李凡 陸金金 宋曉東 陳忠 杜廣輝 王濤 詹鷹 袁慧星 楊為民

·臨床研究·

經腹腹腔鏡再次腎上腺腫瘤切除術可行性分析

李凡 陸金金 宋曉東 陳忠 杜廣輝 王濤 詹鷹 袁慧星 楊為民

目的 探討經后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術后原位復發(fā)患者，行經腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的可行性和安全性。 方法 回顧性分析2013年1月至2015年6月本中心收治的腎上腺腫瘤原位復發(fā)患者23例的臨床資料，23例中再次行開放手術14例，行腹腔鏡手術9例。比較兩種術式術中及圍術期評價指標，包括手術時間、術中失血量、術中輸血量、術后禁食時間、下床活動時間、術后住院時間等，以及術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括氣胸、皮下氣腫、血管損傷、臟器損傷、下肢深靜脈血栓等。 結果 兩種術式的手術時間、術中輸血量和術后禁食時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與開放手術相比，腹腔鏡手術術中失血量少(P<0.05)，術后下床活動時間早(P<0.05)，術后住院時間短(P<0.05)。兩組患者均未出現嚴重術中及術后并發(fā)癥，隨訪13～37個月，無死亡病例。 結論 對于經后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術后原位復發(fā)的患者，與開放手術相比，再次經腹腔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術是一種安全可行的手術方式，有利于減少術中出血，加快患者術后康復。

腎上腺腫瘤切除術； 經腹腹腔鏡手術； 腎上腺腫瘤原位復發(fā)； 既往手術史

既往有后腹腔手術史，一直被認為是再次行腹腔鏡手術的相對禁忌證，主要是因為既往術后引起的體腔內組織粘連，容易導致再次手術中重要臟器損傷的并發(fā)癥發(fā)生率增高[1-2]。近年來，國外有文獻報道，對于有經腹腔手術史的患者，施行后腹腔鏡手術同樣具有安全性和可行性[3-4]。但由于國內的手術醫(yī)生對腹膜后的解剖和手術入路更為熟悉，因而，初次手術多選擇經腹膜后入路。目前，針對有初次經腹膜后手術病史的患者，再次行腹腔鏡手術的經驗報道較少。近年來，我們通過改良手術方式，對既往有后腹腔鏡腎上腺手術史的患者實施了經腹腹腔鏡再次腎上腺腫瘤切除術，并積累了一定的臨床經驗?，F報告如下。

對象與方法

一、一般資料

回顧性分析本院2013年1月至2015年6月收治的23例腎上腺腫瘤原位復發(fā)患者的臨床資料(表 1)。23例患者再次行開放手術14例，行經腹腹腔鏡手術9例，對于既往同時存在腹腔手術史、合并嚴重心腦血管疾病、嚴重通氣障礙、術前影像學檢查提示腫瘤侵犯鄰近組織的患者，我們更傾向于選擇開放手術方式。23例患者均具有明確的后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術病史，其中術后隨訪發(fā)現無癥狀腎上腺腫瘤復發(fā)患者16例(69.6%)，術后因高血壓再次就診發(fā)現腫瘤復發(fā)者7例(30.4%)。所有患者術前均通過上腹部CT增強檢查發(fā)現腫瘤原位復發(fā)。

二、觀察評價指標

患者術中及圍術期評價指標包括手術時間、術中失血量、術中輸血量、術后禁食時間、下床活動時間、術后住院時間等。術中及術后并發(fā)癥評價指標包括氣胸、皮下氣腫、血管損傷、臟器損傷、下肢深靜脈血栓等。

表1 患者臨床一般資料

三、手術方法

患者麻醉后取健側臥位，經腹腹腔鏡入路下，于患側臍旁2 cm 切開皮膚及皮下筋膜，氣腹針穿刺建立氣腹，CO2壓力為15 mmHg，并由該切口置入12 mm Trocar A，將該通道作為內窺鏡通道。經A點置入內窺鏡，直視下于鎖骨中線肋弓的交點處置入10 mm Trocar B。以A為頂點，使A、B、C三點成為等腰三角形，近髂嵴上方置入12 mm Trocar C。內窺鏡引導下切開結腸旁溝，進入后腹腔空間，打開Gerota’s筋膜，充分游離粘連組織及后腹腔空間。而后在C點置入內窺鏡，以C為頂點在腋后線置入Trocar D，使C、B、D成為另一等腰三角形，將B點和C點作為工作通道(圖1)，行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術[3-4]。必要時經A點置入牽引器械或吸引器協助手術。開放腎上腺腫瘤切除術依照標準手術步驟進行[5]。

