丁晨 石洪波 孫曉松 王銳 周吉 陳斌 周飛

·臨床研究·

后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療較大腎錯(cuò)構(gòu)瘤的療效分析

丁晨 石洪波 孫曉松 王銳 周吉 陳斌 周飛

目的 探討后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)(retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery，RLNSS)治療較大(腫瘤最大徑>6 cm)腎錯(cuò)構(gòu)瘤(renal angiomyolipoma，RAML)的臨床效果。 方法 回顧性分析2007年8月至2015年2月我院收治的24例RAML(最大徑均>6 cm)的臨床資料，根據(jù)患者意愿24例中10例行RLNSS，14例實(shí)施傳統(tǒng)開放手術(shù)(open nephron-sparing surgery，ONSS)治療，分析比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、腫瘤最大徑、術(shù)中出血量以及患者術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異。 結(jié)果 RLNSS、ONSS兩組手術(shù)用時(shí)、腫瘤最大徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但熱缺血時(shí)間[RLNSS vs ONSS: (27.8±3.4) vs (24.5±3.7)min]；術(shù)中出血量[RLNSS vs ONSS: (242±49) vs (338±63)ml]； 術(shù)后患者平均腸道恢復(fù)時(shí)間[RLNSS vs ONSS: (2.1±0.6) vs (2.9±0.8)d]和術(shù)后住院天數(shù)[RLNSS vs ONSS: (9.2±1.0) vs (11.4±1.4)d] 指標(biāo)間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種術(shù)式在手術(shù)并發(fā)癥方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 對(duì)于較大RAML，RLNSS仍然是一種安全可行且有效的治療方式，與ONSS相比，RLNSS具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床實(shí)際選擇時(shí)還需根據(jù)患者的具體情況及術(shù)者自身的操作水平而定。

腎錯(cuò)構(gòu)瘤； 保留腎單位手術(shù)； 腹腔鏡； 開放手術(shù)

腎錯(cuò)構(gòu)瘤又稱為腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)，是腎良性腫瘤中最常見的一種類型，人群中超聲篩查的發(fā)病率約為0.13%[1]。腫瘤組織主要由厚壁血管、平滑肌和脂肪組織組成。直徑>4 cm的RAML，常伴有腰腹部疼痛、血尿等臨床癥狀，且腫瘤自發(fā)性破裂致腹膜后大出血(Wunderlich綜合征)的風(fēng)險(xiǎn)增加，多需行手術(shù)治療，其中保留腎單位的手術(shù)被認(rèn)為是當(dāng)前首選的術(shù)式[2]。目前，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療RAML多用于較小的腫瘤(最大直徑一般<6 cm)，而對(duì)于較大體積腫瘤，考慮到操作空間有限及出血風(fēng)險(xiǎn)等會(huì)增加手術(shù)難度，通常采用開放手術(shù)完成[3-6]。2007年8月至2015年2月我院對(duì)24例較大(最大直徑均>6 cm) RAML患者，分別采用后腹腔鏡保留腎單位手術(shù) (retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery，RLNSS)或開放保留腎單位手術(shù)(open nephron-sparing surgery，ONSS)進(jìn)行了治療，本研究回顧性分析了24例患者的臨床資料，并對(duì)兩種術(shù)式的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了比較，旨在探討RLNSS治療較大RAML的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2007年8月至2015年2月我院收治的RAML患者中的24例，男6例，女18例，年齡為22～61歲，平均(40.5±9.9)歲。入院時(shí)主要癥狀：不同程度腰痛者9例，上腹部脹痛者3例，肉眼血尿者2例，惡心、嘔吐等消化道癥狀者2例，自行觸及腫塊或其他原因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病變而入院者8例。入選患者均為單側(cè)單發(fā)RAML，其中腫瘤位于左腎者10例，位于右腎者14例，腫瘤最大直徑6～17 cm，平均(11.3±2.9)cm。所有患者術(shù)前均完善常規(guī)檢查，無(wú)嚴(yán)重心肺功能及凝血障礙等，對(duì)合并貧血患者糾正貧血后再行手術(shù)。均行泌尿系彩超、CT平掃+增強(qiáng)及腎血管三維重建，部分病例加做MRI以便與腎癌相鑒別。

二、治療方法(根據(jù)患者意愿采取不同方法)

