丁晨 石洪波 王銳 孫曉松 劉曉麗

·病例報告·

原發(fā)性右腎類癌1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

丁晨 石洪波 王銳 孫曉松 劉曉麗

原發(fā)性腎類癌是一種非常罕見的腎臟惡性腫瘤，目前國內(nèi)外僅有百余例報道，關(guān)于這一類型腫瘤的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后知之甚少。類癌主要發(fā)生在消化及呼吸系統(tǒng)，泌尿生殖系統(tǒng)類癌不足1%，且主要發(fā)生于睪丸或卵巢[1]。我院收治了1例原發(fā)性腎類癌患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對這一疾病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析探討。

患者，男，66歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)“腎盂占位”2個月就診我院。發(fā)病以來患者無腰腹部疼痛，無明顯肉眼血尿，無尿急、尿頻及尿痛，無發(fā)熱及盜汗，無消瘦及乏力等泌尿系感染、結(jié)核、腫瘤等相關(guān)癥狀；無腹瀉及便秘，無心悸、氣短及哮喘，無皮膚潮紅等類癌綜合征表現(xiàn)。近幾個月體重?zé)o明顯變化。既往攜帶乙肝病毒10余年，并于10年前行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。無心血管、呼吸及消化系統(tǒng)疾病，否認(rèn)腫瘤病史及特殊家族史。?？撇轶w：腹部及腰背部無腫塊，腹軟無壓痛，雙腎區(qū)無叩壓痛，全身淋巴結(jié)未觸及腫大。外院泌尿系彩超、中下腹CT及MRI均提示右腎盂占位性病變可能，病灶直徑約2.3 cm。胸腹部檢查(胸部及腹部CT、術(shù)前胸片)未見其他腫瘤病灶。

患者病變性質(zhì)不明且患方傾向保腎治療，遂完善術(shù)前準(zhǔn)備后于連硬外麻醉下行電子輸尿管軟鏡鏡檢術(shù)，結(jié)果：患側(cè)腎盂及各腎盞均無異常，腎盂及輸尿管內(nèi)表面形態(tài)正常。鏡檢術(shù)后于本院再次行中下腹CT平掃+增強(qiáng)(圖1)：右側(cè)腎盂見結(jié)節(jié)狀稍高密度影，邊界清楚，密度均勻，CT值約44 HU,未見鈣化灶；增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，CT值約75 HU，密度較同期腎實(shí)質(zhì)低；右腎盂、輸尿管走行區(qū)見管狀致密影。CT診斷：①右側(cè)腎盂占位，不除外腫瘤性病變；②右側(cè)腎盂、輸尿管雙“J”管置入術(shù)后表現(xiàn)。由于患者輸尿管軟鏡檢查與影像學(xué)表現(xiàn)不一致，與患方溝通病情后請武漢同濟(jì)醫(yī)院專家會診，考慮腎臟腫瘤可能。遂在全麻下行后腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)，術(shù)中見右腎形態(tài)正常，腹膜后未見淋巴結(jié)腫大。術(shù)中行快速冷凍病理檢查，結(jié)果：鏡下見腫瘤細(xì)胞排列成索狀或腺樣，細(xì)胞體積較小，呈圓形或多邊形，界限不清，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，考慮①右腎類癌；②后腎腺瘤；③其他類型腫瘤，待行免疫組化檢查以進(jìn)一步確認(rèn)(圖2A)。排除腎盂腫瘤可能性后，留置腹膜后引流管并逐個縫合各切口。

A:CT平掃：右腎盂處結(jié)節(jié)狀稍高密度影，邊界清楚，密度均勻，CT值約44 HU;B:CT增強(qiáng)掃描：皮質(zhì)期可見右腎盂腫塊輕度強(qiáng)化，CT值約75 HU，密度低于同期腎實(shí)質(zhì)

圖1 CT平掃+增強(qiáng)掃描

右腎標(biāo)本重約180 g，體積10 cm×7 cm×4 cm，輸尿管11.0 cm×0.5 cm，標(biāo)本剖開后于近腎盂腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見一直徑約2 cm腫塊，界限較清，切面呈灰白色實(shí)性，質(zhì)軟。術(shù)后常規(guī)病檢，光鏡下腫瘤細(xì)胞呈小梁或條索狀排列，可見菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核分裂象少見，未見壞死，腎周、腎盂、輸尿管切緣均未見腫瘤組織侵犯(圖2B)。免疫組化：CK18(+)，Vim(+)，Syn(+)(圖2C)，CD56(+)，CD57(+)，WT-1(-)，EMA(-)，CK7(-)，CgA(-)，增殖指數(shù)Ki-67(<5%+)。臨床診斷：右腎類癌 pT1N0M0Ⅰ期。

