杜宏生，李牧，馬景鋻（天津第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300192）

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)受到質(zhì)疑。長期以來，人們一直把呼吸、心跳停止作為死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。1959年，法國學(xué)者M(jìn)ollart和Goulon首次提出了腦死亡的概念。近半個(gè)世紀(jì)以來，各國對腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了反復(fù)論證[2-6]。目前達(dá)成了共識(shí)：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。其主要臨床表現(xiàn)為深昏迷、自主呼吸完全停止及腦干反射全部消失。至今，世界上已有80多個(gè)國家和地區(qū)包括中國香港、中國臺(tái)灣地區(qū)頒布了腦死亡法并按腦死亡的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。天津市第一中心醫(yī)院在2014年10月29日取得國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)腦死亡判定質(zhì)控合格醫(yī)院資格后，嚴(yán)格按照《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范（成人質(zhì)控版）》在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行腦死亡判定工作[7]，截至2016年7月24日完全符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)病例共12例。現(xiàn)將其臨床判定情況報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：本組腦死亡患者12例，男性9例，女性3例；年齡23～73歲，平均年齡為50.1歲。病因包括：腦外傷5例，腦出血6例，窒息1例。在確診前均經(jīng)顱腦CT、磁共振成像（MRI）、心電圖等檢查明確病因，排除各種原因的可逆性昏迷，包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等；低溫（膀胱溫度或肛溫≤32℃）；嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病等。

1.2 臨床判定：實(shí)施腦死亡判定的醫(yī)師2名，均為從事臨床工作5年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。并且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具有合格資質(zhì)。

腦死亡判定分為3 個(gè)步驟：① 進(jìn)行腦死亡臨床判定，符合判定標(biāo)準(zhǔn)（深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸）的進(jìn)入下一步。② 進(jìn)行腦死亡確認(rèn)試驗(yàn)，至少2項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)入下一步。③ 進(jìn)行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，驗(yàn)證無自主呼吸。上述3個(gè)步驟均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，確認(rèn)為腦死亡。臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12小時(shí)后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。

1.2.1 深昏迷：以拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，沒有任何面部肌肉活動(dòng)。格拉斯哥昏迷評分（GCS）為3分。

1.2.2 腦干反射消失：① 瞳孔對光反射消失：用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察患者有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀察同側(cè)瞳孔有縮小 （直接對光反射），檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔有無縮?。ㄩg接對光反射），檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。結(jié)果判定：雙側(cè)直接和間接對光反射檢查均無縮瞳反應(yīng)。② 角膜反射消失：抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動(dòng)作。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。結(jié)果判定：雙眼均無眨眼動(dòng)作。③ 頭眼反射消失：用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，先檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。結(jié)果判定：當(dāng)頭部向左側(cè)或向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，判定為頭眼反射消失。④ 前庭眼反射消失：用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0～4℃水20 ml，注入一側(cè)外耳道，20～30秒，同時(shí)撐開兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。結(jié)果判定：注水后觀察1～3分鐘，無眼球震顫。⑤ 咳嗽反射：用長度超過人工呼吸道的吸引管刺激受檢者氣管黏膜，引起咳嗽反射。結(jié)果判定：刺激氣管黏膜無咳嗽動(dòng)作，判定為咳嗽反射消失。

1.2.3 無自主呼吸：該組患者皆無自主呼吸，依靠呼吸機(jī)維持呼吸。

1.3 確認(rèn)實(shí)驗(yàn)

1.3.1 短潛伏期體感誘發(fā)電位：① 準(zhǔn)備好誘發(fā)電位儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導(dǎo)電膏。② 開機(jī)并輸入被判定者一般資料，進(jìn)入記錄狀態(tài)。③ 安放記錄電極和參考電極。結(jié)果判定：雙側(cè)N9和（或）N13存在，P14、N18、N20消失，符合SLSEP腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。該組患者第一次判定有2例不符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，第二次全部符合。

