蘇圣楠

摘要：以色列醫(yī)療衛(wèi)生制度是一個(gè)覆蓋全民、高效有序的制度，醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不僅在公共醫(yī)療領(lǐng)域相互競(jìng)爭(zhēng)，還形成了協(xié)同有序的醫(yī)療服務(wù)體系，在全科醫(yī)生支持下的分級(jí)診療制度也為以色列醫(yī)療保險(xiǎn)體系的有序運(yùn)行提供了保障，以色列的經(jīng)驗(yàn)值得我國醫(yī)改借鑒。

關(guān)鍵詞：以色列；醫(yī)療保險(xiǎn)體系；經(jīng)驗(yàn)借鑒

以色列醫(yī)療保險(xiǎn)制度從1948年開始實(shí)施，現(xiàn)行的醫(yī)保和其他發(fā)達(dá)國家類似包括公共醫(yī)保和私人醫(yī)保兩部分，其中公共醫(yī)保具有強(qiáng)制性且占主要部分，私人醫(yī)保為補(bǔ)充部分。1995年政府頒布《國家健康保險(xiǎn)法》后，規(guī)定采取強(qiáng)制參保的方式，所有以色列公民必須加入一種醫(yī)療保障方案（由四家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)提供）。由此，以色列實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋，所有以色列公民必須強(qiáng)制參加，無論貧富（除非必要的醫(yī)療服務(wù)外）公民接受的醫(yī)療服務(wù)全部由政府出資。這種覆蓋面廣、服務(wù)均等、保障廣泛的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使以色列公民的人均壽命達(dá)到了82歲，此水平可排在世界第四?？v觀以色列有效的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其高效有序的公共醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮了巨大的作用。

一、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的以色列公共醫(yī)療保險(xiǎn)

一般的公共醫(yī)保體系主體唯一、缺乏競(jìng)爭(zhēng)，即使政府在不斷加強(qiáng)對(duì)公共醫(yī)保領(lǐng)域的約束與監(jiān)督，但由于競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的缺失，醫(yī)療服務(wù)的提供部門也難以保障服務(wù)質(zhì)量和對(duì)基金的使用效率。而以色列醫(yī)療保險(xiǎn)體系引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，并與政府的約束監(jiān)督相結(jié)合，在保險(xiǎn)基金、全科醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自之間形成了獨(dú)特的“被約束的競(jìng)爭(zhēng)”模式，達(dá)到有效提高服務(wù)、控制費(fèi)用的效果。

以列醫(yī)療保險(xiǎn)采取管辦分開的運(yùn)行方式，政府的衛(wèi)生部門統(tǒng)一制定醫(yī)保相關(guān)政策，并授權(quán)于獨(dú)立于各部委的NII（國家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）統(tǒng)一收取管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金；具體的經(jīng)辦服務(wù)則委托給四家有資質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金公司（Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit，其中Clalit是以色列第一個(gè)也是最大的醫(yī)保基金機(jī)構(gòu)），基金公司要接受衛(wèi)生部、NII和公眾的監(jiān)督，公眾可以將他們的意見呈遞到基金公司，也可直接上報(bào)衛(wèi)生部。

以色列公民需要注冊(cè)成為這四個(gè)基金公司之中的一個(gè)會(huì)員，即可享受公共醫(yī)保服務(wù)。不同的保險(xiǎn)基金公司的資金分配額將由政府基于其注冊(cè)的公民數(shù)量、年齡分布以及其他一些指標(biāo)，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配。這就表明，保險(xiǎn)基金公司提供的醫(yī)保服務(wù)越好，在其注冊(cè)的居民就越多，所獲的分配額也就越多。

這種模式下，以色列政府通過制定政策和控制資金的方式對(duì)具體的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行著約束監(jiān)督，而這四家負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦服務(wù)的基金公司又在相互競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制下，希望通過吸引更多公民前來注冊(cè)方式進(jìn)行著競(jìng)爭(zhēng)。這樣的良性循環(huán)，為以色列不斷提高到醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提供了推動(dòng)力。

二、嚴(yán)格的分級(jí)診療制度和全科醫(yī)生

自從建立醫(yī)保體系后，以色列政府實(shí)行了嚴(yán)格的分級(jí)診療制度。由全科醫(yī)生承擔(dān)著初級(jí)診療活動(dòng)，患者遇到醫(yī)療問題后，必須首先找全科醫(yī)生治療，如果全科醫(yī)生認(rèn)為有必要轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診，會(huì)出具轉(zhuǎn)診推薦信，拿此推薦信才能到大型的醫(yī)院就診，沒有全科醫(yī)生推薦信，患者直接到大醫(yī)院就診的費(fèi)用非常昂貴，據(jù)了解，門診費(fèi)高達(dá)1000多以色列幣（折合約人民幣560元）。

以色列分級(jí)診療制度的順利進(jìn)行，離不開以色列的全科醫(yī)生的配備，據(jù)統(tǒng)計(jì)，以色列全國約有10000名全科醫(yī)生，平均每700人配備1名全科醫(yī)生，而我國每萬人才有1名全科醫(yī)生。不僅如此，以色列還十分重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，每所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置全科醫(yī)生專業(yè)，大學(xué)畢業(yè)后，還需經(jīng)過四年的住院醫(yī)生培訓(xùn)和兩次相關(guān)考試后才可獲得全科醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照。與我國不同，以色列的全科醫(yī)生的收入水平與社會(huì)地位較高，基層社區(qū)會(huì)拿出約80%的醫(yī)院收入給醫(yī)務(wù)人員發(fā)薪酬。

