劉　娟，金　梅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院藥劑科，重慶 402160)

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PBL教學(xué)法在通科專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)中的應(yīng)用*

劉娟，金梅△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院藥劑科，重慶 402160)

通科專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)開始于2014年秋季，是從原先的“縣級(jí)抗感染專業(yè)”調(diào)整而來(lái)，藥師在完成6個(gè)月培訓(xùn)后，要在處方醫(yī)囑審核、抗感染藥物臨床應(yīng)用和慢病管理方面具備基本藥學(xué)服務(wù)能力。在如此短暫的培訓(xùn)時(shí)間里，如何提高學(xué)員的實(shí)踐能力至關(guān)重要。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(problem-based learning，PBL)是目前國(guó)際上流行的教學(xué)模式[1-2]，其以問題為基礎(chǔ)，將基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，啟發(fā)學(xué)員形成并掌握自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力，已在醫(yī)學(xué)和護(hù)理等教學(xué)中廣泛應(yīng)用[3-5]。作者所在單位為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地之一，于2015年3月成功舉辦了首屆通科臨床藥師培訓(xùn)，本文主要介紹PBL教學(xué)法在此培訓(xùn)中的應(yīng)用。

1PBL教學(xué)方法

1.1學(xué)員遴選選擇正在本院接受國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)的通科專業(yè)學(xué)員。學(xué)員來(lái)自縣級(jí)醫(yī)院，藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，有從事臨床藥師工作2年以上的經(jīng)歷，在基地先后輪轉(zhuǎn)了藥房、微生物科及放射科，此時(shí)進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)，在每個(gè)輪轉(zhuǎn)臨床科室均有固定的藥學(xué)帶教老師帶教。

1.2PBL方法

1.2.1教學(xué)前的準(zhǔn)備實(shí)施PBL教學(xué)法前1周，由固定的藥學(xué)帶教老師參照《臨床藥師通科培訓(xùn)大綱》及基地《臨床藥師通科培訓(xùn)計(jì)劃》要求掌握的典型病例將講授的病例、病種及相關(guān)治療藥物等告訴學(xué)員，指導(dǎo)學(xué)員查閱相關(guān)的指南及書籍。帶教前2～3 d，由藥學(xué)帶教老師結(jié)合教學(xué)目的及臨床患者的實(shí)際情況確定需要藥學(xué)查房的具體教學(xué)案例，并查閱患者的病歷及床旁問診，全面了解指定教學(xué)案例的實(shí)際病情。

1.2.2PBL教學(xué)法實(shí)施PBL教學(xué)初期，以現(xiàn)招收的通科專業(yè)學(xué)員和固定的1名藥學(xué)帶教老師組成討論小組，由藥學(xué)帶教老師指導(dǎo)學(xué)員與具體患者進(jìn)行有效溝通，詢問患者目前的病情，熟悉患者目前藥物治療方案。由藥學(xué)帶教老師圍繞某一具體患者的目前疾病診治等提問，引導(dǎo)學(xué)員思考需要解決的問題，并指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)或檢索，最終形成學(xué)員自己的觀點(diǎn)。2～3 d后，學(xué)員在小組討論中積極發(fā)言，將各自的觀點(diǎn)與其他學(xué)員進(jìn)行交流，最后找到解決臨床問題的方法。討論過程中，藥學(xué)帶教老師可根據(jù)學(xué)員回答問題的正確性和完整性，進(jìn)一步提問啟發(fā)思考或引導(dǎo)討論。討論完畢，由藥學(xué)帶教老師對(duì)學(xué)員討論的結(jié)果給予點(diǎn)評(píng)，對(duì)具體患者的目前用藥情況、藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)等內(nèi)容給予詳細(xì)的講解，指出學(xué)員討論中需要完善之處。該方法教學(xué)重點(diǎn)在于引導(dǎo)學(xué)員理解隱含在問題后面的科學(xué)知識(shí)，以及在討論過程中嘗試自行解決具體問題，旨在使學(xué)員構(gòu)建廣博而靈活的知識(shí)基礎(chǔ)，發(fā)展理解、分析和解決問題的能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[6]。

