王俊?池曉霞

【摘要】 目的 探討抗結(jié)核治療中類赫氏反應(yīng)的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析本院臨床診治的抗結(jié)核治療中類赫氏反應(yīng)96例患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸資料。結(jié)果 96例患者出現(xiàn)程度不同的臨床癥狀加重、肺部病灶增多、淋巴結(jié)腫大、漿膜腔積液等表現(xiàn)， 繼續(xù)原抗結(jié)核治療方案治療及激素等對(duì)癥處理， 96例均獲治愈， 全部痰陽患者痰菌陰轉(zhuǎn)， 隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論 在抗結(jié)核治療中出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)， 堅(jiān)持原抗結(jié)核方案治療及激素等對(duì)癥處理， 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核；類赫氏反應(yīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.034

在結(jié)核病化療初期， 大量結(jié)核分枝桿菌被殺死， 代謝產(chǎn)物導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生超敏反應(yīng)， 表現(xiàn)為一過性、可逆性的臨床表現(xiàn)惡化， 病灶增多等與預(yù)期結(jié)果相悖的“矛盾反應(yīng)”現(xiàn)象， 這種現(xiàn)象與驅(qū)梅治療中出現(xiàn)的赫克斯海默反應(yīng)相似， 所以稱為類赫氏反應(yīng)。臨床上易誤診為治療失敗、耐藥結(jié)核病肺癌等。現(xiàn)將本院2004年3月～2014年3月臨床診治的96例類赫氏反應(yīng)患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2004年3月～2014年3月收治的96例患者， 年齡12～63歲， 平均年齡38.6歲， 男67例， 女29例。診斷和分類依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)的《結(jié)核診斷和治療指南》[1]。初治病例85例（占88.5%）， 復(fù)治病例11例（占11.5%）。痰菌陽性69例（占71.9%）， 其中涂片（+）7例， （++）38例， （+++）22例， （++++）2例， 痰菌陰性27例（占28.1%）。原發(fā)型肺結(jié)核3例， 血型播散型肺結(jié)核5例， 繼發(fā)型肺結(jié)核73例， 結(jié)核性胸膜炎15例。

1. 2 抗結(jié)核治療方案 肺結(jié)核初治2HRZE/4HR， 復(fù)治 2HRZES/6HRE；胸膜炎 2HRZE/10HRE。

1. 3 類赫氏反應(yīng)情況

1. 3. 1 類赫氏反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間 從抗結(jié)核治療到發(fā)生類赫氏反應(yīng)的時(shí)間為20～126 d， 其中<30 d 15例（15.6%）， 30～60 d 67例（69.8%）， 60～90 d 12例（12.5%）， >90 d 2例（2.1%）。平均時(shí)間47 d。

1. 3. 2 類赫氏反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 一般呼吸道癥狀， 全身中毒癥狀， 肺部病灶變化明顯。見表1。

1. 3. 3 類赫氏反應(yīng)消失的時(shí)間 該反應(yīng)于發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)消失56例（58.3%）， 第2個(gè)月內(nèi)消失32例（33.3%）， 第3個(gè)月內(nèi)消失8例（8.3%）， 平均時(shí)間42.5 d。

2 結(jié)果

96例患者出現(xiàn)程度不同的臨床癥狀加重、肺部病灶增多、淋巴結(jié)腫大、漿膜腔積液等表現(xiàn)， 繼續(xù)原抗結(jié)核治療方案治療及激素等對(duì)癥處理， 出現(xiàn)肺外病灶者總療程延長(zhǎng)至1年， 漿膜腔積液者積極抽液或胸腔閉式引流（微管）。肺部病灶廣泛或新增病灶（滲出性改變?yōu)橹鳎V泛， 胸液量多， 全身中毒癥狀重者（如高熱）， 加用口服強(qiáng)的松30 mg/d， 每10天遞減用量5 mg， 總療程1～1.5個(gè)月。96例均獲治愈， 全部痰陽患者痰菌陰轉(zhuǎn)， 隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

