劉名揚(yáng)，于慶生,2，梁久銀,2，張　琦,2，劉舉達(dá),2，黃　龍,2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥　230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，

安徽 合肥　230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院外科研究所，安徽 合肥　230031)

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膽石癥從肝論治評(píng)述

劉名揚(yáng)1，于慶生1,2，梁久銀1,2，張琦1,2，劉舉達(dá)1,2，黃龍1,2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，

安徽 合肥230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院外科研究所，安徽 合肥230031)

[摘要]中醫(yī)理論認(rèn)為，肝膽在解剖位置、經(jīng)脈絡(luò)屬和生理功能等方面密切相關(guān)。膽石癥多由肝病引起，因此，膽石癥治療多從治肝入手，主要治法為疏肝理氣、養(yǎng)肝柔肝，治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎、膽管結(jié)石合并膽管炎等療效顯著。

[關(guān)鍵詞]膽石癥；從肝論治；疏肝理氣；養(yǎng)陰柔肝

膽道疾病多由肝臟原發(fā)性生理功能失調(diào)、代謝紊亂、直接損害引起，換言之，膽道疾病病位在膽，病因在肝。膽石癥從肝論治就是從病因入手，通過(guò)辨析肝臟的陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)等變化，并據(jù)此立法得出方藥的過(guò)程。至今，尚缺少膽石癥從肝論治的系統(tǒng)理論探索和臨床總結(jié)。筆者在閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，就上述問(wèn)題進(jìn)行探討。

1膽石癥從肝論治的理論依據(jù)

1.1肝膽經(jīng)脈絡(luò)屬和生理聯(lián)系中醫(yī)認(rèn)為，肝膽在解剖位置、經(jīng)脈絡(luò)屬和生理功能上有非常緊密的聯(lián)系。首先，膽位于右脅下，附于肝之短葉，空間位置上緊密相連。《難經(jīng)·四十二難》：“膽在肝之短葉間，重三兩三銖，盛精汁三合。”其次，肝膽經(jīng)脈互為絡(luò)屬，構(gòu)成表里關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“肝足厥陰之脈，……屬肝絡(luò)膽；膽足少陽(yáng)之脈，……絡(luò)肝屬膽?！备文懡?jīng)脈間的絡(luò)屬?zèng)Q定了其生理功能上的聯(lián)系。一是膽為中精之腑，內(nèi)藏膽汁，其由肝之余氣凝聚而成?！鹅`樞·本輸》：“肝合膽，膽者，中精之府”“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。二是膽為六腑之一，六腑生理功能是傳化物而不藏，實(shí)而不能滿；生理特點(diǎn)是以通為用，以降為順，膽汁的正常排泄依靠肝氣的正常疏泄。三是肝主謀慮，膽主決斷。又有《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”“膽者，中正之官，決斷出焉”?？梢?jiàn)，膽與肝無(wú)論經(jīng)脈絡(luò)屬還是生理功能都息息相關(guān)。

1.2膽石癥多由肝病引起中醫(yī)有關(guān)膽病的論述首見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》中，有“膽足少陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病口苦,心脅痛”的記載。由于肝膽在生理功能上聯(lián)系緊密，甚至于膽腑功能直接由肝臟決定，故肝臟本身原發(fā)的病變均可導(dǎo)致膽病的發(fā)生。肝膽的病理聯(lián)系主要是肝臟的疏泄功能異常導(dǎo)致膽病的發(fā)生。肝最主要的生理功能是主疏泄。元·朱震亨在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》明確提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！蹦懼纳珊团判故芨螝馐栊构δ艿挠绊?，肝氣疏泄功能正常，膽汁才能夠正常的生成與排泄。肝氣的疏泄功能失常，稱為肝失疏泄。根據(jù)其所致病證的不同表現(xiàn)，可分為兩個(gè)方面：一方面是肝氣郁結(jié)，疏泄失職。肝乃將軍之官，性喜條達(dá)惡抑郁，若情志郁怒可使肝疏泄不利，膽汁排泄不暢，淤滯于內(nèi)，日久結(jié)而成石，發(fā)為膽石癥。中醫(yī)無(wú)“膽石癥”病名，根據(jù)其臨床癥狀及病理特點(diǎn)可歸屬于“脅痛”“肝脹”“膽癉”“癖黃”等范疇。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論·肝郁脅痛》云：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！蹦懯Y臨床多表現(xiàn)為右側(cè)脅肋部絞痛或隱痛，可伴有發(fā)熱畏寒、急躁易怒、胸脅脹悶，善太息等，這與臨床上急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并感染等相符。同時(shí)，肝失疏泄，膽汁淤滯，日久則化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽汁的排泄更加受阻，以致膽汁不循常道，外溢發(fā)為黃疸。黃疸多表現(xiàn)為目黃、身黃、小便黃，常伴有腹部絞痛、高熱、惡心嘔吐等，這又與臨床膽管結(jié)石引起的梗阻性黃疸或急性化膿性梗阻性膽管炎極為相似。