2案例教學(xué)分享

2.1患者基本資料患者，女，62歲。因“咳痰6個(gè)月，復(fù)發(fā)加重伴氣促2個(gè)月”入院。2015年2月，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性咳嗽，咳白色泡沫痰，未予重視，自行購(gòu)買抗生素治療，稍好轉(zhuǎn)。2015年6月，患者因受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀，并出現(xiàn)活動(dòng)后心累氣促。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予美洛西林抗感染治療，患者感咳痰量較前減少，但氣促癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，遂來(lái)本院就診，行胸部CT檢查提示：肺部炎癥，雙肺纖維化改變；門診以“肺部感染”收住院治療?；颊呒韧小傲?xí)慣性便秘，腦供血不足和冠心病”；既往用藥史：血塞通片、丹參滴丸?；颊邿o(wú)藥物、食物及其他過敏史。初步診斷：(1)雙肺間質(zhì)性肺炎；(2)雙肺纖維化；(3)腦動(dòng)脈供血不足；(4)便秘；(5)冠心病?；颊呷朐汉蟛轶w：精神萎靡，口唇紫紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺語(yǔ)顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸動(dòng)度減弱，雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及吸氣性爆裂音，哮鳴音不明顯。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù) 5.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N)79.5%。類風(fēng)濕因子227 IU/mL。血糖、血脂、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常。給予美洛西林鈉抗感染，氫化潑尼松改善炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及滲出，乙酰半胱氨酸抗氧化，同時(shí)聯(lián)用蘇黃止咳膠囊鎮(zhèn)咳，溴己新祛痰治療。

2.2藥學(xué)帶教老師針對(duì)上述病例引導(dǎo)學(xué)員問題及答案。問題1：該患者是否符合間質(zhì)性肺炎的診斷？學(xué)員A：患者胸部CT檢查提示雙肺纖維化改變，可以支持間質(zhì)性肺炎的診斷。學(xué)員B：患者有受涼后咳嗽、咳痰，心累氣促等癥狀的明確誘因。藥學(xué)帶教老師指導(dǎo)學(xué)員可以從4個(gè)方面進(jìn)行闡述。(1)患者的臨床癥狀：有咳嗽、咳痰，活動(dòng)后心累氣促；(2)體格檢查：患者口唇紫紺，桶狀胸，雙肺底可聞及吸氣性爆裂音；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：患者類風(fēng)濕因子227 IU/mL高，可考慮類風(fēng)濕相關(guān)性肺間質(zhì)纖維化；(4)影像學(xué)檢查：患者胸部CT檢查明確提示肺部炎癥，雙肺纖維化改變，可以作為確診的依據(jù)。藥學(xué)帶教老師還可進(jìn)一步提問，如間質(zhì)性肺炎除了與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)外，還與哪些疾病有關(guān)。

問題2：對(duì)此例患者而言常見的病原菌是什么？學(xué)員A：該患者屬于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，CAP常見病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、病毒等。學(xué)員B：患者近2個(gè)月接受過抗生素治療，醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)常見的病原菌感染也不能排除，HAP常見有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和MRSA感染。藥學(xué)帶教老師肯定學(xué)員觀點(diǎn)的正確性，指導(dǎo)學(xué)員正確分析初始抗感染藥物方案，以及如何對(duì)患者治療48～72 h后的療效進(jìn)行評(píng)估。