1.RLNSS組(10例)：腫瘤最大徑為6～12 cm,平均(10.1±2.0)cm。全麻，患者取健側(cè)臥位，墊高腰橋，取腋后線與12肋下交點(diǎn)處做切口，大彎鉗及手指分離腰背筋膜深面，置入自制氣囊，注入空氣400～500 ml，鈍性分離制造腹膜后間隙。在手指引導(dǎo)下取腋前線與12肋交點(diǎn)處做切口，置入5 mm (腫瘤位于左側(cè))或12 mm (腫瘤位于右側(cè)) Trocar，取腋中線髂前上棘做切口置入10 mm Trocar，置入30° 觀察鏡，腋后線切口置入12 mm Trocar,建立CO2氣腹。分離鉗與超聲刀或電鉤相配合，清除腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，游離腎臟和腎門，顯露腎動(dòng)脈。囑麻醉師靜脈注射肌苷2.0 g以保護(hù)腎臟。對(duì)腫瘤周圍空間較大，粘連不緊密的病例先游離腫瘤周圍組織及基底部；無(wú)損傷血管夾阻斷腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，用超聲刀或剪刀將腎腫瘤完整剜除，輔以吸引器吸盡創(chuàng)面殘留組織，用事先做好的尾部帶有大號(hào)Hem-o-lok的2-0可吸收縫線貫穿間斷“8”字縫合創(chuàng)面，必要時(shí)雙層縫合，于出針點(diǎn)處收緊可吸收線后用Hem-o-lok夾住固定，然后去除血管夾，觀察創(chuàng)面有無(wú)出血，對(duì)于滲血處再次縫合，創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠、覆蓋止血紗。對(duì)腫瘤體積巨大或周圍分離困難者，同上法先行阻斷腎動(dòng)脈后行腎部分切除術(shù)，然后縫合腎臟創(chuàng)面，開放腎動(dòng)脈后，靜脈注射20%甘露醇250 ml和速尿20 mg，同時(shí)再進(jìn)一步將瘤體與周圍組織分離出來(lái)。最后根據(jù)腫瘤大小擴(kuò)大切口，取出腫瘤標(biāo)本，再次檢查無(wú)活動(dòng)性出血后留置腹膜后引流管并逐個(gè)縫合各切口。

2.ONSS組(14例)：腫瘤最大徑為7～17 cm,平均(12.2±3.1)cm。麻醉及體位同RLNSS組。取患側(cè)第11肋下切口15～20 cm，進(jìn)入腹膜后間隙，切開腎周脂肪囊，先游離腎臟和腎門，暴露腎動(dòng)脈。給予靜脈注射肌苷2.0 g后，再游離腫瘤周圍及基底部;血管夾阻斷腎動(dòng)脈，剜除位于腎臟的腫瘤基底部，腫瘤剜除及腎臟創(chuàng)面處理方式同RLNSS相似，最后取出腫瘤組織，留置腹膜后引流管后縫合手術(shù)切口。

三、術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

兩組患者均通過(guò)門診或電話獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、腫瘤最大徑、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)平均時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均在保留患腎正常組織的情況下順利完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)病檢結(jié)果回報(bào)為RAML。在手術(shù)用時(shí)及所切除腫瘤的最大徑方面，RLNSS、ONSS兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)山M比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 24例患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

二、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

RLNSS組術(shù)后腸道恢復(fù)平均用時(shí)及術(shù)后住院時(shí)間均短于ONSS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，RLNSS組出現(xiàn)血尿1例、發(fā)熱1例；ONSS組發(fā)熱3例、慢性腰痛1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.0%及28.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。術(shù)后隨訪，兩組患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

