佘阿敏，盛梅笑

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京 210029)

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綜述

膜性腎病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

佘阿敏1，盛梅笑2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京 210029)

摘要：膜性腎病屬本虛標(biāo)實(shí)證，脾腎兩虛為本，濕熱、瘀血為標(biāo)，濕熱膠著成瘀、痰瘀互結(jié)是發(fā)病的重要病機(jī)環(huán)節(jié)，治療上應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)活血清利。雷公藤具有抗炎、抑制免疫、保護(hù)足細(xì)胞等多靶點(diǎn)效應(yīng)，具有良好的應(yīng)用前景。從中醫(yī)藥治療膜性腎病的臨床實(shí)踐及研究進(jìn)展證明：祛風(fēng)通絡(luò)、益氣清利活血法治療膜性腎病具有可行性。

關(guān)鍵詞：膜性腎病/中醫(yī)藥療法；祛風(fēng)通絡(luò)；益氣清利活血方

中醫(yī)學(xué)無膜性腎病之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)以水腫、蛋白尿?yàn)樘卣?，可歸屬“水腫”范疇。膜性腎病(MN)是成人原發(fā)性腎病綜合征的常見病因，是一種針對(duì)腎小球足細(xì)胞膜抗原成分、由自身抗體介導(dǎo)、補(bǔ)體參與的器官特異性免疫性疾病，其病理特征為免疫復(fù)合物沿腎小球基底膜上皮側(cè)沉積，毛細(xì)血管基底膜增厚。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約20%的膜性腎病患者可自發(fā)緩解，超過40%的膜性腎病患者可進(jìn)展至終末期腎病[1]。本病臨床表現(xiàn)幾乎都有蛋白尿，可表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，也可表現(xiàn)為腎病綜合征。由于本病的治療時(shí)間長，對(duì)藥物的敏感度不一，目前尚無公認(rèn)的最佳治療方案。近年來，中醫(yī)藥在膜性腎病的認(rèn)識(shí)及治療方面積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了一些進(jìn)展。綜述如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無膜性腎病之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)以水腫、蛋白尿?yàn)樘卣鳎蓺w屬“水腫”“尿濁”“慢腎風(fēng)”等病證范疇。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膜性腎病發(fā)病機(jī)制以脾腎兩虛為本，水濕、濕熱和瘀血為標(biāo)，濕瘀是腎絡(luò)癥瘕形成的關(guān)鍵因素[2]。陳以平等[3-4]在多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，率先提出膜性腎病腎小球基底膜上皮細(xì)胞下彌漫性免疫復(fù)合物沉著屬濕熱膠著成瘀，總結(jié)出貫穿于膜性腎病始終的虛、濕、瘀、熱四大病機(jī)。呂仁和提出“腎絡(luò)癥瘕”“腎本虛”這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為瘀血是腎絡(luò)癥瘕形成的關(guān)鍵病理產(chǎn)物[5]。吳康衡認(rèn)為腎小球基底膜上皮下免疫復(fù)合物沉著為水毒相攻、痰瘀互結(jié)之病理改變[6]。劉玉寧指出脾腎氣虛是膜性腎病的基本病機(jī)，瘀水互結(jié)貫穿病程始終，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是重要病理環(huán)節(jié)，氣機(jī)郁滯是不可忽視的方面[7]。

2中醫(yī)藥治療

2．1辨證論治

2．1．1祛風(fēng)通絡(luò)、益氣清利活血法總結(jié)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，診治膜性腎病臨床實(shí)踐中形成了祛風(fēng)通絡(luò)、益腎清利活血為主的治療方案，認(rèn)為脾不升清、腎失固攝、濕瘀阻絡(luò)是形成膜性腎病蛋白尿的主要病理環(huán)節(jié)。治當(dāng)健脾益腎、祛風(fēng)通絡(luò)、清利活血，在辨證的基礎(chǔ)上選用益氣清利活血方，重點(diǎn)在于減少蛋白尿，穩(wěn)定腎功能，選方用藥如下：常用生黃芪、杜仲、山茱萸補(bǔ)腎氣，同時(shí)脾胃為后天之本，薏苡仁、炒白術(shù)、淮山藥補(bǔ)氣健脾；重點(diǎn)采用藤梨根、穿山龍、制僵蠶、全蝎祛風(fēng)通絡(luò)、活血利濕，內(nèi)外合風(fēng)時(shí)，先去外風(fēng)；內(nèi)風(fēng)肆虐，宜搜風(fēng)熄風(fēng)并舉；選用石韋、貓爪草、車前子清利和絡(luò)。