1.3.2 腦電圖（EEG）：① 準(zhǔn)備好腦電圖儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導(dǎo)電膏。② 開機(jī)并輸入被判定者的一般資料。檢查腦電圖儀參數(shù)設(shè)定。走紙機(jī)描記前先做10秒儀器校準(zhǔn)，將10 μV方形波輸入放大器，各放大器敏感度一致。③ 安放電極。盤狀電極安放前，先用95%乙醇棉球脫脂，必要時(shí)使用專業(yè)脫脂膏 （磨砂膏）脫脂，然后涂抹適量導(dǎo)電膏，使電阻達(dá)到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。④ EEG描記時(shí)間至少為30分鐘。⑤ 描記中分別予以雙上肢疼痛刺激、耳旁聲音呼喚和亮光照射雙側(cè)瞳孔，觀察EEG變化（EEG反應(yīng)性檢查）。⑥ 描記中任何來自外界、儀器和患者的干擾或變化均應(yīng)實(shí)時(shí)記錄。⑦ 描記EEG的同時(shí)描記心電圖。結(jié)果判定EEG呈電靜息（腦電波活動(dòng)≤2 μV）時(shí)，符合EEG腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。該組患者第一次判定有1例為非靜息腦電，第二次全部符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：TCD儀要求配備2.0 MHz脈沖波多普勒超聲探頭。血管識(shí)別：① 大腦中動(dòng)脈（MCA）：經(jīng)過顳窗，深度為40～65 mm，收縮期血流方向朝向探頭；或經(jīng)對側(cè)眼窗，深度為70 mm以上，收縮期血流方向背離探頭。必要時(shí)通過頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)予以確認(rèn)。② 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部：經(jīng)眼窗，深度為60～70 mm，血流方向朝向或背離探頭。③ 椎動(dòng)脈：經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度為55 ～ 80 mm，收縮期血流方向背離探頭。④ 基底動(dòng)脈：經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度為80～120 mm，收縮期血流方向背離探頭。

1.3.3.1 判定血管：前循環(huán)以雙側(cè)MCA為主要判定血管；后循環(huán)以基底動(dòng)脈為主要判定血管。

1.3.3.2 判定血流頻譜：① 振蕩波。在1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)收縮期正向和舒張期反向血流信號，腦死亡血流指數(shù)（DFI）＜0.8，DFI＝1-R/F（R：反向血流速度，F(xiàn)：正向血流速度）。② 收縮早期尖小收縮波。收縮早期出現(xiàn)單向性正向血流信號，持續(xù)時(shí)間＜200 ms，流速＜50 cm/s。③ 血流信號消失。

1.3.3.3 判定次數(shù)：間隔30分鐘，檢測2次。該組患者第一次判定有3例不符合判定標(biāo)準(zhǔn)，第二次判定有1例不符合判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)：無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣。判定無自主呼吸，除根據(jù)肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)外，還須通過自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證，并嚴(yán)格按照以下步驟和方法進(jìn)行。

1.4.1 先決條件：① 膀胱溫度或肛溫≥36.5℃。如體溫低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予以升溫。② 收縮壓≥90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg。如血壓低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)給予升壓藥物。③ 動(dòng)脈氧分壓（PaO2）≥200 mmHg。如PaO2低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可吸入100%氧氣10～15分鐘。④ 動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）為35～45 mmHg。如PaCO2低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45 mmHg。

1.4.2 試驗(yàn)方法與步驟：① 脫離呼吸機(jī)，時(shí)間為8 ～10分鐘。② 脫離呼吸機(jī)后應(yīng)即刻將輸氧導(dǎo)管通過人工呼吸道置于隆突水平，輸入100%氧氣6 L/min。③ 密切觀察患者胸、腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)。④ 脫離呼吸機(jī)，時(shí)間為8～10分鐘，抽取動(dòng)脈血檢測PaCO2，恢復(fù)機(jī)械通氣。

1.4.3 結(jié)果判定PaCO2≥60 mmHg或PaCO2超過原有水平20 mmHg，仍無呼吸運(yùn)動(dòng)，即可判定無自主呼吸。

1.4.4 注意事項(xiàng)：① 自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時(shí)須即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)對下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，須將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后一步。 ② 自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)至少需要2名醫(yī)師。1名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，1名醫(yī)師管理呼吸機(jī)，1名護(hù)士管理輸氧導(dǎo)管和抽取動(dòng)脈血。該組12例患者中2例完成自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，確定無自主呼吸。10例出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢及心律失常，即刻終止試驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床判定：該組12例患者對于強(qiáng)力壓迫兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，均沒有任何面部肌肉活動(dòng)。GCS為3分。

2.2 腦干反射消失：全部該組12例患者的瞳孔對光反射消失、角膜反射消失、頭眼反射消失、前庭眼反射消失、咳嗽反射消失。

2.3 確認(rèn)實(shí)驗(yàn)：① 短潛伏期體感誘發(fā)電位，該組患者第一次判定有2例不符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，第二次全部符合。② 腦電圖顯示該組12例患者第一次判定有1例為非靜息腦電，第二次全部符合。③ TCD第一次判定有3例不符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，第二次判定有1例不符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 該組12例患者中2例完成自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，確定無自主呼吸。10例出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢及心律失常，即刻終止試驗(yàn)。

