李中躍++張巧

【摘要】近年隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，其在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用也愈來愈廣泛。通過實施規(guī)范化、制度化的兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)，可以使兒科消化?？漆t(yī)師更好地掌握常用的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)，為兒童的健康成長作出貢獻。

【關(guān)鍵詞】兒科 消化內(nèi)鏡 規(guī)范化 培訓(xùn)

【中圖分類號】G720；R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）01-0038-01

近年來消化內(nèi)鏡診療技術(shù)飛速發(fā)展，使得臨床消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療模式發(fā)生了巨大變化，內(nèi)鏡診治手術(shù)在成人消化系統(tǒng)疾病的診療中，已成為現(xiàn)代內(nèi)科手術(shù)主流趨勢。雖然成人所能夠開展的消化內(nèi)鏡技術(shù)并不能全部應(yīng)用于兒童的診療中，鑒于消化內(nèi)鏡檢查有其直觀、可靠、安全且能及時、客觀地發(fā)現(xiàn)病變部位及數(shù)量等優(yōu)點，因而消化內(nèi)鏡技術(shù)在兒科的應(yīng)用確實也愈來愈廣泛。目前國內(nèi)對成人消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師培訓(xùn)規(guī)范已有較多的研究。與成人相比，兒科消化專科醫(yī)師目前從業(yè)人員遠遠不足，且尚未建立兒科消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)規(guī)范。兒童并不是成人的縮小版，有其疾病譜，甚至消化道解剖結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，因此兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)并不能完全照搬成人的規(guī)范，兒科消化內(nèi)鏡專業(yè)人員的培訓(xùn)規(guī)范尚需進一步深入探討。

筆者自參加臨床工作以來，已經(jīng)從事兒科消化專業(yè)及消化內(nèi)鏡操作15年，工作期間曾參與培訓(xùn)國內(nèi)兒科消化專科及消化內(nèi)鏡醫(yī)師30余名，現(xiàn)將既往培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗以及結(jié)合目前消化內(nèi)鏡診療操作規(guī)范要求總結(jié)如下。

1.良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與扎實的臨床基礎(chǔ)知識

醫(yī)師應(yīng)該具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，理解患者的痛苦，尤其內(nèi)鏡操作時，初學(xué)者可能耗時且增加患者痛苦，因此絕不允許為了自己學(xué)技術(shù)而大大增加患者的痛苦，而且在以后的工作中應(yīng)該精益求精，以減少患者的痛苦為己任，甚至作為帶教老師也應(yīng)該在指導(dǎo)學(xué)生的同時牢記此點。

兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師必須具有扎實的理論和臨床知識，必須完成兒科的規(guī)范化培訓(xùn)，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。同時結(jié)合兒科消化內(nèi)鏡診療操作規(guī)范（2013版），我們推薦作為兒科胃鏡學(xué)習(xí)者尚必須再進行兒科消化專科培訓(xùn)至少1年以上，結(jié)腸鏡學(xué)習(xí)者必須完成兒科消化?？婆嘤?xùn)至少3年以上且有良好的胃鏡操作基礎(chǔ)方可準入學(xué)習(xí)。

2.制定規(guī)范的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃

第一階段：學(xué)習(xí)觀摩階段 （1月）。主要加強學(xué)習(xí)消化道解剖結(jié)構(gòu)、掌握消化內(nèi)鏡適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)及處理等。熟悉內(nèi)鏡器械性能，冷光源、控制面板操作，熟悉內(nèi)鏡角度扭、各附件的構(gòu)造、清洗消毒方法。在此階段應(yīng)參與并掌握輔助送鏡技巧及活檢技術(shù)。學(xué)者在此階段要不斷思考，結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)明白內(nèi)鏡操作的要領(lǐng)，做到“多看多想，上手不慌”。要知道“磨刀不誤砍柴工”“慢工出細活”的道理。如果單純憑好奇心強，急于求成，則往往容易出差錯。教師在此階段可安排一些專題講座或邊操作邊解釋，尤其是在關(guān)鍵點的解釋（譬如：胃鏡操作時如何由咽喉部進入食管、胃底的觀察、十二指腸球降交界的通過等）。鼓勵利用報廢內(nèi)鏡或其他輔助器材（如：模擬機等）讓學(xué)習(xí)者進行操作前培訓(xùn)等，以期為下一階段的學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。

第二階段：基本操作實踐階段（1月）。 以“手把手”教學(xué)為重點，在指導(dǎo)教師帶領(lǐng)下，選擇部分恰當適合初學(xué)者操作病例進行實踐操作，評價總結(jié)成敗得失，糾正學(xué)習(xí)者的不當手法，并根據(jù)學(xué)習(xí)者的具體情況，逐漸增加學(xué)習(xí)機會。學(xué)習(xí)者在此階段仍舊需要結(jié)合理論知識，不斷改進操作技巧。