2．1．2專家論治陳以平將膜性腎病分為3證型：1)氣虛瘀水交阻治宜益氣化瘀利水，方選桂枝茯苓丸加減；2)氣虛濕熱互結(jié)治宜清利濕熱，益氣活血，以陳氏清熱膜腎方加減；3)陽虛濕濁內(nèi)聚治宜溫陽活血，化濕降濁，以陳氏補(bǔ)腎膜腎方加減[8]。張磊等[9]治療膜性腎病善用黃芪地黃湯，藥用生黃芪、生地黃、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、枸杞子、茯苓，辨證加減：脾腎兩虛證，合四君子湯加減，藥用黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草；肝腎陰虛證治以滋補(bǔ)肝腎，予左歸丸加減，藥用生熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、枸杞子、茯苓、鹿角膠、龜板膠；伴虛火，或虛火夾內(nèi)熱，予大補(bǔ)陰丸加減，藥用鹽知母、鹽黃柏、熟地黃、龜板；兼濕濁證，治以利水化濕，自擬改良三仁湯加減，藥用薏苡仁、砂仁、杏仁、法半夏、淡竹葉、豬苓、茯苓、炒白術(shù)、澤瀉、桂枝；兼濕熱證，治以清熱利濕，藥用炒梔子、茵陳、半枝蓮、馬齒莧、澤瀉；兼血瘀證，自擬活血降脂方，藥用鬼箭羽、荷葉、三棱。鄒燕勤在大補(bǔ)元?dú)?、調(diào)理脾胃基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)祛風(fēng)通絡(luò)、活血利濕，兼以熄風(fēng)化痰；對(duì)外感風(fēng)邪(風(fēng)寒或風(fēng)熱)夾濕，流注腎經(jīng)者，采用清咽滲利法，善用玄參、麥冬、金銀花、射干、桔梗、生甘草、僵蠶、蟬蛻；熱毒甚者，加黃芩、梔子，配合茯苓、薏苡仁、車前草、貓爪草、白花蛇舌草等，一方面清熱解毒，控制咽炎；另一方面清利濕熱，使?jié)駸嶂皬南露?，以減輕腎臟損傷[10]。

2．2復(fù)方治療

2．2．1益氣活血法王琳等[11]采用益氣活血化濕中藥治療膜性腎病，與中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療作對(duì)照，中藥予清熱膜腎沖劑，藥物組成：黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、益母草、茯苓、蒼術(shù)等，兼腎衰竭者，加用川芎、葛根、制大黃；兼水腫者，加用黃芪注射液；兼低蛋白血癥者，加用黑料豆丸(黑料豆、黃芪等)；兼血瘀者，加用活血通脈膠囊(主要成分為水蛭)，并得出結(jié)論，益氣活血化濕法治療膜性腎病具有療效穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。金周慧等[12]以健脾益氣活血方為基礎(chǔ)治療膜性腎病，藥物組成為黨參、黃芪、丹參、莪術(shù)、地龍、白術(shù)、山藥、茯苓等，脾虛濕熱證予清熱化濕法，加白花蛇舌草、黃芩、薏苡仁、石韋；脾腎陽虛證予溫腎利水法，加巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、益母草，治療6個(gè)月后，總有效率為92．98%。馬傳武等[13]治療難治性膜性腎病 42例，治療組采用黃芪豬苓湯(21例)，藥用黃芪、黨參、淮山藥、薏苡仁、豬苓、川芎、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、生姜皮、益母草、白花蛇舌草、淫羊藿、丹參；兼有熱象者，加生地黃、白茅根、牡丹皮；兼水腫者，加大腹皮、冬瓜皮、石韋；兼血瘀者，加水蛭、紅花、土鱉蟲；兼腎虛者，加巴戟天、芡實(shí)、桑螵蛸、肉桂，對(duì)照組采用激素聯(lián)合霉酚酸酯治療(21例)，療程為6個(gè)月，治療組總有效率95．2%，優(yōu)于對(duì)照組71．43%(P<0．05)。陳以平等[14]采用參芪顆粒聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療膜性腎病患者，48周后腎小球?yàn)V過率較治療前上升12．3 mL/min/1．73m2，優(yōu)于中藥對(duì)照組(P<0．05)。