圖1 腹腔鏡手術Trocar放置示意圖

四、統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。采用Mann-Whitney U檢驗和卡方檢驗對兩組間的計量和計數資料進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

23例原位復發(fā)腎上腺腫瘤患者的病理類型包括腎上腺皮脂腺瘤4例、腎上腺嗜鉻細胞瘤11例、腎上腺皮質癌8例。對比發(fā)現，盡管腹腔鏡平均手術時間有所延長，部分患者手術時間長達300 min，但兩組患者在手術時間方面的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.279)。術中輸血量、術后禁食時間兩組比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P=0.106、0.258)。與開放手術相比，腹腔鏡手術具有術中失血量少(P=0.034)、術后下床活動時間早(P=0.005)、術后住院時間短(P<0.001)等優(yōu)勢(表 2)。

表2 術中及圍術期評價指標

腹腔鏡組中9例患者均出現程度不同的皮下氣腫，術后1周內癥狀消失。兩組患者的術中及術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義。隨訪13～37個月，無死亡病例(表3)。

表3 術中及術后并發(fā)癥評價

討 論

目前，后腹腔鏡手術被認為是治療腎上腺腫瘤的“金標準”。對于單側多發(fā)功能性腺瘤、腎上腺皮質癌、腎上腺轉移瘤，主張行腎上腺全切術。而對于孤立腎上腺腫瘤、雙側病灶、遺傳相關性病灶，目前主要采取腎上腺部分切除術。與前者相比，后者在臨床工作中更為常見。不同病理類型的腎上腺腫瘤其復發(fā)率存在較大差異，腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥術后復發(fā)率約為3%，腎上腺嗜鉻細胞瘤患者行腎上腺部分切除術后復發(fā)率可達3%～25%。因此，盡管腎上腺腫瘤患者多數預后較好，但仍有少部分患者需要再次行手術治療。再次手術選擇何種路徑和方式，目前尚存爭議。

隨著手術技巧的不斷改進，越來越多的手術者認識到，腹腔鏡手術給患者帶來的不僅是美觀，還能降低患者術后疼痛，加快患者術后康復。然而，有既往手術史，一直被認為是泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術的相對禁忌證。研究顯示，既往手術常造成腹腔或后腹腔組織與臟器粘連，進而增加再次腹腔鏡手術中血管和臟器的損傷風險，增加術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。然而，近年來，一些小樣本臨床觀察發(fā)現，除了增加手術者的操作難度，既往腹腔手術史并不增加再次腹腔鏡手術的風險[7-9]。

經腹和經腹膜后手術入路是泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術的主要途徑。對于無腹腔鏡手術史的患者，選擇經腹腔還是經腹膜后途徑主要依據患者病灶的大小、部位及患者體重指數的評估[10]。國外泌尿外科醫(yī)生多認為經腹腔途徑優(yōu)于經腹膜后途徑，其原因在于，與經腹膜后途徑相比，經腹腔途徑具有更好的解剖標志、更大的手術空間、學習曲線較短，此外，Trocar之間的間距較大，進而降低了手術者的操作難度和術中血管臟器損傷的發(fā)生率[11-12]。相反，國內患者體重指數相對較低，同時，經腹膜后空間提供了接近泌尿系統(tǒng)器官最短的手術路徑，而且不干擾腹腔內臟器，因此，國內泌尿外科手術醫(yī)生更傾向于經腹膜后途徑[13-14]。

本研究發(fā)現，對于既往曾行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的患者，再次手術行經腹腔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，并不增加術中血管和臟器的損傷風險。此外，再次手術不增加手術時間、輸血量和手術并發(fā)癥的發(fā)生率，這與以往的相關報道一致[7-10]。同時，我們發(fā)現腹腔鏡手術能減少再次手術中的出血量，加快患者的腸道恢復，縮短患者的住院時間，這可能是與開放手術會出現切口并發(fā)癥有關。另外，與以往的國外研究相比，本組患者的住院時間稍長，這可能與國內外醫(yī)療康復模式存在差異有關。

既往手術引起的腹膜后空間粘連可能是阻礙再次選擇腹腔鏡手術的主要原因，因此，術中我們首先經腹腔進入腹膜后空間，分離粘連組織，而后，我們轉換操作通道，采用經腹膜后腹腔鏡手術所采用的通道位點進行操作，這樣距離病灶更近，操作更精細，并且減少了病灶周圍需要分離的粘連組織，降低了術中臟器損傷的風險。整個操作過程只增加了一個12 mm Trocar穿刺點，最大限度地減少了患者的損傷。