第三階段：強化并獨立操作階段（1月）。在前期學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，基本進入獨立操作并強化階段，指導(dǎo)教師仍應(yīng)做到“放手不放眼”，一旦發(fā)現(xiàn)可能存在危險，應(yīng)該及時干預(yù)。學(xué)習(xí)者則在此階段更加應(yīng)該注意不斷提升操作技巧，同時樹立安全服務(wù)的意識，盡量減輕患者的痛苦，如有操作困難，則應(yīng)該馬上請示帶教老師協(xié)同處理，切忌為了“面子”而“堅持”，以致增加患者的痛苦或增加醫(yī)療風(fēng)險。

上述培訓(xùn)計劃基本適合初步的兒科胃鏡技術(shù)學(xué)習(xí)，若進行兒科結(jié)腸鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)，其學(xué)習(xí)時間尚需要延長，相對胃鏡來說，兒科結(jié)腸鏡的操作難度更大，而且尚需理解圈襻形成原理及其解除方法、適當?shù)墓蠢记傻?，因此，具有良好的胃鏡操作基礎(chǔ)者方可進入兒科結(jié)腸鏡的學(xué)習(xí)。

第四階段：不斷提高，診治結(jié)合階段。在前三個階段的基礎(chǔ)上，基本掌握了內(nèi)鏡檢查的操作要領(lǐng)，術(shù)者可在平時的工作中不斷磨練提高，并逐步往年齡小、操作困難方向發(fā)展，結(jié)合自身的特點逐步進行內(nèi)鏡下治療的進一步學(xué)習(xí)等。結(jié)合理論知識不斷完善自己，進行疑難病例的診治，以更好地為患兒服務(wù)。在此階段，應(yīng)該在任何操作或內(nèi)鏡下治療前做到準備充分，心中有數(shù)，“不打無準備之仗”，切記驕傲自滿，自以為是。

3.培養(yǎng)疾病診治的能力

學(xué)習(xí)了消化內(nèi)鏡的操作，只是完成了消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的一部分。合格的內(nèi)鏡醫(yī)師不但要求操作技巧好，手法輕柔，而且要求其將所見反映在筆下，準確地為臨床治療服務(wù)。因此需要學(xué)習(xí)者知道正常消化道的結(jié)構(gòu)形態(tài)、粘膜組成，以及病變組織準確描述、分析、判斷及鑒別。在報告的書寫中要結(jié)合患者的臨床病史，做出恰當?shù)脑\斷，為臨床醫(yī)師合理的治療提供幫助。學(xué)習(xí)者應(yīng)多閱讀相關(guān)的書籍、圖譜、文獻彌補實踐工作的不足。報告內(nèi)容切不可輕描淡寫，模板化，程序化，過于簡單，做與不做一個樣。每做一例操作，均應(yīng)聯(lián)想到其內(nèi)鏡下表現(xiàn)、臨床病史是否一致，患者可能的治療方法、可能的病理學(xué)改變，甚至患者的預(yù)后情況隨時在腦中呈現(xiàn)。教師平時則應(yīng)積累一些疑難病例、典型病例以增加學(xué)生的知識面。

4.嚴格水平考核

培訓(xùn)結(jié)束后，要有嚴格的出科考核制度，對此階段內(nèi)鏡學(xué)習(xí)效果的檢測。包括理論考核，操作考核。理論考核包括：消化道解剖結(jié)構(gòu)及疾病相關(guān)知識，消化內(nèi)鏡操作的適應(yīng)癥、禁忌癥及不良反應(yīng)的有效處理以及內(nèi)鏡報告書寫情況。操作考核，平時操作病例情況、完成病例數(shù)、指導(dǎo)老師的監(jiān)督下完成培訓(xùn)計劃中的操作，由考核小組現(xiàn)場點評，評分系統(tǒng)包括：進入檢查部位、操控內(nèi)鏡、無組織損傷、保持視野清晰度、活檢準確性等?？己诵〗M根據(jù)學(xué)習(xí)者的平時學(xué)習(xí)情況及上述考核結(jié)果做出恰當?shù)脑u語。

總之，培養(yǎng)一個全面合格的兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)生，是一項艱巨的工作，可能需要很長時間才能完成，更需要結(jié)束培訓(xùn)后的不斷提高和完善。我們通過以上幾點的規(guī)范化、制度化的消化內(nèi)鏡實踐教學(xué)，取得了較好的效果，得到了學(xué)習(xí)者的好評，同時也取得良好的社會和經(jīng)濟效益。由于我國目前兒科消化內(nèi)鏡專科醫(yī)生相對欠缺，如何進行兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究缺乏，因此需要積累更多的培訓(xùn)經(jīng)驗以達到更好地為兒科患者服務(wù)。

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