趙肖萍，許周萍，指導(dǎo)：叢　麗

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053)

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叢麗教授治療小兒胃強(qiáng)脾弱驗(yàn)案舉隅

趙肖萍，許周萍，指導(dǎo)：叢麗*

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053)

摘要：叢麗教授認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，其中脾常不足，易發(fā)生消化系統(tǒng)疾病，如腹瀉、便秘等。臨床上兒科遇到胃強(qiáng)脾弱的證型，主要表現(xiàn)為食欲異常旺盛，大便稀溏，或者大便干結(jié)，或夾有不消化樣物，伴或不伴有體瘦，乏力，易感等癥狀。治療上當(dāng)以清瀉胃火，兼顧脾胃，只有降低食欲，減輕脾胃負(fù)擔(dān)，脾胃功能才能得以恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：胃強(qiáng)脾弱；食欲旺盛；腹瀉；清瀉胃火

“胃強(qiáng)脾弱”最早出自于金·成無(wú)已的《注解傷寒論》對(duì)麻子仁丸的見解：“趺陽(yáng)者，脾胃之脈診，浮為陽(yáng)，示有余，知胃氣強(qiáng)；澀為陰，知不足，知脾為約。約者，儉約之約，又約束之約?！惫视袑W(xué)者認(rèn)為古義的“胃強(qiáng)脾弱”指的是“陽(yáng)明燥結(jié)的輕癥”。[1]而今義的“胃強(qiáng)脾弱”指“消谷善饑，兼大便溏泄者，屬胃強(qiáng)脾弱”[2]。

臨床發(fā)現(xiàn)小兒也存在“胃強(qiáng)脾弱”的證候，胃火熾盛致食欲旺盛，然小兒本身脾常不足，飲食量遠(yuǎn)超過(guò)了脾胃的承受能力，運(yùn)化不及，引起大便稀溏或不消化[3]。葉天士認(rèn)為“納食主胃，運(yùn)化主脾”。脾胃分治在臨床中給了一定的指導(dǎo)意義[4]。有文獻(xiàn)研究[5]主張從益氣健脾，養(yǎng)血和胃之法治療胃強(qiáng)脾弱。叢麗教授臨床研究發(fā)現(xiàn)“胃強(qiáng)脾弱”的患兒治療應(yīng)清瀉胃火,兼顧脾胃。在治療過(guò)程中最關(guān)鍵的是要先降低患兒食欲再進(jìn)行調(diào)理，才能恢復(fù)脾胃功能，單純應(yīng)用消導(dǎo)法不但不能治愈，有可能會(huì)使食欲更加旺盛，而使病程遷延。茲舉例介紹如下。

1病案舉例

例1：袁某，男，29個(gè)月，10 kg，于2014年4月27日初診。患兒平素易感，經(jīng)常咳嗽，2歲前經(jīng)常腹瀉，體瘦。首診：納佳，食欲旺盛，大便不消化，近期過(guò)食則2～3 d不便，便出則為糊狀，或有酸臭味，睡眠尚可，出汗不多，手足涼，乏力。舌淡紅，苔薄白而潤(rùn)，脈欠有力。中醫(yī)診斷：積滯，證屬胃強(qiáng)脾弱。治以清瀉胃火，溫陽(yáng)健脾。處方：半夏瀉心湯加減。半夏6 g，桂枝12 g，白芍10 g，黨參10 g，干姜3 g，黃芪10 g，炙甘草3 g，細(xì)辛3 g，補(bǔ)骨脂10 g，石膏30 g，蘆根10 g。5劑，水煎服，每日2/3劑，分2次服用。2診：食欲稍下降，可以控制，大便2 d 1次，糊狀，近于成形，不臭。繼于前方加制半夏6 g，香附9 g。5劑，原法繼服。3診：食欲基本正常，大便1～2 d 1次，先稍干，后成形，不臭，繼于首方去桂枝、白芍加白術(shù)9 g，火麻仁12 g，枳殼9 g。5劑，原法繼服。并囑節(jié)制飲食，合理喂養(yǎng)。

按:此型積滯屬脾虛型，本質(zhì)上為胃強(qiáng)脾弱。此患兒平素易感易腹瀉，體瘦，可見素有脾虛之象。加之飲食無(wú)法節(jié)制，脾胃運(yùn)化不及，則見大便酸臭、不消化。雖脾虛與積滯互為因素，但是過(guò)量的飲食的破壞作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其修復(fù)作用，故若消谷善饑之外因不除，一味健脾消食導(dǎo)滯，效果不佳。此食欲旺盛無(wú)五心煩熱、盜汗之陰虛癥狀，為胃火熾盛所致，故以石膏、蘆根清瀉胃火，降低食欲，再輔以半夏、黨參、干姜、黃芪、補(bǔ)骨脂、白術(shù)等溫補(bǔ)脾陽(yáng)，脾氣得健，則脾主運(yùn)化功能自然恢復(fù)正常，積滯自然就得以消除。

