魏燦 張艷斌 楊曉亮 席俊華 吳畏 陳運(yùn)

·短篇論著·

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的技術(shù)改進(jìn)及應(yīng)用體會(huì)

魏燦 張艷斌 楊曉亮 席俊華 吳畏 陳運(yùn)

前列腺癌是全球男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，近年來(lái)，隨著居民生活條件和飲食結(jié)構(gòu)的改變，前列腺癌在我國(guó)的發(fā)病率也迅速升高[1]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是治療早期局限性前列腺癌最有效的手段，但該手術(shù)難度較大、操作復(fù)雜，且術(shù)中出血、尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥較多。我院在目前國(guó)內(nèi)通行的LRP標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的基礎(chǔ)上，對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了一定程度的技術(shù)改進(jìn)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組患者8例，于2015年3月至2016年5月在我院接受了改進(jìn)型LRP治療。患者臨床一般資料見表1。術(shù)前均行B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢確診為前列腺腺泡腺癌；MRI檢查均未見明顯腫大淋巴結(jié)和精囊、盆壁侵犯；全身核素骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移。

表1 患者臨床一般資料

二、手術(shù)方法

1.我國(guó)目前通行的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：基于張旭教授術(shù)式[2]，患者全身麻醉，平臥位，頭低腳高15°，氣囊擴(kuò)張出腹膜外腔隙，常規(guī)打孔置入腹腔鏡器械，維持氣腹壓為14 mmHg。清掃閉孔淋巴組織并送檢，顯露恥骨后間隙，打開兩側(cè)盆底筋膜，分離前列腺兩側(cè)壁直至前列腺尖部，顯露背深靜脈復(fù)合體(DVC)，2-0 可吸收線8字貫穿縫扎DVC 1～2針。牽拉尿管以辨認(rèn)膀胱頸與前列腺交界處，超聲刀沿交界線橫行切開膀胱前后壁，暴露精囊，切斷雙側(cè)輸精管，沿精囊表面分離狄氏筋膜至腺體尖部，切斷雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，游離并剪斷尿道，完整切除前列腺組織。2-0可吸收線單針連續(xù)縫合膀胱頸和尿道，置入F22導(dǎo)尿管，膀胱注水100 ml，證實(shí)無(wú)滲漏，留置恥骨后引流管，將標(biāo)本取出體外，縫合切口。

2.改進(jìn)方法：在上述標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的基礎(chǔ)上我們做了如下改良：①切開盆筋膜時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)筋膜的白色反折線，在該線之外打開筋膜，防止前列腺靜脈叢出血；②DVC免縫扎處理方式：顯露出恥骨前列腺韌帶(PPL)后，用血管夾暫時(shí)夾閉PPL及其內(nèi)的DVC，在膀胱頸口1～11點(diǎn)位置橫行切開前列腺筋膜，以分離鉗或剪刀沿前列腺尖部弧度做筋膜下剝離直至前列腺尖部，將PPL及DVC向上剝離前列腺表面，必要時(shí)可用雙極電凝處理細(xì)小血管，完整切除前列腺后再松開血管夾，確認(rèn)無(wú)明顯出血；③緊貼前列腺離斷膀胱頸以保護(hù)膀胱頸部環(huán)狀肌群，切開后將膀胱頸后側(cè)切緣向膀胱頸近端方向適當(dāng)游離，減少膀胱尿道吻合口張力；④分離前列腺后側(cè)緣時(shí)盡量減少雙極電凝、超聲刀等能量器械的應(yīng)用，多使用鈦夾或Hem-o-lock，防止神經(jīng)血管束(NVB)的熱損傷，但在腫瘤側(cè)保留NVB需謹(jǐn)慎，防止切緣陽(yáng)性；⑤在離斷前列腺尖部的尿道時(shí)，應(yīng)在保證前列腺切緣陰性的前提下緊貼前列腺尖部銳性離斷尿道，盡量保留功能性尿道長(zhǎng)度，并避免損傷尿道外括約肌復(fù)合體；⑥使用雙針倒刺線，采用雙半圓吻合法縫合尿道；⑦將雙側(cè)盆內(nèi)筋膜縫合，使膀胱頸口在兩側(cè)的盆內(nèi)筋膜的擠壓下形成一定長(zhǎng)度的功能性尿道。