1.3膽石癥治療多從治肝入手膽石癥主要是由肝失疏泄所導(dǎo)致，所以膽石癥從肝論治就是根據(jù)不同原因引起的肝疏泄功能異常所致不同證型的膽石癥，通過(guò)從肝辨證繼而采用不同方法來(lái)治療。引起肝失疏泄的原因很多，故膽石癥也有多種證型，大體分為實(shí)證和虛證兩型。實(shí)證多由情志因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，致肝膽氣郁，治療以疏肝理氣為大法。虛證為年高體衰，久病不愈等導(dǎo)致肝血不足、肝陰虧虛，肝氣升發(fā)無(wú)力，疏泄失司，治療以養(yǎng)肝柔肝為大法。可見(jiàn)，膽石癥從肝論治方法雖然繁多，但歸根結(jié)底離不開(kāi)疏肝理氣、養(yǎng)肝柔肝，前者適宜于實(shí)證，后者適宜于虛證。

2膽石癥從肝論治的臨床實(shí)踐

2.1疏肝理氣治療膽石癥膽石癥伴膽囊炎或膽管炎患者病情輕重多與情志變化密切相關(guān)，于仲甲等[1]將符合這一類表現(xiàn)的膽石癥歸結(jié)為肝氣郁滯證。對(duì)于肝氣郁滯型膽石癥治以疏肝理氣為主，并根據(jù)兼證隨證施治，合并濕熱者佐以清熱利濕，瘀血者佐以活血化瘀，氣虛者佐以健脾益氣等。

2.1.1膽囊結(jié)石合并膽囊炎相關(guān)資料[2]顯示，有70%的慢性膽囊炎患者合并有膽囊結(jié)石。同時(shí)，臨床普遍認(rèn)為慢性膽囊炎為膽囊結(jié)石形成的重要條件之一，并且一旦有結(jié)石形成又可導(dǎo)致膽囊炎反復(fù)發(fā)作，故兩者從某種意義上來(lái)說(shuō)是互為因果的。孫國(guó)民[3]運(yùn)用中藥(柴胡10 g，香附、郁金、黃芩、當(dāng)歸各9 g，枳實(shí)、厚樸、木香、大黃、甘草各6 g，白芍12 g，金錢(qián)草20 g)治療66例膽石癥患者，黃志勇等[4]采用耳穴壓丸為主配合中醫(yī)辨證(肝膽?zhàn)鰺嵴咴谥鞣饺鹋攀瘻A(chǔ)上加金銀花、黃芪；肝郁脾虛者加青皮、白術(shù)；濕阻脾胃者加平胃散)治療40例膽石癥并發(fā)膽囊炎患者，蔡艷菊等[5]應(yīng)用溶石散(金錢(qián)草、茵陳、大黃、白花蛇舌草各30 g，枳實(shí)、桃仁、木香各15 g，丹參、郁金、川楝子各20 g，海金沙10 g，水牛角粉5 g)治療氣滯型膽結(jié)石患者，均取得較好的臨床療效。