3 討 論

在判定腦死亡之際，由于搶救工作仍在繼續(xù)進(jìn)行中，人工維持呼吸、心跳、血壓條件下足以保證脊髓血供，使脊髓神經(jīng)元得以存活。一般在腦死亡發(fā)生后1～2天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)脊髓休克，脊髓反射全部消失。在隨后的1～2周內(nèi)脊髓反射可以不同程度地恢復(fù)，出現(xiàn)肢體反射 ，從而干擾腦死亡的診斷[8-9]。本組病例中有2例出現(xiàn)不同的肢體反射即屬于此種情況，故在腦死亡的診斷過程中可能出現(xiàn)一些肢體反射，這與腦死亡的診斷并不矛盾。

在腦干反射的判定過程中，腦死亡者多數(shù)雙側(cè)瞳孔散大（＞5 mm），少數(shù)瞳孔可縮小或雙側(cè)不等大。因此，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。 眼部疾病或外傷也可以影響瞳孔對光反射的判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。眼部疾病或外傷、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變均可以影響角膜反射判定。眼外肌疾病可以影響頭眼反射判定，頸椎外傷時(shí)禁止此項(xiàng)檢查，以免損傷脊髓。前庭眼反射檢查前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項(xiàng)檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時(shí)，應(yīng)先清除后再進(jìn)行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，不應(yīng)判定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可以影響前庭眼反射判定，本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗(yàn)不同，后者采用20℃的冷水或體溫±7℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。刺激氣管黏膜時(shí)，出現(xiàn)胸、腹部運(yùn)動(dòng)，不能判定為咳嗽反射消失。

短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）是指軀體感覺系統(tǒng)接受適宜刺激時(shí)，較短時(shí)間內(nèi)即可檢測到的電反應(yīng)，并經(jīng)計(jì)算機(jī)技術(shù)疊加、提取而獲得。體感誘發(fā)電位（SEP）波形與刺激具有鎖時(shí)關(guān)系，刺激類型和強(qiáng)度不變則波形穩(wěn)定，而且具有客觀、敏感、安全、無創(chuàng)、可重復(fù)、可床旁操作等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于神經(jīng)危重癥患者的腦功能和腦死亡評定。1980年，SLSEP開始應(yīng)用于腦死亡判定[10]，正中神經(jīng)SLSEP雙側(cè)N9和（或）N13存在以及P14、N18和N20消失，判定腦死亡的靈敏度高達(dá)100%、特異度為78%～100%，且檢測結(jié)果不受麻醉藥物的影響[11-12]。TCD是一項(xiàng)利用多普勒效應(yīng)檢測顱內(nèi)大血管血流動(dòng)力學(xué)變化的技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)從1987年應(yīng)用于腦死亡判定[13]。研究結(jié)果顯示，腦死亡患者TCD血流頻譜表現(xiàn)為振蕩波、收縮早期尖小收縮波或血流信號消失。符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，TCD確認(rèn)試驗(yàn)判定腦死亡的靈敏度為89%～95%，特異度高達(dá)99%[14]。EEG呈電靜息，即未出現(xiàn)＞2 μV的腦電波活動(dòng)時(shí)，符合EEG腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。注意事項(xiàng)：① 用于腦死亡判定的EEG儀必須符合參數(shù)設(shè)置要求。② 應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉藥物或安放電極部位外傷等均可能影響EEG判定，此時(shí)EEG結(jié)果僅供參考，腦死亡判定應(yīng)以其他確認(rèn)試驗(yàn)為據(jù)。

在我國，腦死亡是一個(gè)新生的醫(yī)學(xué)法律概念。隨著人類社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步不斷產(chǎn)生新的概念，由抵制到接受周而復(fù)始，循環(huán)不已，這是事物發(fā)展的普遍規(guī)律。我國當(dāng)前關(guān)于腦死亡的主要任務(wù)就是大力開展腦死亡宣傳教育，盡快出臺(tái)腦死亡相關(guān)規(guī)定，在立法上給腦死亡以地位。腦死亡將成為公眾所熟悉并接受的死亡新標(biāo)準(zhǔn)，這將對我國的法制建設(shè)與社會(huì)文明及移植醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。