于　毅，張　露，沈　洪 *

(1.南京中醫(yī)藥大學江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化科，南京 210029)

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·經驗傳承·

沈洪教授治療慢性萎縮性胃炎

于毅1，張露2，沈洪2 *

(1.南京中醫(yī)藥大學江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化科，南京 210029)

摘要：沈洪教授認為，慢性萎縮性胃炎的辨治離不開辨證論治與整體觀念，辨證論治的前提是完成對病人四診資料的全面收集，尤其強調對四診信息的全面收集與整理。臨證多從脾虛、氣滯、血瘀論治。強調四診資料詳實客觀，全面審察；理法方藥一以貫之，平允醇和；臨證技巧舉一反三，觸類旁通；臨證時要審因論治,辨證施治。

關鍵詞：慢性萎縮性胃炎；脾胃?。慌R證經驗；沈洪

慢性萎縮性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴腸上皮化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。CAG為消化科常見疾病，屬胃癌的癌前疾病之一。臨床癥狀主要有胃脘痛、上腹脹、反酸、噯氣等，表現(xiàn)多樣，嚴重影響患者生活質量。沈洪教授長期從事脾胃病臨床診療，對慢性萎縮性胃炎的辨證治療經驗頗豐，療效顯著。筆者隨師侍診，有幸親聆教誨，受益匪淺。本文整理沈師治療慢性萎縮性胃炎的部分經驗，介紹如下。

1四診合參，全面審察

慢性萎縮性胃炎的辨治離不開辨證論治與整體觀念，辨證論治的前提是完成對病人四診資料的全面收集。在跟隨沈師學習過程中，他尤其強調對四診信息的全面收集與整理。這一過程影響療效好壞。

1．1望診《素問·陰陽應象大論》曰“善診者，察色按脈，先別陰陽?！盵2]“望而知之謂之神”，望診因其便捷高效，備受古人推崇?，F(xiàn)代化的診療設備在疾病的診斷和治療中發(fā)揮了廣泛作用。過于依賴器械和生化檢查增加患者醫(yī)療負擔，且有造成患者身體損傷風險，不利于醫(yī)生臨床診療水平的提高。特別是在基層醫(yī)院，缺乏相應的診療設備。故而沈師尤其強調望診的作用，感觸頗深。

1．1．1形神筆者曾自己整理門診醫(yī)案，觀察到對于形體消瘦者多從補益著手，肥豐者可從化濕祛痰考慮。疲乏少言，氣短無力者以及面色萎黃晦暗者可選補中益氣湯，而神情憂郁，郁郁寡歡者，疏肝理氣法運用之，確有良效。

1．1．2動靜患者動靜狀態(tài)，有時可以反應疾病的虛實寒熱，陰陽盛衰。動則氣短，多久病體弱氣虛；疼痛按之可緩，多為虛證；腹脹揉之減輕，多屬實證，食積常見；相反腹脹氣不足息，喜臥者，多從補中益氣湯可減。

1．1．3舌象慢性萎縮性胃炎的舌象多種多樣，常見有脾虛氣滯、濕熱中阻、肝胃不和、胃陰不足等常見證型，在舌象上差異明顯。

1．1．4內鏡下表現(xiàn)如鏡下見充血水腫時，酌加清熱藥蒲公英、黃連、白花蛇舌草；見出血點及糜爛時，可選白及、三七等[3]；病理見低級別上皮內瘤，可適當選活血藥丹參、石見穿、莪術、五靈脂等[4]；合并球部潰瘍多從黃芪建中湯取意[5-6]。

1．2聞診聞診在消化科門診主要以聞聲音為主，嘔吐、呃逆、噯氣均有聲響，在慢性萎縮性胃炎以此類癥狀為主要表現(xiàn)時，多作參考。其中噯氣與呃逆均可從和胃降逆著手，呃逆偏重解痙，噯氣以和胃為要。

1．3問診詳細問診至關重要。從發(fā)病時的情況包括病因、癥狀以及發(fā)作時辰、加重與緩解因素，伴隨癥狀等方面全面問診病史，分析疾病演變過程，把握疾病虛實寒熱，對于中醫(yī)辨治有重要意義。

例：沈某，46歲，2015年7月9日因上腹脹間作2年余就診，2年來，上腹脹間作，無明顯腹痛，食欲尚振，大便尚調。舌質暗紅，苔薄黃膩，脈細小弦。輔助檢查：2015年5月21日鼓樓醫(yī)院胃鏡：CSG伴糜爛，病理：中度CAG伴腸化，腹部B超未見異常。診斷為中醫(yī)：胃痞(寒熱錯雜證)；西醫(yī)：慢性萎縮性胃炎。法擬辛開苦降，調和陰陽，方選半夏瀉心湯合焦三仙加減：半夏10 g，黃芩6 g，黃連2 g，干姜6 g，黨參15 g，焦山楂15 g，神曲15 g，炒麥芽20 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，木香10 g，炒白術10 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服。