雖然在手術時間上，開放和腹腔鏡手術無統(tǒng)計學差異，但我們發(fā)現部分患者的腔鏡手術時間長達300 min，而且開展腹腔鏡手術的醫(yī)生均為經驗豐富的高年資醫(yī)生, 可見腹腔鏡手術對醫(yī)生的經驗和技巧要求更高，學習曲線更長。國外有研究指出，再次施行腹腔鏡，如術中遇到操作困難，可隨時增加操作通道以便于松解粘連和提供更好的視野[1,15]。本研究的經驗提示，采用四通道的流程可提高通道的利用率，9例行腹腔鏡手術的患者均未中轉開放手術，也不需要額外增加操作通道。但是，一旦手術者認為操作困難或潛在并發(fā)癥風險，都應考慮積極轉為開放手術，以避免發(fā)生臟器損傷和無法控制的出血。與以往研究不同的是，本研究并未發(fā)現體重指數對手術方式選擇的影響。本組患者體重指數均小于30 kg/m2，我們認為體重指數低于30 kg/m2的患者更適合再次手術時選擇腹腔鏡手術。

本研究中，我們對患者進行了13～37個月不等的隨訪。在術中及術后并發(fā)癥方面，盡管開放手術并發(fā)癥發(fā)生例數多于腹腔鏡手術，但兩者不具有統(tǒng)計學差異，兩種手術具有同樣的安全性。這與以往對患者圍術期及短期預后的研究結果一致[7,10,16]。在遠期并發(fā)癥方面，腹腔鏡手術組患者均未出現切口疝、術后腸梗阻等情況。

值得注意的是，本研究作為一項回顧性分析還存在一些局限性，我們無法消除手術者技巧和患者的個體差異，以及腎上腺腫瘤病理類型等方面帶來的系統(tǒng)誤差；其次，本研究的病例數有限，有待我們進一步積累經驗，完善研究結論。

盡管與開放手術相比，再次行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術需要更高的手術技巧，但能減少術中出血量，加快患者術后恢復，而且不增加手術風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認為，對于具有豐富腹腔鏡手術經驗和技巧的醫(yī)生，針對經后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術后原位復發(fā)的患者，再次手術選擇經腹腔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術是安全可行的。

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(本文編輯：徐漢玲)

·國外醫(yī)學文摘·

Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: a feasible procedure for patients with prior ipsilateral retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy history

LIFan,LUJin-jin,SONGXiao-dong,CHENZhong,DUGuang-hui,WANGTao,ZHANYing,YUANHui-xing,YANGWei-min.

DepartmentofUrology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

SONGXiao-dong,E-mail:songxdd@126.com

Objective To determine whether transperitoneal laparoscopic adrenalectomy procedure is feasible for patients with previous ipsilateral retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy history. Methods Twenty-three patients with prior ipsilateral retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy underwent open or transperitoneal laparoscopic approaches were enrolled, including 14 cases of open and 9 cases of transperitoneal laparoscopic. Perioperation parameters, such as operative time, estimated blood loss, intra-operation blood transfusion, time to first oral intake, time to ambulation, postoperative hospital stay, and open conversion rate were assessed retrospectively. Postoperation complications including pneumothorax, vascular injury, visceral injury, respiratory infection, incision infection, incision hernia, hematoma, deep venous thrombosis and postoperative ileus were evaluated afterward. Results No statistically significant differences in operation time, intra- and post-operation blood transfusion, or time to first oral intake were noted between open and laparoscopic groups (allP>0.05). However, laparoscopic surgery showed more preferable outcomes as measured by the estimated blood lose, time to ambulation and postoperative hospital stay (allP<0.05). There was no major operative morbidities noted in either group. Intra- and post-operative complication rates were statistically similar in these subgroups after 13 to 37 months of follow-up (P>0.05). Conclusions The transperitoneal laparoscopic adrenalectomy could be safely and effectively performed in patients with extensive prior retroperitoneal surgical history without increasing operative risks and complications.

Adrenalectomy; Transperitoneal laparoscopy surgery; Adrenal tumor local recurrence; Prior surgical history

國家自然科學基金青年項目資助(81302219)

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科

宋曉東，E-mail:songxdd@126.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.002

2016-08-15)