表2 24例患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

RAML于1911年被Fischer首次發(fā)現(xiàn)，一般認(rèn)為它是一種起源于血管周圍上皮樣細(xì)胞的良性腫瘤[7]，由大量成熟脂肪組織、厚壁血管和平滑肌構(gòu)成，常發(fā)生于腎皮質(zhì)，單側(cè)單發(fā)病例多見。目前臨床上將RAML分為兩型:Ⅰ型伴有結(jié)節(jié)硬化癥，為常染色體不完全顯性遺傳病，發(fā)病年齡偏小，常為雙側(cè)多發(fā)病灶，腫瘤體積較小，可伴智力遲鈍、癲癇、皮脂腺腺瘤及四肢結(jié)節(jié)性硬化等，此型病例較為少見，約占RAML的20%～30%[8]；Ⅱ型不伴有結(jié)節(jié)硬化癥，多為單側(cè)發(fā)病，腫瘤體積較大，好發(fā)年齡為40～60歲，且女性更易發(fā)病。我國(guó)RAML患者中Ⅱ型占絕大多數(shù)[9]。患者早期多無(wú)癥狀，隨著腫瘤的增大，部分患者可因局部壓迫或瘤內(nèi)出血而表現(xiàn)出不同癥狀，常見癥狀為不同程度腰腹痛、血尿甚至血壓下降而急診入院。臨床診斷時(shí)，雙腎B超具有良好的篩查作用，圖像顯示為邊緣清晰的強(qiáng)回聲腫物；當(dāng)腫瘤內(nèi)平滑肌成分多或伴有出血時(shí)，腫瘤也可無(wú)強(qiáng)回聲，此時(shí)須與腎癌進(jìn)一步鑒別。CT診斷RAML具有一定的特異性，RAML中脂肪組織的CT值常在-120～10 HU，罕有鈣化，而腎癌CT值為低于正常腎組織的正值且可伴有鈣化灶。CT增強(qiáng)掃描中部分血管豐富的腫瘤組織可強(qiáng)化，而壞死部分及脂肪組織不強(qiáng)化；對(duì)于脂肪成分少疑似RAML的病例，可采取CT薄層放大掃描及雙相增強(qiáng)掃描予以鑒別[10-11]。對(duì)于CT仍不能明確診斷或不適宜行CT檢查(如孕婦)的患者，也可選用MRI進(jìn)一步檢查。RAML中脂肪成分在T1WI呈高信號(hào)，而在T2WI呈等至高信號(hào)，脂肪抑制像則呈低信號(hào)，這些特點(diǎn)都是診斷的依據(jù)[12]。因此，影像學(xué)檢查準(zhǔn)確地顯示脂肪成分是診斷RAML的關(guān)鍵所在。另外，MRI還可三維成像，立體定位準(zhǔn)確，對(duì)手術(shù)方式的選擇有很大幫助。有報(bào)道[13-15]認(rèn)為對(duì)于上述方法難以診斷的不典型RAML，還可采用血管造影、PET/CT、超聲造影、影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢以及術(shù)中冷凍切片病檢等多種檢查方式。本研究中對(duì)于術(shù)前檢查診斷較為困難的6例患者均采用術(shù)中冷凍切片病檢，結(jié)果與常規(guī)病檢一致。

治療方面，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直徑<4 cm且無(wú)癥狀的RAML可隨訪觀察，而對(duì)于>4 cm有癥狀的RAML，應(yīng)積極予以治療。在臨床工作中，對(duì)于突發(fā)RAML破裂出血的患者，急診行放射性介入栓塞治療(SAE)能使巨大RAML停止出血，甚至可使腫瘤直徑縮小約2.5 cm，具有滿意的治療效果[16-19]。但對(duì)于體積巨大的RAML，SAE不能達(dá)到完全解除腫瘤壓迫的作用，并且栓塞后存在殘?bào)w液化、包裹和再次破裂等問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道[18]，在初次行SAE后，再次或多次栓塞率高達(dá)14%～80%，其中14%～24%的患者最終仍需要接受外科手術(shù)治療。由于RAML組織學(xué)上屬于良性腫瘤，完整切除后一般無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，且該病具有多中心性，即兩側(cè)或先后發(fā)生都有可能，手術(shù)時(shí)不宜輕易切除腎臟[20]。因此，對(duì)于RAML目前首選的是保留腎單位的手術(shù)，但是，能否實(shí)施保腎手術(shù)主要取決于腫瘤的生長(zhǎng)部位。如RAML位于腎門或侵入腎實(shí)質(zhì)過(guò)深，則會(huì)因手術(shù)分離困難、腎殘端縫合困難或術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高等因素，最終不能達(dá)到保腎目的，但對(duì)于生長(zhǎng)于腎臟一極的RAML則多能成功行保留腎單位手術(shù)。相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在保留腎單位手術(shù)中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。但是考慮到手術(shù)操作空間有限且RAML易出血，不少臨床醫(yī)師選擇腫瘤直徑<6 cm的患者行RLNSS，而對(duì)于更大病灶的患者則傾向于行ONSS[3-4]。事實(shí)上采用RLNSS治療RAML的直徑上限至今仍未有定論。鑒于此，本研究對(duì)后腹腔鏡及開放手術(shù)在保留腎單位的前提下治療最大徑超過(guò)6 cm的RAML病例的效果進(jìn)行了回顧性分析比較，選擇病例腫瘤位置均位于腎臟一極，且為外生性生長(zhǎng)，利于后腹腔空間的建立及腫瘤剜除操作，術(shù)前需仔細(xì)閱片，了解動(dòng)脈血管走向。結(jié)果顯示，與ONSS相比，RLNSS能明顯降低手術(shù)出血量，縮短術(shù)后腸道恢復(fù)及住院時(shí)間，具有良好的治療效果。