三、術(shù)后處理

患者術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素和止血藥物，膠帶牽拉尿管以保持輕度張力。對(duì)伴有高危因素(Gleason評(píng)分>7分或PSA>20 ng/ml)的患者，術(shù)后常規(guī)口服比卡魯胺50 mg/d以輔助治療。術(shù)后4～7 d 拔除腹腔引流管，14～21 d拔除尿管。術(shù)后定期門診復(fù)查PSA水平并行直腸指診，追蹤患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況。

四、觀察指標(biāo)

觀察本組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管留置天數(shù)，術(shù)后1、2和 3個(gè)月的控尿率等臨床指標(biāo)。尿控的評(píng)價(jià)以全天無(wú)尿失禁為控尿良好，無(wú)需尿墊為標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

本組8例均無(wú)中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時(shí)間165～240 min，平均189 min，術(shù)中出血量150～450 ml，平均316 ml，無(wú)輸血病例。手術(shù)5 d后盆腔引流管無(wú)明顯液體引出，保留導(dǎo)尿14～22 d，平均16.0 d，住院時(shí)間7～16 d，平均10.5 d。術(shù)后尿道狹窄1例，予擴(kuò)張治療。術(shù)后病理均證實(shí)為前列腺腺癌，Gleason 評(píng)分≤7分的5例，8、9分各1例，術(shù)后隨訪3～14個(gè)月，暫無(wú)生化復(fù)發(fā)病例及死亡病例。

討 論

當(dāng)前LRP的手術(shù)指征有逐漸放寬的趨勢(shì)，目前部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于一些高危患者包括臨床分期T3aN0M0或Gleason 評(píng)分>7分的前列腺癌患者，仍可采用LRP[3-4]。隨著LRP在我國(guó)大中型醫(yī)院的廣泛開展，手術(shù)醫(yī)師也在不斷的臨床實(shí)踐中對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了逐步改進(jìn)。近年來(lái)，我們對(duì)DVC縫扎、前列腺尖部剝離、膀胱頸切開、NVB保護(hù)和膀胱尿道吻合等操作方法進(jìn)行了改良，與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相比較，具有一定的優(yōu)勢(shì)，取得了較好的臨床效果。

縫扎DVC是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，一般認(rèn)為可以防止術(shù)中大出血。傳統(tǒng)的LRP要求嚴(yán)密縫扎DVC，但術(shù)者往往經(jīng)驗(yàn)不足，縫扎過(guò)淺不能有效止血，而縫扎過(guò)深會(huì)造成深層括約肌的損傷，繼而導(dǎo)致術(shù)后排尿功能異常。而且縫扎DVC的操作相對(duì)耗時(shí)，難度較大。近年來(lái)的解剖研究發(fā)現(xiàn)在前列腺包膜與DVC間存在無(wú)血管平面[5]。針對(duì)這個(gè)解剖特點(diǎn), 歐洲的一項(xiàng)研究報(bào)道在LRP中進(jìn)行了DVC免縫扎操作，術(shù)中僅需貼近前列腺包膜前方進(jìn)行剝離DVC即可[6]。本研究中，我們采用了DVC免縫扎技術(shù)，僅用無(wú)損傷血管夾暫時(shí)夾閉DVC，緊貼前列腺包膜表面將PPL及DVC一并剝離，在完全切除前列腺后松開鉗夾并無(wú)明顯的出血。我們認(rèn)為DVC免縫扎技術(shù)省去了腹腔鏡下費(fèi)時(shí)而繁瑣的縫扎打結(jié)過(guò)程，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。我國(guó)學(xué)者高旭等[7]采用“頭盔”法進(jìn)行類似筋膜內(nèi)的前列腺癌根治術(shù)，手法方法與我們相似，術(shù)中不縫扎DVC，同樣也取得了較好的止血效果。