陳宇翔[6]將62例膽結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各31例，對(duì)照組接受西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加以疏肝理氣治療(金銀花、茵陳、金錢(qián)草各30 g，赤芍、川芎各25 g，柴胡、虎杖、連翹、海金沙各20 g，枳殼、香附、雞內(nèi)金各15 g，大黃10 g)。觀察組與對(duì)照組臨床總有效率分別為93.5%與74.2%，兩組總有效率比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。馮驥[7]采用大柴胡湯加減(柴胡、海金沙、白芍、川楝子、黃芩、法半夏、大黃、延胡索)治療膽石癥并發(fā)膽囊炎患者80例，結(jié)果觀察組總有效率為92.5%；對(duì)照組44例采用西醫(yī)治療，總有效率為65.9%。兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊敏生等[8]研究表明，柴胡能夠促進(jìn)膽汁的分泌與排泄，使膽酸分泌以及對(duì)膽固醇的溶解能力提高；白芍、川楝子可疏肝理氣、緩急止痛；川楝子尚有松弛Oddi括約肌，收縮膽囊，促進(jìn)膽汁排泄的作用。馮東等[9]研究證實(shí)，大柴胡湯可明顯降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的成石率，減小結(jié)石體積，還可減少血清中性脂肪含量，且具有較強(qiáng)的抗炎作用。趙燦鵬等[10]應(yīng)用以疏肝理氣為主兼以解郁化瘀的解郁疏肝湯(地耳草、垂盆草、石韋、桃仁、紅花、萊菔子各10 g，柴胡、澤瀉、半枝蓮、連翹各12g，白芥子、石斛各9g)治療膽囊結(jié)石內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后患者33例，結(jié)果治療組、對(duì)照組有效率分別為94%、78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王榮貴[11]采用以疏肝理氣為主的疏肝利膽湯(枳殼、柴胡、生甘草、木香、赤芍、郁金、雞內(nèi)金、山楂、川厚樸各10 g，黃連、黃芩各5 g，熟大黃8 g)治療觀察組膽結(jié)石患者82例，對(duì)照組82例患者接受常規(guī)西醫(yī)治療，3個(gè)療程后觀察組和對(duì)照組總有效率分別為92.69%、70.73%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？缀Ｑ骩12]在手術(shù)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用具有疏肝利膽、理氣解郁的自擬方(虎杖、柴胡、川芎、赤芍、茵陳各25 g，金銀花35 g，枳殼、雞內(nèi)金各20 g，香附、金錢(qián)草、海金沙、連翹、大黃各15 g)治療觀察組膽結(jié)石合并膽囊炎患者52例，對(duì)照組52例行單純手術(shù)治療，觀察組和對(duì)照組有效率分別為90.38%、76.00%，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉文玉[13]在手術(shù)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用疏肝利膽、理氣清熱的自擬方(金銀花35 g，柴胡、虎杖、茵陳、赤芍、川芎各25 g，雞內(nèi)金、枳殼各20 g，金錢(qián)草、香附、大黃、連翹、海金沙各15 g)治療觀察組膽結(jié)石患者58例，對(duì)照組僅行手術(shù)治療，4周后，觀察組臨床治愈率、總有效率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.2膽管結(jié)石合并膽管炎膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管都有結(jié)石，其可以引起膽管炎，反過(guò)來(lái)膽管炎也是引起膽管結(jié)石的重要因素之一，兩者常?；橐蚬?。手術(shù)取石是治療膽管結(jié)石的主要方法，手術(shù)關(guān)鍵在于確保取盡結(jié)石，避免術(shù)后結(jié)石殘余和再生，中醫(yī)藥對(duì)此有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。膽管結(jié)石和膽管炎屬于膽石癥以及由其引起的炎癥范疇，故膽管結(jié)石和膽管炎辨證多為肝氣郁滯證，治療同樣以疏肝理氣為主，并隨證加減。

于慶生等[14]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用具有疏肝理氣、解郁利膽功效的十二味疏肝利膽沖劑(柴胡、郁金、枳實(shí)、厚樸、生大黃、黃芩、赤芍、金錢(qián)草、車前草、梔子、丹參、甘草)治療研究組16例肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后患者，對(duì)照組15例術(shù)后患者僅予以常規(guī)治療。治療后兩組血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、前清蛋白、總膽汁酸、總膽紅素、結(jié)合膽紅素水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。十二味疏肝利膽沖劑通過(guò)疏肝可迅速改善患者臨床癥狀體征，促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)；通過(guò)利膽不但可增加患者膽汁分泌與排泄量，而且能減少膽汁中成石因素的產(chǎn)生，對(duì)于防治術(shù)后結(jié)石殘留和再生具有重要意義。劉良東等[15]研究發(fā)現(xiàn)，十二味疏肝利膽沖劑聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、腹腔鏡、剖腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石，均能促進(jìn)膽道炎癥盡快消退，肝功能和膽汁生化指標(biāo)盡快恢復(fù)，有利于膽管殘余結(jié)石排出和防治結(jié)石再生。周富海等[16]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用十二味疏肝利膽沖劑治療研究組20例肝外膽管結(jié)石術(shù)后患者，對(duì)照組20例僅予以術(shù)后常規(guī)治療，發(fā)現(xiàn)研究組在降低血常規(guī)、肝功能、血清膽汁生化指標(biāo)及提高膽汁引流量方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。張麗等[17]采用疏肝理氣、清陽(yáng)化濁法治療肝郁氣滯證膽石癥合并膽道感染，方用清陽(yáng)湯(柴胡、金桔葉各9 g，青皮、陳皮、川楝子、延胡索、廣郁金各12 g，烏藥10 g，川黃連、川椒各3 g，炮姜3片，廣木香6 g)加減，療效顯著。

2.2養(yǎng)肝柔肝治療膽石癥《內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半，起居衰也。”朱丹溪又有“陽(yáng)常有余，陰常不足”論。機(jī)體陰血的虧虛必然導(dǎo)致肝陰血不足，肝陰虧虛，致肝失疏泄，膽汁凝聚成石，發(fā)為“脅痛”“黃疸”等。正如清·尤怡的《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》所云：“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！睂?duì)于肝陰虧虛證膽石癥，治以養(yǎng)肝柔肝為主，并臨證加減。