2．2．2清利活血法韓黎等[15]觀察腎9方聯(lián)合清熱膜腎沖劑治療激素或免疫抑制劑抵抗的特發(fā)性膜性腎病的療效，腎9方藥物組成：黃芪、山藥、豬苓、茯苓、當(dāng)歸、薏苡仁、半枝蓮、僵蠶、白花蛇舌草；清熱膜腎沖劑藥物組成：黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、益母草、茯苓、蒼術(shù)，治療24周后完全緩解率、基本緩解率和總有效率分別為4．5%、68．2%、84．1%，24 h尿蛋白定量較治療前明顯下降，血漿白蛋白明顯升高，細(xì)胞免疫功能(CD4+/CD8+)明顯升高。

2．3單味藥及有效組分的研究

2．3．1活血化瘀川芎嗪通過減少腎小球上皮下免疫復(fù)合物沉積、減輕足細(xì)胞損傷、抑制腎小球基底膜增厚而保護(hù)腎功能；并能拮抗血小板聚集，抑制腎小球內(nèi)微血栓形成；降血脂，減輕系膜增生導(dǎo)致的腎小球硬化；擴(kuò)張血管，改善腎臟微循環(huán)，提高膜性腎病大鼠內(nèi)生肌酐清除率[16]。蘇木主要含黃酮類和甾醇類化合物，用蘇木水提取物給膜性腎病小鼠灌胃，能減少實(shí)驗(yàn)小鼠蛋白尿，提高血漿白蛋白水平，增加腎血流量，延緩腎小球硬化[17]；蘇木提取物乙酸乙酯能抑制膜性腎病大鼠系膜細(xì)胞增生，減少免疫復(fù)合物形成，增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)腎組織的修復(fù)與再生[18-19]。水蛭素能減少腎小球纖維蛋白相關(guān)抗原沉積，減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖和腎小球硬化，減少蛋白尿，改善腎功能和低蛋白血癥[20]。

2．3．2免疫調(diào)節(jié)黃蜀葵花的主要活性成分是總黃酮[21]，能抑制免疫、減輕炎癥反應(yīng)、改善腎纖維化和保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，臨床應(yīng)用能降低蛋白尿、血尿[22]。 黃芪含微量元素硒以及黃酮、皂苷、多糖等組分，能改善腎小球疾病蛋白質(zhì)代謝紊亂、提高血漿白蛋白水平、降低蛋白尿、改善腎纖維化、保護(hù)腎功能，在糖尿病腎病及腎缺血再灌注損傷中起防治作用[23-25]。重樓對(duì)膜性腎病大鼠腎臟具有保護(hù)作用，能抑制膜性腎病大鼠腎組織核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)蛋白及mRNA的表達(dá)，抑制腎組織纖維連接蛋白積聚，減少細(xì)胞外基質(zhì)在腎組織的沉積[26-28]。雷公藤多苷能抑制T淋巴細(xì)胞，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞亞群的病理性平衡，糾正免疫紊亂[29]，具有減少免疫復(fù)合物在腎小球沉積，恢復(fù)腎小球?yàn)V過膜電荷屏障功能，改善濾過膜通透性，降低蛋白尿，提高血漿白蛋白，維持腎功能的作用[30-31]；雷公藤甲素有抑制免疫和減輕炎癥反應(yīng)的作用，能拮抗膜攻擊復(fù)合物介導(dǎo)的足細(xì)胞損傷，改善足細(xì)胞病變[32-33]。