問題3：該患者抗炎抗纖維化的治療方案是否合理？學(xué)員A：《從指南看特發(fā)性肺纖維化治療藥物的選擇》中提到間質(zhì)性肺炎的發(fā)病機(jī)制研究由最初的“炎癥始動(dòng)因素”向“肺泡上皮損傷修復(fù)中致纖維化和抗纖維化平衡紊亂”轉(zhuǎn)變，藥物治療也由“抗炎”逐漸向“抗纖維化”轉(zhuǎn)變[7]。因此，在初始治療方案中，給予該患者氫化潑尼松改善炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及滲出，同時(shí)聯(lián)用乙酰半胱氨酸抗氧化治療，可一定程度上緩解肺泡間質(zhì)纖維化的程度。學(xué)員B：在2011年由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)、日本呼吸學(xué)會(huì)(JRS)和拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)(ALAT)共同制定的《特發(fā)性肺纖維化診治循證指南》中明確指出[8]：大劑量糖皮質(zhì)激素治療不能改善生存率且伴有較高的病死率，但對(duì)部分間質(zhì)性肺炎患者可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松0.5 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合半胱氨酸及硫唑嘌呤治療后評(píng)估療效?？梢娫摶颊呖寡卓估w維化的治療方案較為合理。藥學(xué)帶教老師指導(dǎo)學(xué)員對(duì)自己查閱的文獻(xiàn)進(jìn)行認(rèn)真分析，避免文獻(xiàn)的簡(jiǎn)單堆砌，全面準(zhǔn)確地進(jìn)行概括和提煉，最終得出自己的結(jié)論和意見；同時(shí)，要求學(xué)員查閱的文獻(xiàn)信息要新，要能反映所選主題的最新研究成果，參考文獻(xiàn)要為本領(lǐng)域權(quán)威或核心期刊、指南、系統(tǒng)分析等，應(yīng)能反映該領(lǐng)域主要研究結(jié)論和發(fā)展過程。

3效果評(píng)估

PBL教學(xué)效果評(píng)估是本次培訓(xùn)環(huán)節(jié)中一項(xiàng)重要的內(nèi)容，可以有效地檢測(cè)學(xué)員學(xué)習(xí)效果和評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量。本院在通科專業(yè)臨床藥師整個(gè)培訓(xùn)過程中推行中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)要求的“出站式考核”方式，即在學(xué)員完成審核處方、用藥醫(yī)囑，以及抗感染藥物臨床應(yīng)用和慢病藥物治療管理方面的培訓(xùn)內(nèi)容后分別安排1次考核。每次考核中需對(duì)學(xué)員培養(yǎng)過程進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包括按照要求完成科室輪轉(zhuǎn)、按要求完成臨床實(shí)踐、按要求完成專業(yè)知識(shí)理論課、參加專業(yè)學(xué)術(shù)講座、學(xué)習(xí)指定病種與例數(shù)、教學(xué)藥歷完成數(shù)量、病例分析完成數(shù)量、病例分析完成質(zhì)量、完成文獻(xiàn)閱讀報(bào)道、制訂藥物治療方案評(píng)價(jià)與藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃、參加病例討論會(huì)、檢查報(bào)告閱讀、參加對(duì)患者用藥教育、完成病區(qū)醫(yī)囑審核、參加專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)、完成Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥評(píng)估，通過這些項(xiàng)目全面評(píng)估學(xué)員培訓(xùn)過程中的理論與實(shí)踐能力。采取這種教學(xué)模式的目的是為了讓學(xué)員加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解，并且能及時(shí)評(píng)價(jià)教學(xué)效果，調(diào)整教學(xué)方案。學(xué)員綜合考核成績(jī)主要包括理論考試成績(jī)、學(xué)員溝通和接診能力成績(jī)、案例考核成績(jī)及培養(yǎng)過程成績(jī)。結(jié)果顯示，學(xué)員培訓(xùn)前與培訓(xùn)后相比，綜合考核成績(jī)平均提高10分以上，學(xué)員溝通和接診能力成績(jī)均在80分以上。這充分說(shuō)明培訓(xùn)效果可觀，教學(xué)方案設(shè)計(jì)合理。

本次通科專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)采用PBL的教學(xué)方法，能夠充分發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，顯著提高學(xué)員處方審核、用藥醫(yī)囑審核、抗感染藥物臨床應(yīng)用，以及慢病藥物治療管理方面的藥學(xué)服務(wù)能力。學(xué)員普遍認(rèn)可這種教學(xué)方法，不僅調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)興趣和積極性，還提高了學(xué)習(xí)效率，并且加深了對(duì)所學(xué)知識(shí)點(diǎn)的理解、掌握和記憶。學(xué)員結(jié)業(yè)后，培訓(xùn)基地收集了學(xué)員的反饋信息，他們一致認(rèn)為可以將PBL的教學(xué)模式繼續(xù)應(yīng)用于臨床藥師通科培訓(xùn)。

