金東明

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117)

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·高教研究·

《傷寒論》博碩本三級教學(xué)研究

金東明

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117)

摘要：中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》的博士、碩士、本科教學(xué)、臨床與研究工作，從中醫(yī)藥高校教學(xué)角度應(yīng)分為三級教學(xué)。在教學(xué)內(nèi)容和方法上提倡：本科重基礎(chǔ)，使學(xué)生接受與理解，教師講授為主、學(xué)生自學(xué)為輔；碩士重提高，使學(xué)生掌握與活用，學(xué)生自學(xué)為主、教師講授為輔；博士重創(chuàng)新，使學(xué)生提高自主創(chuàng)新、原始創(chuàng)新能力，教師提供思路、學(xué)生結(jié)合專業(yè)創(chuàng)新。目前國內(nèi)外同類研究報道尚屬首次。

關(guān)鍵詞：《傷寒論》；中醫(yī)教學(xué)法；名醫(yī)經(jīng)驗；金東明

系統(tǒng)中醫(yī)藥高等教育始于19世紀(jì)60年代，第一部碩士用《傷寒論》教材出版于20世紀(jì)90年代末，博士用教材目前尚未見到。從發(fā)展眼光看，博碩本三級教學(xué)勢在必行，急需解決，是毫無疑問的，只有這樣，才能規(guī)范教學(xué)、保證人才培養(yǎng)質(zhì)量，而改革教學(xué)內(nèi)容與方法是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者積30余年《傷寒論》博、碩、本教學(xué)、臨床與研究體會，初探《傷寒論》三級分教[1]，意在深究與細(xì)述，以求對創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容與方法、提高人才培養(yǎng)質(zhì)量有所裨益。

1《傷寒論》本科教學(xué)

1．1目的使學(xué)生接受與理解所學(xué)的《傷寒論》基本內(nèi)容，為進一步深入學(xué)習(xí)、特別是掌握與活用六經(jīng)辨證理法方藥奠定堅實基礎(chǔ)。

1．2內(nèi)容以桂枝湯證治為例。

從基礎(chǔ)角度看：最重要、典型的基礎(chǔ)內(nèi)容為第12條[2]：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”該條具備典型且完整的癥狀、脈象、病機，故用桂枝湯主之。

從臨床(基礎(chǔ))角度看：最重要、典型內(nèi)容為第13條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！北緱l既可視為患者對感冒(太陽病表虛證)的病情表述，又可視為醫(yī)生記載的臨床病例，最貼近臨床實際，故用桂枝湯主之。

從提高(基礎(chǔ))角度看：限于學(xué)時，選此四條。第53條：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！痹摋l屬于非典型桂枝湯證，無風(fēng)邪襲表病因，而是營衛(wèi)不和導(dǎo)致自汗，故用桂枝湯宜之。第54條：“病人藏?zé)o他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”該條同屬非典型桂枝湯證，無風(fēng)邪襲表病因，而是營衛(wèi)不和導(dǎo)致陣發(fā)性發(fā)熱自汗,故同用桂枝湯宜之。第276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”該條揭示桂枝湯證治的另外方面，即：桂枝湯除治療太陽表虛證外，還可用于治療既有太陰虛寒、又有太陽表虛的證候。因證屬表里同病，故用桂枝湯非主之、宜之更合適。第387條:“吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！痹摋l說明霍亂病情緩解而表證未休用桂枝湯調(diào)理，屬于霍亂兼表，也可視為表里同病，同樣用桂枝湯非主之、宜之更合適。

提高程度：達到明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床應(yīng)用桂枝湯治療此病提供指南。以第53、54條為例，病常自汗出和病人藏?zé)o他病、時發(fā)熱自汗出而用桂枝湯宜之，如單憑病常自汗出和病人藏?zé)o他病、時發(fā)熱自汗出而用桂枝湯則顯武斷，因寒熱虛實都可用于出現(xiàn)經(jīng)常性自汗。此時病因病機特點為外無表邪侵犯，內(nèi)無藏腑病變，而是營衛(wèi)不和，桂枝湯有調(diào)和營衛(wèi)功效而用之。故必結(jié)合下列征象：體質(zhì)偏弱，精力不足，平素易疲勞，易感冒，對環(huán)境敏感、稍有涼熱偏差即打噴嚏、流鼻涕，飲食生冷或足腹受涼容易便稀或腹瀉，陣發(fā)性發(fā)熱以低熱或中度發(fā)熱多見，發(fā)熱汗出后易身冷，舌質(zhì)多淡，脈象多弱等。在此基礎(chǔ)上見到常自汗出、或時發(fā)熱自汗出而用桂枝湯治療相宜。此作為提高程度的基本點，更是補充條文論述所不備。能做到這一點，方能表明真正的學(xué)懂弄通。