按：沈師從《傷寒論》痞證論治入手，遵“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”[7]臨床上多以腹脹,腹痛不顯，苔黃白相間或薄黃微膩等為辨證要點[8]。此方中亦包含焦三仙與枳術丸的應用，枳術丸出自《脾胃論》，從經方枳術湯變化而來,脾胃論中對其變化討論頗多，沈師擇木香人參生姜枳術丸[9]合用，結合傳統(tǒng)小方焦三仙消食開胃助脾胃運化之功，平和處見生機。

1.4切診脈診是中醫(yī)學一大特色，平素聆聽沈師關于脈象諸多教誨。脈象對于疾病的虛實、證治處方、預后均有重大意義，在脈證取舍方面也存在精深要義。

2理法方藥，中正醇厚

沈師在慢性萎縮性胃炎的辨治中，形成了自己獨特的風格。理法方藥能夠一以貫之，在證型的辨析過程中，能充分學習吳孟兩派先賢們的經驗，并結合自己個人的思考理解，并教育后學，長期臨床活動結合理論、四診合參，多思考、多琢磨，才能有所得。

2．1點線結合，有理有據沈師診治CAG，常見有4個證型：脾虛氣滯、中焦?jié)褡琛⒏挝覆缓?、胃陰不足，另外久病注重活血化瘀。注意處理好氣滯、濕阻及血瘀三者的關系[10]。在病理的推演上，善抓主證，兼顧此證；追問誘因，不離八綱；調和陰陽，撥拉臟腑等，以癥狀、誘因、發(fā)作時辰、緩解及加重因素為點，以整個疾病發(fā)展、診療過程為線索，為擬法立方基礎。

2．2法無定法，切勿偏廢證屬脾虛氣滯者，健脾理氣；中焦?jié)褡枵?，化濕為要，具體上又可分為：宣化、芳化、升降、溫運、清化、滲濕等；肝胃不和者，擬法疏和[11]；胃陰不足者，當益胃養(yǎng)陰。

2．3方雖繁雜，多選中正多從《傷寒論》《和劑局方》《脾胃論》《溫病條辨》等處取方，健脾理氣，多從枳術丸、君子湯類方等演化；中焦?jié)褡瑁Ｈ∪蕼?、連樸飲、平胃散、五葉蘆根湯、半夏瀉心湯等；肝胃不和，常用柴胡疏肝散、逍遙散加減；胃陰不足，用益胃湯化裁[12]。

2．4用藥考究，醇和輕靈具體用藥上，不偏不奇，醇和輕靈，受孟河醫(yī)派、吳門醫(yī)派長期熏陶，倡“平淡之極，乃為神奇”[13]，用藥多擇和緩、醇正。能全面理解藥物，對其性味、歸經、炮制、配伍、用量等方面均有講究。尤其注重小方，常用小方如枳術丸、左金丸、連蘇飲、二冬湯、丹參飲、四金湯、痛瀉要方、玉屏風散、封髓丹等往往能取得很好療效。

3借鑒諸賢，注重兼癥

在臨床查房及門診抄方跟師學習時，沈師尤其強調經典的重要性，認為中醫(yī)學的精髓和要義在經典中，首推《內經》《傷寒論》《脾胃論》《溫病條辨》，對歷代醫(yī)書要多有涉獵。其次，明清及近現(xiàn)代醫(yī)家的醫(yī)案及經驗對臨床具體用藥有很多可以借鑒及指導意義。沈師先后跟隨數(shù)位大家學習，尊師重教，勤奮博學，其性格和精神給學者很大影響和啟迪。教育學生在中醫(yī)道路上，要謙虛勤奮，務實求真。在具體疾病診治上，要敢于在病人病歷上寫下“藥后無進退”，其強調師古不泥古，求新勿求奇，尤其注重思考。

病程長、癥狀雜、易反復是慢性萎縮性胃炎的特點。在病人求診過程中，效佳者固然可喜，但面對無效或療效不好的病人，不論是其他醫(yī)生還是自己診治過的，都需要借鑒和反思整個診療過程，回顧理法方藥的各個環(huán)節(jié)，做出新的立法和用藥，不可重復原來的立法和取方。最后，在臨證中，慢性萎縮性胃炎與他病重疊發(fā)生相當常見。沈師對于處理CAG合并多種疾病的患者頗有心得。對于CAG合并泄瀉，多法擬益氣健脾，化濕止瀉，同時根據泄瀉病程長短做出權衡；合并外感，多處以解表祛邪，暫緩補益；兼有口瘡，病機不一，可從封髓丹、導赤散、清胃散、烏梅丸、八味丸等立意；如有寐差，可從重鎮(zhèn)、制木、養(yǎng)心等角度選藥；伴有汗出，可實衛(wèi)、甘緩、收斂、清燥等著手；若兼脅痛，注重疏肝、利膽、養(yǎng)陰、和絡等方面。

