陳瑟燕，周琇，李楚蓮汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)學影像中心，廣東汕頭515031

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護理風險管理在糖尿病患者CCTT增強后發(fā)生對比劑腎病中的作用

陳瑟燕，周琇，李楚蓮
汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)學影像中心，廣東汕頭515031

摘要：目的探討CT室實施護理風險管理在糖尿病患者使用對比劑后發(fā)生對比劑腎?。–IN）的作用和意義，同時觀察患者對比劑外滲情況和對比劑副反應發(fā)生率的情況。方法收集2013年1~12月在本院CT室行CT增強的糖尿病患者200例作為對照組，2014年1~12月患者200例作為觀察組，觀察組實施護理風險管理，對照組常規(guī)護理。兩組檢查前均常規(guī)進行血液血肌酐檢測，于檢查后24 h再次檢測血肌酐的水平。同時觀察兩組患者對比劑外滲情況和對比劑副反應發(fā)生率的情況。結果兩組患者檢查前比較，觀察組和對照組血肌酐都在正常范圍內，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），經護理風險管理，觀察組患者血肌酐低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時，觀察組實施風險管理后，碘對比劑外滲情況和碘對比劑副反應發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論實施護理風險管理，在糖尿病患者CT增強后預防對比劑腎病有重要意義和作用。并能有效減少碘對比劑外滲和對比劑副反應的發(fā)生率。

關鍵詞：護理風險管理；糖尿??；CT增強；對比劑腎病

近年隨著影像技術的快速發(fā)展，CT增強的普遍應用，對比劑的應用也越來越廣泛，糖尿病人行CT增強掃描也不斷增加。風險管理是指通過識別風險、衡量風險、分析風險、從而有效控制風險，用最經濟的方法來綜合處理風險，以實現最佳安全保障的科學管理方法［1］。在醫(yī)院的護理管理中，指的是對患者、環(huán)境、設備、藥物、護理技術、醫(yī)務人員以及護理程序等風險的管理。安全管理已成為醫(yī)院管理的核心內容，其中預防和減少病人在診療中的不良事件是關鍵［2］。對比劑腎病（CIN）一般是指使用對比劑48~72 h之內，血肌酐較基線升高25% 或0.5 mg/dl（40 μmol/L）以上為特征的腎功能損害，或相對值超過25%而無其他原因可以解釋。糖尿病患者行CT增強后發(fā)生對比劑腎病的幾率更高，如何使糖尿病患者安全進行CT增強，降低對比劑腎病的發(fā)生率，是目前影像科必須重視的安全問題[3]。2014年放射科CT室實施護理風險管理，對預防糖尿病患者CT增強后對比劑腎病發(fā)生率有重要的意義，同時能有效減少碘對比劑外滲和碘對比劑副反應發(fā)生率，都取得了滿意的效果?，F報導如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

收集2013~2014年在我院放射科CT室行CT增強患者各200例，男120例，女80例，年齡40~75歲，平均年齡57.5歲，均為糖尿病患者，血肌酐均在正常范圍，2013年200例為對照組，2014年200例為觀察組。CT機采用德國西門子雙源CT機，高壓注射器為美國生產的Medrad雙筒高壓注射器，造影劑為美國GE公司的非離子型造影劑（碘海醇350）。

1.2方法

1.2.1護理風險管理

1.2.1.1增強前健康教育向患者及家屬告知CT增強的注意事項，評估患者腎功能情況，停用腎毒性藥物，CT增強前48 h停用二甲雙胍類降糖藥物。糖尿病患者病程長，易發(fā)生的主要血管并發(fā)癥為高粘血癥，責任護士在進行護理干預的過程中，要對患者做好心理疏導，保持良好的情緒，減輕心理壓力，提醒患者不限制飲水，以免血液濃縮，影像碘對比劑在腎臟的排泄。

1.2.1.2碘對比劑的選擇選用非離子型對比劑，為等滲對比劑，碘對比劑是高粘度的藥物，要常規(guī)加溫至37℃后注射，能大大降低對比劑的粘度，減輕對血管的刺激性和滲出。盡可能減少對比劑的用量。

1.2.1.3血管的選擇穿刺前對血管進行評估，避開疤痕和損傷部位，盡量選擇粗、直、大、彈性好的血管，一般選擇右肘靜脈，離心臟越近越好，選擇管腔大，避開靜脈瓣進行穿刺，留置針型號選擇18~20 G。

1.2.1.4嚴格掌握CT增強的適應癥與禁忌癥嚴重甲亢和碘過敏史是絕對禁忌癥，簽署碘對比劑知情同意書，一般情況向家屬講明注意事項，并由直屬家屬簽名，盡量減少患者的焦慮和恐懼心理，使患者在情緒穩(wěn)定的狀態(tài)下接受檢查，對減少對比劑副反應有一定的作用。檢查前必須全面評估病人，特殊情況要及時與臨床醫(yī)生溝通。

1.2.1.5完善患者準備和搶救流程CT室要備齊急救藥物和急救器械，急救用品要做到四定，處于完好備用狀態(tài)，放于顯眼易取得地方。

1.2.1.6心理干預做好糖尿病患者CT增強前的心理護理，患者一般缺乏對掃描知識的了解，均有不同程度的緊張和焦慮情緒，責任護士要掌握病人的心理特點，做好耐心詳細的解釋和告知工作，同時要非?？陀^的講明使用碘對比劑的必要性和重要性，消除其緊張和顧慮心理，有文獻報導［4］，患者的焦慮和恐懼心理是副反應發(fā)生的原因之一。通過心理護理干預，對減少碘對比劑副反應發(fā)生率有積極的意義。