三、協(xié)同有序的醫(yī)療服務(wù)體系

以色列醫(yī)療保險(xiǎn)體系不僅在能實(shí)現(xiàn)疏導(dǎo)患者有序就醫(yī)，在各個(gè)醫(yī)院之間、醫(yī)院與診所之間甚至是私立醫(yī)院與公立醫(yī)院之間也都有良好有序的協(xié)作關(guān)系。以色列最大的Clalit醫(yī)?；鹬苯优e辦的Meir醫(yī)院，是以色列最大的醫(yī)院之一，其下屬有8個(gè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，26個(gè)大診所，152個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健診所，自身就形成了一個(gè)很大的醫(yī)療聯(lián)合體，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，實(shí)行統(tǒng)一的法人管理機(jī)制，醫(yī)療設(shè)備和信息資源互通共享，醫(yī)生可以自由流動(dòng)，所覆蓋的患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有序的就醫(yī)，各個(gè)機(jī)構(gòu)之間分工明確，像加工廠一樣有序高效。

醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)機(jī)構(gòu)眾多，醫(yī)生流動(dòng)性大，難免會(huì)出現(xiàn)過度醫(yī)療、濫用藥品的現(xiàn)象，為避免上述問題，以色列采取了嚴(yán)格的管理措施，醫(yī)院不得設(shè)立門診藥房，居民購藥時(shí)出示的醫(yī)生處方上有對(duì)應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的唯一代碼，其開具的處方在全國前醫(yī)保電子信息系統(tǒng)網(wǎng)站上聯(lián)網(wǎng)可查。

四、以色列醫(yī)保制度帶對(duì)我國的借鑒

以色列醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用約占其國內(nèi)生產(chǎn)總值的7.8%，人均衛(wèi)生支出2050美元，低于大多數(shù)發(fā)達(dá)國家的投入水平，但居民預(yù)期壽命男性為79歲（世界第二），女性為83歲（世界第五），嬰幼兒死亡率僅為3.5‰。我國城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保的人數(shù)超過13億，醫(yī)?；鸪^10000億元，“看病難、看病貴”的問題十分嚴(yán)重，這與我國現(xiàn)階段的醫(yī)保體制有很大的關(guān)系，以色列與我國國情不同，但其在醫(yī)保領(lǐng)域中的管理機(jī)制、運(yùn)作模式、制度安排卻十分值得我們借鑒。

第一，大力推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域的管辦分離，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用。政府的角色定位是制度有效建立與實(shí)施的最基本的條件，以色列醫(yī)保制度中，政府是醫(yī)保政策的制定者與醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的籌集者，在醫(yī)保運(yùn)行中起到了強(qiáng)有力的指導(dǎo)管理作用，減少了基金浪費(fèi)，提高了保險(xiǎn)效率。我國的醫(yī)保體制不僅沒有做到管辦分離，在政府職能定位上也模糊不清，改革停滯不前。我國全民醫(yī)保體制現(xiàn)有的管理模式事政策制定分割，管理經(jīng)辦不分的局面，沒有獨(dú)立的管理機(jī)構(gòu)，各醫(yī)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間也沒有競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

第二，構(gòu)建分級(jí)診療機(jī)制，大力發(fā)展全科醫(yī)生。根據(jù)以色列的經(jīng)驗(yàn)，以色列醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級(jí)和定位非常準(zhǔn)確，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)初級(jí)診療服務(wù)，患者必須持有全科醫(yī)生開具的推薦信才能到更高層級(jí)的綜合醫(yī)院就診，通過全科醫(yī)生分流了很多去大醫(yī)院就診的人群。因此，在我國的醫(yī)改過程中，一方面要盡快區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色定位，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)首診作用，大型醫(yī)院僅負(fù)責(zé)病情嚴(yán)重的患者。另一方面，要注重我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)與考核，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配有充足合格的全科醫(yī)生為居民提供基礎(chǔ)服務(wù)。

第三，繼續(xù)推動(dòng)我國醫(yī)聯(lián)體的建立，促進(jìn)醫(yī)療資源的深度整合。以色列對(duì)醫(yī)療資源的使用效率非常高，以醫(yī)院床位使用率為例，以色列可達(dá)到98%、而歐盟國家僅為77%。我國醫(yī)院的每千人口床位數(shù)已經(jīng)高于以色列，但是供需矛盾仍然十分突出，一個(gè)重要的原因就是我國對(duì)醫(yī)療資源的規(guī)劃使用不清。大型醫(yī)院往往在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，落后地區(qū)病情嚴(yán)重的患者難以獲得應(yīng)有的治療，反而大醫(yī)院的資源被其他病人過渡占用，出現(xiàn)人滿為患的問題。

第四，我國個(gè)人衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)雖然低于以色列的52.9%，我國居民在個(gè)人自付的比列較低，但并沒有獲得廣大老百姓的滿意，這與以色列居民對(duì)醫(yī)保服務(wù)達(dá)到90%以上的高滿意度形成鮮明的對(duì)比。原因在于，我國醫(yī)保保障水平有限，“看病難、看病貴”問題仍然沒有解決，老百姓花錢并沒有獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。相比之下，以色列居民雖然個(gè)人支付部分略高，但其可以享受到非常高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，老百姓滿意度高，這說明，老百姓還是愿意花錢買到物有所值的服務(wù)的。因此，還需優(yōu)化政府的投入結(jié)構(gòu)，針對(duì)老百姓的需求，著重發(fā)展高品質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。

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