例2：孟某，男，3歲，因“反復(fù)腹瀉近1年”于2014年6月6日就診?；純阂蛭桂B(yǎng)不當(dāng)，臨睡喝奶，2歲左右出現(xiàn)反復(fù)腹瀉，4～6次/d，水樣便，量不多，酸臭，伴夜間嘔吐1次，吐出物為胃內(nèi)容物，自服思密達(dá)、培菲康后，腹瀉及嘔吐止。后因反復(fù)發(fā)作就診，大便檢查發(fā)現(xiàn)大量腸道埃希菌等腸道異常菌群，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以磺胺甲惡唑和甲硝唑進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)2～5次/d，便為糊狀或稀水樣，無(wú)嘔吐。但稍吃涼的或者臨睡奶吃多即腹瀉，夜寐不寧。首診：食欲旺盛，臨睡喝奶，大便2～5次/d，量不多，酸臭，便為糊狀或稀水樣，尿量可，出汗多，睡眠不寧，舌淡紅，苔薄白而潤(rùn)，脈欠有力。中醫(yī)診斷：積滯，胃強(qiáng)脾弱證。治以：清瀉胃火，益氣健脾。處方：異功散加減。黨參10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草3 g，茯苓10 g，蘆根10 g，連翹10 g，陳皮6 g，炒六曲10 g。5劑，水煎服，每日2/3劑，分2次服。2診：食欲仍旺盛，大便1～3/d，呈不消化樣，不臭，汗出稍減，睡眠不寧。處方于首方去連翹加生石膏30 g，補(bǔ)骨脂10 g，制附子6 g，鉤藤10 g，夜交藤15 g，5劑，原法繼服。3診：食欲旺盛稍減，大便1～2次/d，稍稀，無(wú)酸臭味，汗出不多，睡眠好。予上方10劑原法繼服。4診：食欲正常，大便1次/d，成形，予上方5劑繼服，后繼服參苓白術(shù)散顆粒1盒，并囑節(jié)制飲食，合理喂養(yǎng)。

按:本案中患兒反復(fù)腹瀉1年，此因患兒過(guò)食后損傷脾胃功能，無(wú)力運(yùn)化水谷，致大便稀溏，酸臭?；純何讣{亢進(jìn)，系其胃火熾盛。此型亦屬于積滯胃強(qiáng)脾弱型?！拔覆缓蛣t臥不安”，飲食停滯于內(nèi)，運(yùn)化不足，造成脾胃氣機(jī)不暢，夜寐不寧[6]。此證因胃火熾盛，脾虛失運(yùn)，積滯內(nèi)停所致，故予蘆根、連翹、石膏清胃熱，異功散益氣健脾，補(bǔ)骨脂、附子溫補(bǔ)陽(yáng)氣以助運(yùn)化水谷，神曲消食導(dǎo)滯等。諸藥合用，使胃火得降，脾陽(yáng)氣得健，則腹瀉止，胃納調(diào)。然石膏等清熱藥亦損傷中焦陽(yáng)氣，不可久服，胃火得降后，予參苓白術(shù)顆粒繼續(xù)補(bǔ)益脾氣即可。

2體會(huì)

叢教授分析指出，小兒脾常不足，飲食難控，易發(fā)生積滯，在臨床治療時(shí)，須“治病求本”。正如王應(yīng)震所說(shuō)“見痰休治痰，見血休治血”，而在小兒積滯疾病中，也須注意有時(shí)得“見積休治積”。“治病求本”原則乃是《內(nèi)經(jīng)》的重要思想，如劉完素在《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集·病機(jī)論第七》中說(shuō)：“ 察病機(jī)之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。治病不求其本，無(wú)以去深藏之大患?！盵7]。而在此胃強(qiáng)脾弱證型中，其“本”則為胃火熾盛，飲食過(guò)量致脾胃運(yùn)化不及，使得本就虛弱的脾氣更加難以運(yùn)化水谷精微。若只消導(dǎo)而不先解除外患，就如污染之河流，不澄源只排出，無(wú)法徹底得以凈化。如同吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》中指出“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”[8]。故在治療胃強(qiáng)脾弱之積滯時(shí)，注意首要的是清瀉胃火，降低食欲，而后健脾益氣。

叢教授在治療時(shí)多以四君子湯、參苓白術(shù)散等健脾益氣之方，加入石膏、知母、蘆根、葛根、麥冬等清瀉胃熱之藥，或合半夏瀉心湯、玉女煎等清熱之方治療。諸藥合用，以達(dá)到“苦寒直折胃火，甘緩補(bǔ)益脾氣”[9]之效。同時(shí)須注意此“脾弱”不同于“脾約”之陰虛證，乃胃火實(shí)熱，如石膏類入胃、大腸，可以速效起到清熱瀉火的作用[10]，但在使用時(shí)須注意“中病即止”，一旦食欲恢復(fù)正常，就得停用清熱藥，以免損傷脾陽(yáng)，復(fù)出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀，若是患兒久病，脾氣虧虛，后期可繼予補(bǔ)益脾氣之藥以恢復(fù)患兒脾運(yùn)功能。

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Treating pediatric strong stomach and weak spleen were presented by Professor CONG Li

ZHAO Xiaoping,XU Zhouping,Director:CONG Li*

(The First Medical College of Zhejiang University of TCM,Hangzhou 310053,Zhejiang Province,China)

Abstract：Professor CONG thougt infantile spleen is often insufficient,prone to digestive system diseases,such as diarrhea,constipation,etc.Pediatric clinical encounter strong stomach and weak spleen evidence type,main show is abnormal strong appetite,stool thin pond,or stool stem node,or clip without digesting sample content,with or without body thin,weak,susceptible to wait for a symptom.The treatment is to descend the fire in stomach,then to strength the spleen.Only by reducing the appetite first and lightening the burden of spleen and stomach,the function of spleen and stomach can be restored.

Keywords：strong stomach and weak spleen;strong appetite;diarrhea;descend fire in stomach

(收稿日期:2015-04-27)

文章編號(hào)：2095-6258(2016)01-0053-03

中圖分類號(hào)：R272.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

*通信作者：叢麗，女，博士，教授，主任醫(yī)師，電話-13516822785，電子信箱-cl1965@163.com

作者簡(jiǎn)介：趙肖萍(1991-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)兒科研究。

基金項(xiàng)目：浙江省中醫(yī)藥管理局課題“參術(shù)散直腸給藥治療嬰幼兒脾虛泄瀉的臨床研究”(2007CA018)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.017