肺結(jié)核強(qiáng)化治療期間出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)在臨床上比較少見， 國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道為0.8%[2]。類赫氏反應(yīng)確切機(jī)制尚不清楚， 國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與免疫反應(yīng)相關(guān)， 抗結(jié)核強(qiáng)化治療期間， 含有異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰氨（PZA）、鏈霉素（SM）等強(qiáng)效殺菌藥的方案， 在短期內(nèi)殺死大量繁殖活躍的敏感結(jié)核菌， 死菌裂解產(chǎn)物及游離的菌體蛋白和磷脂成分作為抗原， 刺激已處于高敏狀態(tài)的肺、淋巴結(jié)、漿膜等組織發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致。有文獻(xiàn)報(bào)道， 在實(shí)施短程強(qiáng)化治療方案后類赫氏反應(yīng)病例有明顯增多趨勢(shì)。近年來， 有研究發(fā)現(xiàn)， 抗結(jié)核治療后臨床表現(xiàn)惡化與結(jié)核菌30 KD抗原及結(jié)核菌細(xì)胞壁主要成分脂阿拉伯甘露糖（LAM）可誘導(dǎo)炎性因子TNF-α產(chǎn)生過多有關(guān)[3]。

根據(jù)本組病例， 分析類赫氏反應(yīng)的臨床特點(diǎn)：①多發(fā)生于青壯年患者。本組年齡12～63歲， 平均年齡38.6歲。②多發(fā)生于抗結(jié)核治療的1～3個(gè)月， 且不限初、復(fù)治及痰菌情況。本組發(fā)生類赫氏反應(yīng)的時(shí)間其中<30 d 15例（15.6%）， 30～60 d 67例（69.8%）， 60～90 d 12例（12.5%）， >90 d 2例（2.1%）， 平均發(fā)生時(shí)間42.5 d。本組初治病例85例（88.5%）， 復(fù)治病例11例（11.5%）。痰菌陽性69例（71.9%）， 其中涂片（+）7例， （++）38例， （+++）22例， （++++）2例， 痰菌陰性27例（28.1%）。過去認(rèn)為類赫氏反應(yīng)只發(fā)生在初治且痰菌陽性的患者的觀念有待改觀。③抗結(jié)核治療方案中都含有INH、RFP、PZA、SM等強(qiáng)效殺菌劑， 但也有可能發(fā)生在其他抗結(jié)核藥物治療時(shí)。④病灶惡化的同時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)或減少， 臨床癥狀減輕而成矛盾現(xiàn)象。本組肺內(nèi)病灶增大、增多88例， 占91.7%；痰菌陰轉(zhuǎn)45例， 占痰陽病例的65.2%。⑤激素治療較敏感。本組肺部病灶廣泛或/和新增病灶廣泛， 胸液量增多， 全身中毒癥狀重加用強(qiáng)的松后， 癥狀緩解明顯， 病灶短期內(nèi)吸收消散。

當(dāng)類赫氏反應(yīng)發(fā)生時(shí)常需與結(jié)核病惡化、耐多藥結(jié)核（MDR-TB）、合并感染、藥物熱及肺部腫瘤等疾病相鑒別。本組11例復(fù)診病例曾疑診為耐多藥結(jié)核（MDR-TB）， 后經(jīng)耐藥基因檢測(cè)排除。2例因發(fā)熱誤診為合并感染和藥物熱。因此臨床醫(yī)生在實(shí)施抗結(jié)核治療后， 要仔細(xì)觀察患者治療前后細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)等方面的變化， 特別是中青年患者、在強(qiáng)化治療階段應(yīng)引起足夠的重視， 避免誤診、漏診。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核與呼吸雜志， 2001， 24（2）：70-74.

[2] 楊貴發(fā)， 徐金英.肺結(jié)核強(qiáng)化治療期類赫氏反應(yīng)56例臨床分析.華夏醫(yī)學(xué)， 1999， 13（3）：275-276.

[3] 楊春， 張敏珍， 楊西歐.肺結(jié)核化療中類赫氏反應(yīng)26例臨床分析.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2013， 25（5）：500-501.

[收稿日期：2015-11-23]