例：白某，67歲，右上腹隱痛不適，無明顯腹脹，食欲尚振，大便偏干。既往有糖尿病、擴張性心肌病，青光眼病史。多位直系親屬有消化道腫瘤病史。舌質紅，有裂紋，苔薄白，脈細弦。輔助檢查：2014年11月14日本院胃鏡：慢性胃炎伴糜爛，HP(-)；病理：輕中度CAG伴腸化。中醫(yī)診斷：脅痛(肝腎陰虛證)；西醫(yī)診斷：1)慢性萎縮性胃炎；2)慢性膽囊炎。處方：北沙參15 g，麥冬15 g，炒當歸10 g，枸杞子15 g，石斛15 g，紫丹參15 g，莪術10 g，香附10 g，佛手10 g，白花蛇舌草30 g，石見穿15 g，郁金10 g，金錢草15 g，炒谷牙、麥芽各20 g。14劑，水煎服。

按：患者老年女性，慢性萎縮性胃炎病史，此次就診考慮合并慢性膽囊炎，故從中醫(yī)“脅痛”論治，證屬肝腎陰虛，法擬滋陰養(yǎng)血，活血利膽，方選一貫煎。在用藥方面，以補養(yǎng)肝腎為主，兼顧胃陰不足。結合胃鏡表現(xiàn)，從“久病入絡”立論[14]，酌取活血之品，丹參、莪術、香附、佛手，氣血相配，石見穿[15]、白花蛇舌草現(xiàn)代藥理證實均有預防胃癌作用，郁金、金錢草為“四金”中的兩味藥物，有較好的利膽作用。

4總結

在跟隨沈師抄方學習及整理其治療慢性萎縮性胃炎經驗的過程中，進一步認識到辨證論治疾病的重要性；全面的回顧病史及既往用藥療效觀察，對于立法取方選藥有很大的指導意義；在疾病治療上，要有主次之分，盡快解決患者的疾苦，有助于減輕痛苦與提高治療的信心；精神疏導和飲食指導也是慢性萎縮性胃炎治療的重要手段。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會消化病學分會.中國慢性胃炎共識意見[J].胃腸病學,2013,18(1):24-36.

[2]黃帝內經素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:9-13.

[3]徐景藩,徐丹華,羅斐和.徐景藩脾胃病治驗輯要[M].南京：江蘇科學技術出版社,1999:91-96.

[4]張濱,王秀娟.高金亮教授論治胃癌前病變與微癥瘕[J].天津中醫(yī)藥,2013,30(3):132-133.

[5]張澤生,張繼澤.張澤生醫(yī)案醫(yī)話集[M].南京:江蘇科學技術出版社,1981:1-11.

[6]顧誠,單兆偉.單兆偉運用自擬二參三草湯治療慢性萎縮性胃炎驗案[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2013,29(2):222-223.

[7]張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2005:59-60.

[8]李東垣.脾胃論[M].?？?海南出版社,2000:81-82.

[9]張潞帆,崔艷蘭,劉納文.《傷寒論》痞證探析[J].天津中醫(yī)藥,2015,32(7):417-419.

[10]沈洪.慢性萎縮性胃炎及其癌前病變治療之管見[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(8):6-7.

[11]龐竹怡,陸為民.調肝法在慢性萎縮性胃炎中的運用體會[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28(1):69-71.

[12]孫心,沈洪.沈洪治療慢性萎縮性胃炎經驗拮菁[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2015,39(5):345-347.

[13]費伯雄.醫(yī)醇賸義[M].王新華,校.南京:江蘇科學技術出版社,1982.

[14]郭丹丹,朱生樑.中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎研究進展[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2015,31(3):657-660.

[15]梁偉,王松坡.石見穿的藥用成份及在抗腫瘤方面的研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2014,22(10):2492-2494.

Professor SHEN Hong in treatment of chronic atrophic gastritis

YU Yi1,ZHANG Lu2,SHEN Hong2*

(1.Jiangsu Collaborative Innovation Center of Traditional Chinese Medicine(TCM)Prevention and Treatment of Tumor,Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；2.Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract：Chronic atrophic gastritis(CAG )is a common disease in digestive system.Meng He Yi Pai and Wu Men Yi Pai treat CAG with their own unique characteristics.Professor Shen Hong has a wealth of experience on differentiation and treatment of CAG.Clinically,he pays more attention on spleen deficiency,qi stagnation and blood stasis when treating CAG.Professor Shen believes that detailed information should be acquired with the four methods of diagnosis,and then a comprehensive review of the symptoms must be done when treating CAG.Besides,theory,principle,prescription,medicines should be in accordance with each other and herbs with moderate nature should be used.Treatment with analogy is also needed.In the clinic,treatment should be based on the causes and syndrome differentiation.

Keywords：CAG;spleen and stomach disease;clinical experience;SHEN Hong

(收稿日期:2015-09-21)

文章編號：2095-6258(2016)01-0045-03

中圖分類號：R256.3

文獻標志碼：A

*通信作者:沈洪,教授,主任醫(yī)師,博士研究生導師,電話-(025)86617141,電子信箱-shenhong999@163.com

作者簡介:于毅(1990-)，男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內科學脾胃病臨床研究。

基金項目：國家中醫(yī)臨床研究基地(脾胃病)資助；江蘇高校優(yōu)勢學科建設工程資助項目(PAPD)；江蘇省中醫(yī)消化病臨床醫(yī)學研究中心建設項目資助(BL2014100)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.014