如何防止尿失禁是LRP面臨的重要課題，膜部尿道的缺失是造成尿失禁的一個(gè)重要原因。膜部尿道是功能尿道的最重要組成部分，切除過(guò)多不利于術(shù)后尿控恢復(fù)。Hamada等[8]研究證實(shí)，術(shù)中保留全功能長(zhǎng)度的尿道有助于術(shù)后早期的控尿恢復(fù)。Paparel等[9]用影像學(xué)技術(shù)測(cè)量膜部尿道長(zhǎng)度，結(jié)果證實(shí)膜部尿道保留的比例與術(shù)后控尿率呈正相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者馬潞林等[10]也指出，緊貼前列腺尖部銳性離斷尿道，保留膜部尿道1.0 cm左右可有利于控尿，并且可有效避免損傷尿道外括約肌復(fù)合體。我們認(rèn)為，保留膜部尿道最重要的操作就是精細(xì)游離前列腺尖部，在切盡病灶的前提下盡可能多地在前列腺尖部分離出尿道。我們的經(jīng)驗(yàn)是：兩側(cè)增生腺體前面的內(nèi)側(cè)緣弧線形相交形成的夾角區(qū)域與尿道之間存在一個(gè)隱窩，在該處離斷尿道，可最大限度地保留尿道；在這個(gè)區(qū)域不宜分離過(guò)深，緊貼前列腺包膜分離可防止出血，同時(shí)應(yīng)避免使用超聲刀，防止對(duì)尖部尿控神經(jīng)的熱損傷；尿道直腸肌盡量不分離，以增大膜部尿道的附著張力，利于尿控恢復(fù)；必要時(shí)可將雙側(cè)盆內(nèi)筋膜部分縫合，以擠壓膀胱頸部形成一定長(zhǎng)度的功能性尿道。

NVB對(duì)尿控和性功能十分重要。目前提倡的保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)多是筋膜間切除術(shù)，即肛提肌筋膜與前列腺筋膜之間分離前列腺，將其外側(cè)的NVB保留下來(lái)[11]。也有學(xué)者提出筋膜內(nèi)切除術(shù)[12]，即在前列腺包膜與前列腺筋膜之間進(jìn)行分離，可更多地保留NVB防止誤傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是：切開膀胱頸后側(cè)壁之后，提起精囊，緊貼前列腺銳性分離前列腺側(cè)后韌帶，用Hem-o-lock夾閉出血點(diǎn)，可以保護(hù)NVB，并避免使用電刀、超聲刀等能量器械，減少NVB的熱損傷，但應(yīng)盡量防止切緣陽(yáng)性，片面追求性功能而切不盡腫瘤則得不償失。

膀胱尿道吻合是LRP的難點(diǎn)，既要求膀胱尿道黏膜的準(zhǔn)確吻合，又要避免張力過(guò)大。以往的間斷縫合法操作繁瑣、耗時(shí)較長(zhǎng)，且術(shù)后吻合口愈合不良、尿漏的發(fā)生率較高。張旭[2]提倡的單針連續(xù)吻合法已被廣泛應(yīng)用。我們?cè)谠摲椒ǖ幕A(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，推薦使用雙半圓吻合法,即用雙針倒刺線從6點(diǎn)位置分別順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蜻B續(xù)縫合至12點(diǎn)會(huì)合打結(jié)，可有效防止漏針和撕脫。

綜上，我們嘗試的改進(jìn)型前列腺癌根治術(shù)安全可行，手術(shù)效果良好，但鑒于本研究樣本量較少，以上結(jié)果尚待大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(本文編輯：徐漢玲)

230011 合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科

張艷斌,E-mail:doczyb1968@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.011

2016-09-18)