雖然本研究結(jié)果顯示，在治療RAML時(shí)RLNSS的熱缺血時(shí)間有所增加，但平均時(shí)間仍然可控制在30 min內(nèi)。一般認(rèn)為在常溫或無(wú)藥物保護(hù)時(shí)腎動(dòng)脈阻斷超過(guò)30 min可能對(duì)腎功能造成不可逆損傷，但國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)熱缺血時(shí)間<55 min并不會(huì)對(duì)腎功能造成顯著影響[21]；而在局部降溫使腎臟溫度為16～20 ℃及藥物保護(hù)情況下阻斷腎動(dòng)脈時(shí)，腎缺血時(shí)間可延長(zhǎng)至3 h[22]。對(duì)于巨大RAML，需根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)步驟，因?yàn)閷?duì)于富血管及脂肪組織的RAML，術(shù)中游離腫瘤時(shí)容易引起腫瘤破裂出血，這種情況下可不必強(qiáng)調(diào)先游離腫瘤，而是在腎動(dòng)脈阻斷后先行快速完成腎部分切除，輔以吸引器吸盡創(chuàng)面殘留組織，然后開放腎動(dòng)脈后再進(jìn)一步游離瘤體，從而減少熱缺血時(shí)間。此外，事先準(zhǔn)備好尾部帶有Hem-o-lok的可吸收縫線“8”字縫合創(chuàng)面，也能減少縫合時(shí)間。因此，筆者認(rèn)為巨大體積的RAML并非腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡還具有術(shù)中視野更清晰、操作更精細(xì)等優(yōu)勢(shì)，有利于完整切除腫瘤，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，是一種安全可行、創(chuàng)傷小的治療方式。另外，術(shù)前仔細(xì)閱片、靈活掌握手術(shù)技巧也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，如在明確腫瘤主干血管的走行后，可先行游離腫瘤基底部，之后再行腫瘤剜除術(shù)。

綜上所述，同ONSS相比，RLNSS治療較大體積的RAML能減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，具有一定優(yōu)勢(shì)，但要求術(shù)者有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。由于本研究樣本量偏小，尚不能進(jìn)一步證實(shí)RLNSS的優(yōu)越性，臨床醫(yī)師在選擇術(shù)式時(shí)還需根據(jù)患者的具體情況及術(shù)者自身的操作水平而定。

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(本文編輯：徐漢玲)

Clinical effect of retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery in treatment of large renal angiomyolipoma

DINGChen，SHIHong-bo，SUNXiao-song，WANGRui，ZHOUJi，CHENBing，ZHOUFei.

DepartmentofUrology,XiangyangCentralHospital,HubeiUniversityofArtsandScience，Xiangyang441021，China

SHIHong-bo,E-mail:13907272415@163.com

Objective To investigate the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery (RLNSS) in treatment of large (>6 cm) renal angiomyolipoma (RAML). Methods A retrospective review was performed on 10 patients with RAML who underwent RLNSS and 14 patients with RAML who underwent open nephron-sparing surgery (ONSS) between August 2007 and February 2015. The following parameters such as operative time, warm ischemia time, tumor size in the maximum diameter and blood loss were compared between two groups， and then recovery time of intestinal function after operation, hospitalization time in postoperative and surgical complications were analysed. Results There was no statistical difference in operative time and tumor size in the maximum diameter. The warm ischemia time of the RLNSS group was (27.8±3.4)min, while the ONSS group was (24.5±3.7)min. The blood loss of RLNSS group and the ONSS group was (242±49)ml and (338±63)ml respectively. The recovery time of intestinal function was (2.1±0.6)d in RLNSS group and (2.9±0.8)d in ONSS group. The mean hospitalization time in postoperative was (9.2±1.0)d in RLNSS group and (11.4±1.4)d in ONSS group. There was statistically significance between the groups for the above indicators (P<0.05). However, the surgical complications between two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusions RLNSS is still a kind of safe, feasible and effective operation for large RAML. The RLNSS for treatment of RAML is advantageous with respect to a shoter operative time, less blood loss and trauma and quicker recovery. In addition, it’s necessary to combine the patient conditions with the doctor own manipulation ability for the selection of the procedure.

Renal angiomyolipoma； Nephron-sparing surgery; Retroperitoneal laparoscopic; Open surgery

441021 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽(yáng)市中心醫(yī)院

石洪波，E-mail:13907272415@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.004

2016-11-29)