患者術(shù)后3個月來我院復(fù)診，胸部CT：右側(cè)肺野內(nèi)見多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，直徑0.5 cm，高度懷疑轉(zhuǎn)移瘤可能；雙肺門影無增大，氣管及主支氣管通暢；縱隔內(nèi)淋巴結(jié)未見增大。ECT全身骨掃描未見異常。建議行PET-CT，患者放棄進(jìn)一步診治，自行出院。

經(jīng)檢索，Pubmed和萬方數(shù)據(jù)庫分別有35、19篇腎類癌相關(guān)文獻(xiàn)，共報道約77例患者，發(fā)病年齡在12～79歲，男女比約1.2∶1，多原發(fā)于腎臟，超過90%的病例選擇行患腎根治性切除術(shù)，余選擇腎部分切除術(shù)，隨訪期內(nèi)死亡病例不足8%。

A:術(shù)中快速冷凍病檢：腫瘤細(xì)胞排列成索狀或腺樣，細(xì)胞體積較小，呈圓形或多邊形，界限不清，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形;B:術(shù)后常規(guī)病檢：腫瘤細(xì)胞呈小梁或條索樣排列，可見菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞大小較一致(HE染色，×100);C:Syn(+)(免疫組化染色，×400)

圖2 組織病理檢查

討論 原發(fā)性腎類癌非常少見，自1966年Resnick等[2]首次報道以來，全世界僅報道百余例。Zuetenhorst等[3]認(rèn)為類癌是一種起源于神經(jīng)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，全身很多器官都有發(fā)生的可能，其中發(fā)生于消化及呼吸系統(tǒng)者分別占74%和25%，而發(fā)生于泌尿生殖系統(tǒng)者不足1%。腎是泌尿生殖系統(tǒng)類癌中繼睪丸或卵巢等性腺之后第二常見的發(fā)生部位[4]。該病一般發(fā)生于12～68歲，高峰年齡為50～60歲，性別及雙側(cè)發(fā)病率無傾向，腫瘤直徑1.5～30 cm不等[4-6]。本例患者發(fā)病年齡為66歲，腫瘤大小僅為2 cm，但是緊鄰腎盂。正常腎實(shí)質(zhì)中不含神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，關(guān)于腎類癌的起源仍不清楚，目前常見的假說主要有5種：①胚胎發(fā)育期發(fā)生錯位至腎的神經(jīng)嵴或胰腺組織；②多潛能干細(xì)胞分化為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞；③長期感染引起尿路上皮腸上皮化生；④腎外的原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移到腎；⑤來源于某些先天或后天因素相關(guān)的散在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。目前多數(shù)報道支持最后一種假說，也有稱之為共存假說，即主張起源于馬蹄腎、多囊腎或畸胎瘤上皮內(nèi)散在的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增殖，或者起源于能夠發(fā)展成畸胎瘤樣小腸上皮和呼吸道上皮的異位前體細(xì)胞巢。有研究發(fā)現(xiàn)馬蹄腎發(fā)生類癌的危險性是正常腎的62倍[5,7-9]。