1．3方法教師講授為主：重點在第12、13條。教師指導(dǎo)下的學(xué)生自學(xué)為輔：第53、54、276、381條。需強調(diào)者，一定是教師指導(dǎo)下的自學(xué)。如：經(jīng)驗表明，53、54條提高的程度，沒有教師指導(dǎo)下的自學(xué)，實難達到。

2《傷寒論》碩士教學(xué)

2．1目的使學(xué)生掌握與活用所學(xué)的《傷寒論》六經(jīng)辨證理法方藥，進一步深入學(xué)習(xí)，特別是掌握與活用六經(jīng)辨證理法方藥，為能培養(yǎng)創(chuàng)新思維與能力、進行自主創(chuàng)新奠定堅實基礎(chǔ)。

2．2內(nèi)容仍以桂枝湯證治為例。

如第25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法……”。該條論述太陽表虛證服用桂枝湯后，桂枝湯證未變，但脈象由典型的脈浮緩變?yōu)槊}洪大。洪大表明大汗出導(dǎo)致陽氣浮盛。因證候未變，故仍用桂枝湯治療。畢竟脈象相去甚遠(yuǎn)，故以桂枝湯與之為宜。

第57條：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！痹摋l論述太陽病表實證用麻黃湯發(fā)汗，病情大解，但余邪未盡，故不宜再用麻黃湯重劑發(fā)汗，適宜用桂枝湯平劑解肌。脈浮數(shù)非典型桂枝湯證。脈浮緩，浮表明邪氣仍在表，數(shù)表明發(fā)熱。

第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”。該條論述太陽病，表證未罷，據(jù)脈象浮弱，表明表證不重，接近桂枝湯證，故用桂枝湯宜之。脈象浮弱，浮為邪仍在表，弱為邪勢較輕，正氣有不足之象。

第15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不可與之?！痹摋l論述太陽病正治為解表，用下屬于誤治，誤治最易使正傷邪陷，但因證候仍以表為主，氣上沖是誤下使里氣上逆，考慮有誤下前提，穩(wěn)妥起見，治療可先用桂枝湯，觀察反應(yīng)，再做處治，故用桂枝湯與之。

第24條:“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池，風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！痹摋l論述太陽病用桂枝湯治療后，反煩不解，說明病重藥輕，單用藥物治療力顯不足，故針?biāo)幉⒂谩?/p>

第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！痹摋l論述太陽病誤治，誤下傷中陽，病情由太陽轉(zhuǎn)為太陰，如腹?jié)M時痛，用桂枝加芍藥湯主之；大實痛，用桂枝加大黃湯主之。此時病情既非表證，又非表里同病，而是太陰虛寒為主之里證。

此6條示例是在掌握桂枝湯證基礎(chǔ)上的活用。關(guān)于前5條:桂枝湯證典型脈象為脈浮緩，但第25條為洪大，第57條為浮數(shù)，第42條為浮弱。提示桂枝湯活用一定要以綜合辨證為前提，脈象只是其中一方面，誠如第16條所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！钡?5條“氣上沖”與第12條“干嘔”病機類似；第24條表明當(dāng)單一一種治療方法力量不足時，可考慮兩種或兩種以上治療方法結(jié)合應(yīng)用，以加強療效?；钣玫奶岣邽榈?79條，桂枝湯只是加了一味藥，主治方向就由太陽轉(zhuǎn)為太陰。

所有這些都表明，活用是常態(tài)，臨床上患者按書本長病的情況如有也是極少，桂枝湯在臨床上的應(yīng)用絕大多數(shù)都是加減應(yīng)用。需強調(diào)者，一定要有掌握基本證候的基礎(chǔ)，才可談活用?；钣玫幕A(chǔ)是掌握，掌握的發(fā)揮是活用。

2．3方法通過歸納分析桂枝湯證非典型應(yīng)用——靈活應(yīng)用，總結(jié)出臨床常見非典型脈象(洪大、浮數(shù)、沉弱)，非典型癥狀(氣上沖)，跨經(jīng)病證(太陰腹痛)等，指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，牢固掌握六經(jīng)證治基本知識，具備靈活運用本領(lǐng)，培養(yǎng)創(chuàng)新思維與能力。

值得提及的是，教師講授以講明六經(jīng)辨證論治精神為主，條文只能概括說明。教學(xué)過程時刻要注意：決不可逐條講述，也不可補講本科未講條文而喧賓奪主，更不可因本科縱講，而碩士橫串。一定堅持以六經(jīng)辨證論治精神指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)。