4討論

目前，我國(guó)針對(duì)臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員的教學(xué)方式?jīng)]有明確規(guī)范的模式，臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員在剛進(jìn)入臨床藥師基地培訓(xùn)時(shí)基礎(chǔ)相對(duì)較為薄弱[8]?！巴茖I(yè)”的臨床藥師培訓(xùn)是繼“縣級(jí)抗感染專業(yè)”臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的延續(xù)，周期較短，學(xué)員要求掌握的內(nèi)容較多，入門至少也需要2～3個(gè)月的時(shí)間[9]。因此，合理、周密安排通科專業(yè)臨床藥師的臨床實(shí)踐工作尤為重要。在為期6個(gè)月的通科專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)中，應(yīng)用PBL教學(xué)法可以提高學(xué)員的自主學(xué)習(xí)、解決問題，以及溝通協(xié)作的能力。此外，也可以幫助學(xué)員更快、更好理解和掌握教學(xué)過程中涉及的知識(shí)點(diǎn)，更加全面認(rèn)識(shí)和評(píng)估藥物治療方案，提出更為合理有效藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容。

在臨床藥師培養(yǎng)中開展PBL教學(xué)法的難點(diǎn)主要在于對(duì)教學(xué)雙方要求都很高。對(duì)帶教老師而言，需要選取典型實(shí)用的教學(xué)案例，根據(jù)該案例能完成培訓(xùn)計(jì)劃中的主要教學(xué)目的；需要根據(jù)培訓(xùn)進(jìn)度及學(xué)員水平設(shè)計(jì)問題，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，指導(dǎo)學(xué)員通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料來(lái)支撐和證明自己觀點(diǎn)的正確性和準(zhǔn)確性；在討論中對(duì)學(xué)員進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)，保證討論不偏離預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)。對(duì)學(xué)員也要求具備一定的理論知識(shí)基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐能力，并具有一定的自主學(xué)習(xí)能力，能主動(dòng)思考問題，在帶教老師的引導(dǎo)下能積極將問題細(xì)化，并深入探討，將所學(xué)知識(shí)進(jìn)行歸納和總結(jié)。

PBL教學(xué)法的教學(xué)過程中，帶教老師更多的是一位引導(dǎo)者，而不是傳統(tǒng)的教授者。帶教老師通過準(zhǔn)備PBL教學(xué)過程，不僅能夠完善自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，還可提高自身的綜合素質(zhì)，做到教學(xué)相長(zhǎng)。通過師生間互動(dòng)交流，融洽了學(xué)員與帶教老師間的感情，促進(jìn)了帶教老師教學(xué)質(zhì)量的提高和學(xué)員知識(shí)的積累。臨床藥師的培養(yǎng)更加注重臨床實(shí)踐，選取典型臨床病例，進(jìn)行PBL教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)際和臨床思維能力，為今后的帶教工作奠定基礎(chǔ)。

但是，我國(guó)傳統(tǒng)的教育觀念已經(jīng)根深蒂固，PBL教學(xué)法需要培訓(xùn)學(xué)員在理念上徹底轉(zhuǎn)變。回顧PBL教學(xué)法在本次臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員中的具體實(shí)施情況，PBL教學(xué)法中，具有碩士學(xué)歷的培訓(xùn)學(xué)員在文獻(xiàn)檢索及問題歸納總結(jié)等方面的能力明顯優(yōu)于本科學(xué)歷的培訓(xùn)學(xué)員，且具有多年臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的培訓(xùn)學(xué)員的自學(xué)能力和思維能力相對(duì)較強(qiáng)，學(xué)員進(jìn)步更大。因此，通科專業(yè)臨床藥師的培養(yǎng)要適應(yīng)不同程度培訓(xùn)對(duì)象的需要，就目前而言，完全依靠PBL教學(xué)并不能達(dá)到通科專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)的要求，PBL教學(xué)法只能作為傳統(tǒng)教學(xué)模式的補(bǔ)充，必要時(shí)還需借助多元化的教學(xué)模式。

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doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.043

*基金項(xiàng)目：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院教改項(xiàng)目(20140302)。

作者簡(jiǎn)介：劉娟(1982-)，主管藥師，碩士，主要從事臨床藥學(xué)及藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育研究。 △通訊作者，E-mail:jinmei1961@163.com。

[中圖分類號(hào)]G424.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)15-2152-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-21)