類癌可分泌多種血管活性物質(zhì)，如多巴胺、組胺和前列腺素等，當(dāng)這些物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)時，可引起心悸、腹瀉、高血壓、皮膚潮紅、哮喘等相關(guān)癥狀，稱之為類癌綜合征，但文獻(xiàn)報道中表現(xiàn)為類癌綜合征的腎類癌病例卻并不多見。Romero等[5]統(tǒng)計(jì)了53例腎類癌病例后發(fā)現(xiàn)，該病最常見的癥狀為腹部或季肋部疼痛、便秘、血尿、發(fā)熱等；28.6%的患者為意外發(fā)現(xiàn)，具有神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀(如皮膚潮紅、腹瀉、哮喘等)的患者僅占12.7%，這一數(shù)據(jù)與Omiyale等[10]報道的一致。本病例即無任何癥狀。術(shù)前影像學(xué)檢查對腎類癌具有一定的診斷價值，彩超常表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性高回聲腫塊及周邊低回聲暈；MRI檢查腫瘤在T2WI呈較低信號；CT或MRI增強(qiáng)掃描常表現(xiàn)為乏血供性腫瘤，瘤內(nèi)可見條狀鈣化[5]。臨床上需與腎癌鑒別診斷，腎癌CT平掃密度大多略低于腎實(shí)質(zhì)，MRI大多呈長T1、長T2信號，腫瘤壞死、出血及囊性變常見，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。本例患者超聲檢查提示腫瘤部分為界限清楚的高回聲團(tuán)塊，CT及MRI未見鈣化影，其余與上述影像基本一致。此外，有文獻(xiàn)[8,11]報道血清5-羥色胺、尿5-羥基吲哚乙酸及放射性核素標(biāo)記的奧曲肽成像是一種比較敏感的檢查方法。由于超過80%的類癌表達(dá)生長抑素受體，使用銦111標(biāo)記奧曲肽后進(jìn)行顯像，可使類癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的診斷敏感性達(dá)到85%，其不足之處是一些腎臟病灶可因奧曲肽示蹤劑在腎臟正常攝取從而被遮掩，影響了診斷結(jié)果，但該方法仍可作為腎類癌診斷、分期及隨訪的重要工具[5,12]。

雖然影像學(xué)檢查有助于腎類癌診斷，但確診主要還是依靠病理學(xué)檢查。鏡下腫瘤細(xì)胞多呈腺樣、梁索或帶狀排列，可見菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，局部可呈巢狀，腫瘤間質(zhì)富含薄壁血管。細(xì)胞大小較一致，多呈方形、圓形或柱狀多邊形，胞漿量中等，可見類癌嗜酸性顆粒，細(xì)胞核較均勻，核分裂象少見；約1/4類癌可見鈣化[9]。免疫組化對腎類癌診斷具有非常重要的作用。筆者對近年文獻(xiàn)報道的免疫組化結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，超過95%的病例Syn為陽性，其次是Vim、NSE、CgA以及CD56。腫瘤增殖活性分級采用核分裂象數(shù)或Ki-67指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)。本例免疫組化示Syn、CD56均呈陽性，證實(shí)其具有神經(jīng)內(nèi)分泌特點(diǎn)，鏡下見腫瘤細(xì)胞異型性不明顯，核分裂象偶見，Ki-67陽性<5%，提示為分化較好的類癌。

盡管在腫瘤生物學(xué)上類癌屬于低侵襲性腫瘤，但仍易發(fā)生浸潤及轉(zhuǎn)移。在Hansel等[9]統(tǒng)計(jì)的21例腎類癌病例資料中，T1、T2及T3期分別占20%、25%和55%，浸潤腎包膜者占52%。約46%～57%的患者初次就診時已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可達(dá)47%；血行轉(zhuǎn)移以肝臟最常見，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等其他部位[5,9]。因此，對于可疑腎類癌病例應(yīng)盡早治療。有文獻(xiàn)推薦以完全切除病灶為原則，可采用部分腎切除或根治性腎切除[4,13]；張進(jìn)等[14]則推薦首選根治性腎切除。對于有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，采用根治性腎切除聯(lián)合淋巴結(jié)切除術(shù)可使患者術(shù)后43個月無病生存率達(dá)到47%[5]。但也有報道認(rèn)為區(qū)域淋巴結(jié)切除雖能明確腫瘤TNM分期，然而并不能提高患者的生存率[15]。對于轉(zhuǎn)移性腎類癌目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，目前已證實(shí)根治性腎切除或減瘤手術(shù)對轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是無效的。關(guān)于化療方案，有文獻(xiàn)報道[16]單藥方案如5-氟尿嘧啶、順鉑、阿霉素等，或聯(lián)合化療方案如鏈脲霉素和氟脲嘧啶或鏈脲霉素和環(huán)磷酰胺等已經(jīng)用于晚期類癌，但目前大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為腎類癌對放化療效果均不佳。類似于放射性核素檢查原理，使用銦111標(biāo)記的奧曲肽或是碘131標(biāo)記的間碘芐胍治療晚期腎類癌可緩解類癌綜合征相關(guān)癥狀，總有效率達(dá)36%～70%，提高劑量時甚至可以降低腫瘤負(fù)荷[12,17]。