3《傷寒論》博士教學(xué)

3．1目的在掌握、活用六經(jīng)辨證理法方藥基礎(chǔ)上，使學(xué)生提高自主創(chuàng)新、原始創(chuàng)新能力，如能出創(chuàng)新成果，則是創(chuàng)新最高境界，也是《傷寒論》教學(xué)效果的最好體現(xiàn)。

3．2內(nèi)容關(guān)于六經(jīng)證治理論創(chuàng)新。

首先如桂枝湯屬性，簡言之，從證治看，桂枝湯一可治療太陽表虛，二可治療太陰兼表，三可治療霍亂里和表未解；從煎服法看，桂枝湯需微火煮?。粡淖o理看，桂枝湯服后需喝熱粥?？梢姡鹬珜俦砝镫p解之劑更適宜。其次如太陰病本證及兼證，典型本證當(dāng)為理中湯(丸)證，典型兼表證當(dāng)為桂枝人參湯證[3]。

再次如少陽兼證，兼表證為柴胡桂枝湯證，兼里(陽明腑實)證為大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證，兼里(太陰虛寒)證為柴胡桂枝干姜湯證。這樣就可較完整地反映少陽半表半里位置所體現(xiàn)的病證。最后如少陰病證候，心陽氣虛為桂枝甘草湯證，心陰陽氣血俱虛為炙甘草湯證，心腎不交陰虛火旺為黃連阿膠湯證。

關(guān)于理法方藥創(chuàng)新應(yīng)用：如桂枝湯治療左乳房涼、右乳房熱[4]，五苓散加五味子治療新久泄瀉[5]，白虎湯治療熱厥[6]，柴胡桂枝湯治療30年鼻干無涕[7]，四逆散治療抑郁[8]，經(jīng)方為主含十八反藥物治療胸痹[9]、月經(jīng)不調(diào)[10]、應(yīng)用經(jīng)方思路創(chuàng)制新方藥[11]等。

3．3方法教師：一要提供研究方向，二要指明創(chuàng)新思路與途徑，三要(最好)有教師自身創(chuàng)新樣板等，用創(chuàng)新事實最有說服力。學(xué)生：結(jié)合各自專業(yè)特點創(chuàng)新。

參考文獻：

[1]金東明.《傷寒論》教、學(xué)、研、用、考方法探究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,29(3):563-564.

[2]李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985.

[3]金東明.《傷寒論》辨證論治、提綱內(nèi)容探究[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(6):636-637.

[4]金東明.經(jīng)方新識新用[M].長春：吉林大學(xué)出版社,1995:246-247.

[5]趙帥帥,金東明,賈朝旭.金東明善用五苓散治療泄瀉[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,31(5):958-959.

[6]金東明.白虎湯治療熱厥[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2004,10(3):61-62.

[7]于海燕,樸正一,金東明.柴胡桂枝湯治療30年鼻干無涕[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(12):1335-1336.

[8]劉會嬌,金東明.四逆散治療抑郁[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(5): 443-444.

[9]金東明.頑固性胸痹[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28 (3):171-172.

[10]金東明.月經(jīng)不調(diào)[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27 (12):8-9.

[11]金東明,任吉祥,于海燕,等.夏芩顆粒降壓作用機理研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,31(6):1125-1126.

DisscussTreatiseonFebrileDiseaseabout the doctoral students,master students,undergraduate students the three-level teaching

JIN Dongming

(Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China)

Abstract：Teaching,clinical and research experience,teaching content and method on: undergraduate students attaches grate importance to the basic,make students accept and understand,the teacher teaching is given priority,students' self-study is complementary;Master’s pay attention to improve,make the students master and flexibility in the use of,Give priority to students self-study，Teaching is complementary;Doctoral student emphasize Innovation,let the students improve the ability of independent innovation and original innovation,teacher provides ideas，the students combined with professional innovation .Angle from the medical college teaching system for the first time to explore the treatise on febrile disease about the doctoral students,master students,undergraduate students the three-level teaching;There is no similar studies reported at domestic and foreign.

Keywords：Treatise on Febrile Disease;The teaching method of traditional Chinese medicine;Famous doctor’s experience;Jin Dongming

(收稿日期:2015-12-02)

文章編號：2095-6258(2016)01-0191-03

中圖分類號：R222

文獻標(biāo)志碼：A

作者簡介：金東明(1956-)，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事傷寒論教學(xué)、臨床與研究。

基金項目：吉林省科技廳科技發(fā)展計劃技術(shù)創(chuàng)新課題 (WL201308) 。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.067