2.2.1膽囊結(jié)石合并膽囊炎牛穎等[18]采用具有養(yǎng)肝柔肝、益氣滋陰的養(yǎng)肝利膽方(生地黃、枸杞子、何首烏、白芍、黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、生山楂、青皮、陳皮、佛手、神曲、玫瑰花、甘草等)治療膽囊結(jié)石患者56例，對(duì)照組52例采用西藥治療，治療后觀察組和對(duì)照組膽囊排空指數(shù)均明顯高于治療前(P<0.01)，但觀察組膽囊排空指數(shù)的增加幅度明顯大于對(duì)照組(P<0.01)。高矩等[19]研究顯示，養(yǎng)肝利膽方對(duì)膽囊結(jié)石患者膽囊運(yùn)動(dòng)功能的改善，可能與其對(duì)調(diào)節(jié)血漿和膽道組織的胃腸激素水平有關(guān)。邱漢平等[20]在大柴胡湯組方基礎(chǔ)上加入白術(shù)和茯苓(白術(shù)、白芍、柴胡、枳實(shí)、海金沙、黃芩各12 g，半夏、大黃各10 g，金錢(qián)草30 g，雞內(nèi)金、茯苓各15 g)，使之兼具養(yǎng)肝柔肝和疏肝利膽功效，并以此治療觀察組膽囊結(jié)石患者68例，對(duì)照組53例予以消炎利膽片治療，觀察組和對(duì)照組有效率分別為66.18%和28.30%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。陳洪春[21]在手術(shù)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用具有養(yǎng)肝柔肝功效的利膽排石湯(茵陳、金錢(qián)草、郁金、烏梅各30 g，威靈仙20 g，白芍、赤芍各15 g，木香、制大黃各10 g)治療觀察組膽結(jié)石患者34例，對(duì)照組34例僅僅行常規(guī)手術(shù)治療，結(jié)果觀察組有效率為97.06%，對(duì)照組有效率為76.47%,兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2膽管結(jié)石合并膽管炎對(duì)于肝陰虧虛證膽石癥合并膽道感染者，朱培庭等[22]運(yùn)用具有滋養(yǎng)肝腎、通腑泄熱的養(yǎng)肝寧膽湯(生地黃、茵陳、虎杖、生山楂、麥芽各12 g，何首烏、枸杞子、佛手各9 g，生大黃(后下)6～9 g，雞內(nèi)金(研粉，另吞)、玫瑰花3 g，綠萼梅6 g)加減治療，并取得滿意療效。李景鶴等[23]認(rèn)為肝陰不足是膽石癥重要發(fā)病機(jī)制，采用以養(yǎng)血柔肝為主的滋陰通下理中湯(太子參20 g，黃芪30 g，沙參、石斛、白芍、山楂各15 g，制大黃、沉香、芒硝(沖服)各10 g，厚樸、炒白術(shù)、半夏、茯苓、炙甘草、谷芽各12 g，青皮6 g，陳皮8 g)治療觀察組膽石癥患者30例，對(duì)照組30例服用熊去氧膽酸，兩個(gè)月后觀察組總有效率為90.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的56.7%(P<0.05)。全方用藥不僅針對(duì)本病陰虛邪實(shí)的病機(jī)，而且具有養(yǎng)血柔肝、疏肝健脾、通腑理氣、溶石排石之功。

3結(jié)語(yǔ)

膽石癥是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,西醫(yī)以手術(shù)為主,但結(jié)石殘存率、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率和手術(shù)并發(fā)癥仍是困擾治療效果的主要問(wèn)題。中醫(yī)藥治療膽石癥具有安全、有效、不良反應(yīng)小、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，但也存在不足之處。一是中醫(yī)辨證分型不統(tǒng)一，影響其可比性和可信度。二是中藥防治膽石癥機(jī)制的研究還不完善,缺乏有效成分的藥理學(xué)研究。三是治療以近期臨床觀察為主,有的研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn),缺乏大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照的研究,遠(yuǎn)期療效觀察較少。四是中醫(yī)藥治療膽石癥的機(jī)制研究還應(yīng)與分子生物學(xué)、遺傳學(xué)等尖端學(xué)科緊密聯(lián)系,以篩選更有效的排石中藥,使中藥治療膽石癥的優(yōu)勢(shì)更加突出。

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·綜述·

收稿日期：(2015-08-19；編輯：張倩)

通信作者：于慶生，qsy6312@163.com

作者簡(jiǎn)介：劉名揚(yáng)(1989-)，男，碩士研究生

[中圖分類號(hào)]R657.4[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.01.027