由于原發(fā)性腎類癌罕見，目前仍缺少大宗臨床病例資料及長期隨訪結(jié)果，因此對影響該疾病的預(yù)后因素尚存在很多未知之處。但是，臨床相關(guān)資料及病理學(xué)結(jié)果對腎類癌預(yù)后仍有重要意義。腫瘤分期晚、年齡偏大(>40歲)、每高倍鏡細(xì)胞分裂象數(shù)超過1/5等是腎類癌預(yù)后的不利因素，而腫瘤局限于腎實(shí)質(zhì)、直徑<4 cm、合并馬蹄腎等提示更低的轉(zhuǎn)移率及更好的預(yù)后。從本例患者資料來看，患者年齡及分期均是其預(yù)后不利因素?？傮w來說，原發(fā)性腎類癌屬于低度惡性腫瘤,預(yù)后好于其他類型腎癌，一些患者即使發(fā)生轉(zhuǎn)移也可長期存活[16,18]，但對于本例患者仍需進(jìn)一步隨訪。

[1] Kanodia KV, Vanikar AV, Patel RD, et al. Primary renal carcinoid tumor[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl,2013,24(5):988-990.

[2] Resnick ME, Unterberger H, Mcloughlin PT. Renal carcinoid producing the carcinoid syndrome[J]. Med Times,1966,94(8):895-896.

[3] Zuetenhorst JM, Taal BG. Metastatic carcinoid tumors: a clinical review[J]. Oncologist,2005,10(2):123-131.

[4] Armah HB, Parwani AV, Perepletchikov AM. Synchronous primary carcinoid tumor and primary adenocarcinoma arising within mature cystic teratoma of horseshoe kidney: a unique case report and review of the literature[J]. Diagn Pathol,2009,4:17.

[5] Romero FR, Rais-Bahrami S, Permpongkosol S, et al. Primary carcinoid tumors of the kidney[J]. J Urol,2006,176(6 Pt 1):2359-2366.

[6] 陳則君,費(fèi)峰,薛勤,等. 腎原發(fā)性類癌一例[J]. 放射學(xué)實(shí)踐,2014,29(9):1097-1098.

[7] 納寧,劉小彭,洪良慶,等. 原發(fā)性腎類癌腹腔鏡根治術(shù)1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(5):8-10.

[8] Shurtleff BT, Shvarts O, Rajfer J. Carcinoid tumor of the kidney: case report and review of the literature[J]. Rev Urol,2005,7(4):229-233.

[9] Hansel DE, Epstein JI, Berbescu E, et al. Renal carcinoid tumor: a clinicopathologic study of 21 cases[J]. Am J Surg Pathol,2007,31(10):1539-1544.

[10] Omiyale AO, Venyo AK. Primary carcinoid tumour of the kidney: a review of the literature[J]. Adv Urol,2013,doi: 10.1155/2013/579396.

[11] Li B, Cui T, Ban Z, et al. Primary renal carcinoid tumor: case report and review of the literature[J]. Onco Targets Ther,2016,9:741-743.

[12] Chiang MC, Ou YC, Yang CR, et al. Primary renal carcinoid tumor with multiple metastases[J]. J Chin Med Assoc,2010,73(8):435-437.

[13] Lane BR, Jour G, Zhou M. Renal neuroendocrine tumors[J]. Indian J Urol,2009,25(2):155-160.

[14] 張進(jìn),董柏君,陳奇,等. 原發(fā)性腎臟類癌2例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 臨床泌尿外科雜志,2011,26(4):280-282.

[15] Korkmaz T, Seber S, Yavuzer D, et al. Primary renal carcinoid: treatment and prognosis[J]. Crit Rev Oncol Hematol,2013,87(3):256-264.

[16] 韓蘇軍，李長嶺. 腎類癌1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(5):429-432.

[17] Singh PP, Malhotra AS, Kashyap V. Carcinoid tumor of the kidney: An unusual renal tumor[J]. Indian J Urol,2009,25(4):537-538.

[18] 張向軍,張殿廷,陳鴻杰,等. 腎原發(fā)性類癌一例報告[J]. 中華泌尿外科雜志,2011,32(8):524.

(本文編輯：徐漢玲)

441021 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院

石洪波,E-mail:13907272415@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.013

2016-11-29)