and Western medicine therapy; Buyang Huanwu Decoction; acupuncture; massage; physiotherapy

收稿日期：(2015-02-26；編輯：曹健)

作者簡(jiǎn)介：程立仁(1978-)，男，主治醫(yī)師

[中圖分類號(hào)]R743[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.01.016