宿玉璽，南國新

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科二病房/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒外科教研室　400014)

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小兒骨科住院醫(yī)生臨床技能的培養(yǎng)及思考*

宿玉璽，南國新△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科二病房/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒外科教研室400014)

小兒骨科在兒童層面上涵蓋了脊柱、創(chuàng)傷、手外科、關(guān)節(jié)、腫瘤等，這給小兒骨科醫(yī)生的培養(yǎng)帶來了一定的困難，要求具備廣泛的骨科知識(shí)[1]。住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[2-3]，本院是國內(nèi)最早開展住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的單位之一。本文就本院小兒骨科多年來住院醫(yī)生臨床技能的快速培養(yǎng)及目前存在的問題做一總結(jié)和分析。

1小兒骨科住院醫(yī)生入選的要求

骨科醫(yī)生必須具備急救及判斷各種臟器損傷的能力，這就要求具備豐富的外科知識(shí)[4]。所以本院小兒骨科住院醫(yī)生都必須在全部外科及ICU、麻醉，以及其他相關(guān)輔助科室輪轉(zhuǎn)3年，成績(jī)合格后方可進(jìn)入小兒骨科臨床。

2小兒骨科住院醫(yī)生臨床基本能力培訓(xùn)

2.1病史采集、溝通能力及體格檢查的培養(yǎng)幼兒無法準(zhǔn)確表達(dá)，病史采集完全不同于成人。因此首先要培養(yǎng)住院醫(yī)生與家長(zhǎng)的溝通能力及信息的“加工和翻譯”能力，培養(yǎng)住院醫(yī)生細(xì)致的觀察能力。體格檢查中醫(yī)生必須熟悉兒童發(fā)育的特點(diǎn)，否則會(huì)造成誤診、誤治的嚴(yán)重后果。

2.2疾病診斷及制訂治療方案能力的培養(yǎng)在疾病診斷方面，本院實(shí)施以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)典型病例教學(xué)法[5-6]。以兒童股骨頭壞死為例，上級(jí)醫(yī)生提前告知病例并讓受訓(xùn)醫(yī)生從理論上充分認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)備。查房時(shí)由其實(shí)施問診、查體，隨后由其進(jìn)行閱片講解，制訂出診斷、鑒別診斷和治療方案。如需要手術(shù)，說出手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后并發(fā)癥等。最后，上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，并安排受訓(xùn)醫(yī)生觀摩手術(shù)，學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)生的臨床操作，使受訓(xùn)醫(yī)生在理論與實(shí)踐上得到進(jìn)一步提高。

2.3小兒骨科各種基本操作的培養(yǎng)小兒骨折基本操作包括骨折的手法復(fù)位、石膏固定、各種牽引、支具保護(hù)、關(guān)節(jié)穿刺、清創(chuàng)縫合等。為避免醫(yī)患矛盾，操作者應(yīng)該多與患者及家屬溝通，拉近距離感，以取得信任和配合[7]。對(duì)于初學(xué)者，應(yīng)從簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的操作入手，如換藥、拆線、石膏固定、皮膚牽引等，待操作熟練之后，再行有創(chuàng)的檢查如穿刺等，循序漸進(jìn)。

2.4手術(shù)技能的培養(yǎng)小兒骨科有大量手外傷、皮膚軟組織損傷等患者，住院醫(yī)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下主動(dòng)參與此類手術(shù)，使外科基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能得到系統(tǒng)提高，同時(shí)，心理素質(zhì)也得到錘煉。大量的手外傷修復(fù)、清創(chuàng)縫合術(shù)等基本手術(shù)為住院醫(yī)生提供了寶貴的訓(xùn)練機(jī)會(huì)。對(duì)于平診手術(shù)應(yīng)當(dāng)先從一助做起，待完全掌握了簡(jiǎn)單手術(shù)操作的基本要領(lǐng)之后，在主刀督察下由受訓(xùn)醫(yī)生完成整個(gè)手術(shù)，連續(xù)3～5次無任何差錯(cuò)，方可讓其獨(dú)立完成同一手術(shù)。

3小兒骨科醫(yī)生臨床能力培訓(xùn)目前存在的問題與思考

一個(gè)醫(yī)學(xué)生從高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，只獲得了在工作生涯中能夠使用得上的10%的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，其余90%要通過畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育才能取得[8]。如何盡快讓一位經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生成長(zhǎng)為一個(gè)專業(yè)知識(shí)和技能較強(qiáng)且能成為獨(dú)立思考和解決較復(fù)雜問題的小兒骨科醫(yī)生，是本院一直試圖解決的難題。

3.1確定導(dǎo)師制度確立導(dǎo)師制，由導(dǎo)師直接對(duì)住院醫(yī)生的培養(yǎng)負(fù)責(zé)，規(guī)定導(dǎo)師的任職資格、職責(zé)、考核和獎(jiǎng)懲等內(nèi)容。導(dǎo)師掌握住院醫(yī)生的培養(yǎng)情況，并貫徹落實(shí)小兒骨科住院醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃，如定期開展講課、帶教查房、幫助住院醫(yī)生閱讀各類專業(yè)書籍。導(dǎo)師制對(duì)小兒骨科醫(yī)生的培養(yǎng)大有裨益。

3.2重視臨床科研能力的培養(yǎng)在提高臨床技能的同時(shí)，還應(yīng)重視科研能力的培養(yǎng)。科研能力的培養(yǎng)應(yīng)注重培養(yǎng)搜集臨床病例資料的能力、科研的思維能力，啟發(fā)和引導(dǎo)性提出一些前沿性的問題，讓其結(jié)合所學(xué)知識(shí)，制訂出一種和多種解決方案。

3.3提高住院醫(yī)生的待遇，合理安排休息小兒骨科住院醫(yī)生工作時(shí)間嚴(yán)重超標(biāo)，下夜班后還需處理自己管床患者后才能休息，如有手術(shù)還要繼續(xù)參與，沒有補(bǔ)休制度。因此，應(yīng)該提高他們的待遇，保證其休息，以調(diào)動(dòng)他們的工作積極性和主動(dòng)性。

3.4采用模型進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練手術(shù)技能及手術(shù)方案兒童各種畸形、復(fù)雜骨折，通過CT三維成像后，由3D打印，可制出1∶1的仿真實(shí)物模型，受訓(xùn)醫(yī)生可通過實(shí)物模型進(jìn)行體外手術(shù)模擬，允許創(chuàng)新和“犯錯(cuò)誤”。這種方式有利于年輕醫(yī)生手術(shù)技能和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。

4展望

小兒骨科住院醫(yī)生的培訓(xùn)是一項(xiàng)艱巨的工程，小兒骨科由于其專業(yè)的特殊性成為醫(yī)患矛盾的重災(zāi)區(qū)，對(duì)該科住院醫(yī)生的培養(yǎng)增加了阻力。只有通過不斷的制度完善和在各方面的不斷努力，才能夠培養(yǎng)出適應(yīng)未來發(fā)展需要的高質(zhì)量小兒骨科專業(yè)人才。

參考文獻(xiàn)

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doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.045

*基金項(xiàng)目：國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544資助)；重慶市教學(xué)改革研究項(xiàng)目(1203118)。

作者簡(jiǎn)介：宿玉璽(1981-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事兒童骨科研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel:13608397992;E-mail:ngx1215@163.com。

[中圖分類號(hào)]G712

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)16-2290-02

(收稿日期：2015-11-13修回日期：2016-01-16)