1.2.2水化

對照組采用常規(guī)方法，檢查前不限制飲水，檢查后囑多飲水以促進對比劑的排出。

觀察組則CT增強掃描前由責任護士告知患者飲水的重要性和目的，并教會患者及家屬記錄飲水量和尿量，交代患者口服飲水量500~800 mL或檢查前以1.0~ 1.5 mL/min的速度靜脈滴注0.9% Nacl注射液維持12 h，檢查后3 h內口服水化，飲水量為300 mL/h。

1.3統(tǒng)計學方法

對照組和觀察組各200例，均為糖尿病患者，所有患者檢查前均未使用導致腎功能損害的藥物，兩組患者血肌酐均<180 mmol/L，檢查前后均監(jiān)測血肌酐水平，對照組常規(guī)護理，觀察組實施護理風險管理，并對兩組患者碘對比劑外滲和碘對比劑副反應發(fā)生率情況進行調查，統(tǒng)計數據。

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對收集到的數據進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗，檢查前后指標的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者腎功能指標比較

兩組患者Scr于24 h開始上升，48 h達到高峰，觀察組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

表1　兩組患者腎功能情況比較（n=200）

2.2兩組患者對比劑外滲和副反應發(fā)生率

觀察組碘對比劑和碘副反應發(fā)生率均明顯少于對照組，P<0.01，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

3　結論

隨著影像學的發(fā)展，CT增強用的碘對比劑所造成的腎臟損害即對比劑腎病的發(fā)生率隨之增加，對比劑僅次于氨基苷類抗生素，居藥物所致的腎臟損害第2位，成為醫(yī)院獲得性急性腎衰竭的常見病因之一。

CIN發(fā)病機制可能是腎小球慮過和血管灌注，碘對比劑經腎小球濾過進入腎小管，腎小管內的水分絕大部分被重吸收，腎小管里的對比劑變得更黏稠，最終形成栓子，堵住腎小管，使對比劑在腎小管內長時間存留，使腎小管進一步受損傷。血管灌注方面，對比劑進入腎小血管，使血液流速減慢，因此，造成CIN發(fā)生的因素有對比劑增加，也有滲透壓的作用。血肌酐是目前公認的診斷對比劑腎病的重要指標，腎臟損傷時，血肌酐在24 h內會升高。碘對比劑導致的腎功能損害可以通過血肌酐作為其診斷的經典指標。糖尿病是一種終生性疾病，漫長的病程易使患者產生心理壓力，出現緊張、焦慮、恐懼等情緒。糖尿病人為高粘血癥，易致血栓的形成，引發(fā)微血管病變，而CT增強用的碘對比劑是高粘度的藥物，通過腎排泄，因此更易引起對比劑腎病的發(fā)生［6］。

水化是目前公認的預防對比劑腎病的有效方法［7］。檢查前補液可糾正患者的亞臨床脫水，檢查后補液可減輕對比劑引起的滲透性利尿，減輕腎毒性。觀察組檢查前充分水化，檢查后3 h內加強口服補液，檢查后24 h測得的血肌酐水平無明顯變化，對減少CT增強后發(fā)生對比劑腎病有明顯作用。因此，我們在使用對比劑前應充分水化，從而降低CIN的發(fā)病率。

護理風險管理是一項長期、持續(xù)、不斷改進的工作，必須建立健全的護理風險制度［5］。通過實施護理風險管理，做好糖尿病患者CT增強前的心理護理，加強與患者和家屬之間的交流，講明CT增強用的碘對比劑與對比劑腎病發(fā)生的關系，使患者和家屬積極配合。嚴格掌握CT增強的適應癥與禁忌癥，做好健康教育，選用非離子型等滲或低滲造影劑，常規(guī)加溫至37℃，選擇右肘靜脈穿刺，完善患者檢查前準備和搶救流程。通過上述護理，兩組比較，觀察組對比劑的發(fā)生率明顯少于對照組，觀察組碘對比劑和碘副反應發(fā)生率均明顯少于對照組，因此，實施護理風險管理，對糖尿病患者CT增強后預防對比劑腎病有積極作用，對減少碘對比劑外滲和副反應發(fā)生率有重要意義。

參考文獻：

［1］李繼平.護理管理學［M］.第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010.

［2］梁改琴,賈有福,周晟,等.觀察不同預防措施對糖尿病患者使用碘對比劑的影響［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育, 2014, 32(20): 134-5.

［3］王錦玲,王安平,孫麗,等. CT增強檢查前患者焦慮情緒的調查分析［J］.現代護理, 2006, 12(22): 2128-9.

［4］張久霞.放射科護理風險管理的應用效果［J］.中國臨床護理, 2013, 5 (4): 352-4.

［5］姜文兵,傅國勝,于路,等.碘造影劑早期腎毒性腎功能的評估［J］.浙江實用醫(yī)學, 2006, 11(6): 379-81, 407.

［6］孫曉楠,程慶,葉平,等.老年人造影劑腎病發(fā)生的相關危險因素［J］.臨床腎臟病雜志, 2007, 7(2): 67-8.

作者簡介：陳瑟燕，主管護師，E-mail: 1564452591@qq.com

收稿日期：2015-12-01