3中西醫(yī)結(jié)合治療

葉任高治療膜性腎病首選激素，在激素治療中分階段配合中藥辨證治療，以減少激素治療的不良反應(yīng)[34]。宋丹丹等[35]以益氣養(yǎng)陰活血方聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺治療膜性腎病，治療6個(gè)月時(shí)患者24 h尿蛋白定量、血膽固醇較3個(gè)月時(shí)明顯下降，血漿白蛋白上升(P<0．05)。宋海波等[36]在雷公藤聯(lián)合激素治療的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)辨證治療膜性腎病，治療6個(gè)月后，總有效率達(dá)83%，復(fù)發(fā)率30%，明顯優(yōu)于西藥組(P<0．05)。鐘利平等[37]在甲基強(qiáng)的松龍、鹽酸氮芥治療的基礎(chǔ)上采用參芪地黃湯治療膜性腎病，總有效率91．7%，優(yōu)于對(duì)照組73．3%(P<0．05)。崔嶺等[38]以百令膠囊聯(lián)合厄貝沙坦片治療膜性腎病，與單用厄貝沙坦片(西藥組38例)治療比較，3個(gè)月后中西醫(yī)結(jié)合組24 h尿蛋白定量下降、細(xì)胞免疫功能(CD4+/CD8+)上升均較西藥組明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。馮珍等[39]以腎康注射液聯(lián)合貝那普利治療特發(fā)性膜性腎病21例，結(jié)果4周后，24 h尿蛋白定量較對(duì)照組、貝那普利組、腎康注射液組下降明顯，血漿白蛋白較其余3組升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。郭茂華等[40]以腎炎康復(fù)片聯(lián)合氯沙鉀坦治療膜性腎病6個(gè)月，結(jié)果患者24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白的改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0．05)。劉奔流等[41]以腎炎康復(fù)片聯(lián)合纈沙坦治療膜性腎病，療程6個(gè)月，總有效率達(dá)86．7%，優(yōu)于對(duì)照組57．34%(P<0．05)。

4小結(jié)

綜上所述，膜性腎病屬本虛標(biāo)實(shí)證，脾腎兩虛為本，濕熱、瘀血為標(biāo)，濕熱膠著成瘀、痰瘀互結(jié)是發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)，治療上應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)活血清利。雷公藤具有抗炎、抑制免疫、保護(hù)足細(xì)胞等多靶點(diǎn)效應(yīng)，具有良好的應(yīng)用前景。雖然中醫(yī)藥治療膜性腎病取得了一些進(jìn)展，部分研究受到國外同行的認(rèn)可，但仍缺少多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，多數(shù)報(bào)道治療觀察時(shí)間較短，缺乏長期隨訪，缺乏對(duì)治療不良反應(yīng)的觀察，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的針對(duì)膜性腎病的中醫(yī)辨證分型與療效標(biāo)準(zhǔn)，中藥與西藥聯(lián)合治療的指征與側(cè)重點(diǎn)尚不明確，上述問題均有待在今后的研究中進(jìn)一步探討。

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Traditional Chinese medicine treatment of membranous nephropathy

SHE Amin1,SHENG Meixiao2*

(1.Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China;2.Nephrology Department,Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract：Membranous nephropathy is primary asthenia-secondary sthenia syndrome,Spleen-Kidney deficiency is primary,damp-heat and blood stasis are secondary.Damp and heat are adhesive to each other,thus forming stagnation.The stagnation of phlegm is the important pathogenesis of the disease.In treatment,we should emphasize on removing blood stasis and eliminating dampness on the basis of syndrome differentiation．With the multiple target effect of anti-inflammatory,immune suppression and protection of the podocyte,Tripterygium wilfordii has a good application prospect.The clinical practices and research development of TCM treatment of membranous nephropathy shows that it is feasible to use the method of dispelling wind and removing obstruction in the meridians as well as tonifying qi,clear and disinhibit and invigorating the circulation of blood to treat membranous nephropathy.

Keywords：membranous nephropathy/TCM treatment;dispelling wind and removing obstruction in meridians;prescription of tonifying qi

文章編號(hào)：2095-6258(2016)01-0205-05

中圖分類號(hào)：R256.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

*通信作者：盛梅笑，電子信箱-dr.smx@163.com

作者簡介：佘阿敏(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究。

基金項(xiàng)目：江蘇省高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目(JD11049)；國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(JDZX2012092)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.071