童秀萍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

1例急性上消化道出血并發(fā)急性肺栓塞患者的護(hù)理

童秀萍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

目的 回顧性總結(jié)急性上消化道出血并發(fā)急性肺栓塞的護(hù)理。方法 住院期間加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，密切觀察病情變化，監(jiān)測用藥不良反應(yīng)以及做好出院宣教。結(jié)果 通過及時(shí)診斷、規(guī)范治療及精心護(hù)理促進(jìn)急性上消化道出血并發(fā)肺栓塞的康復(fù)。結(jié)論 基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理是治療的基礎(chǔ)，遵醫(yī)囑規(guī)范治療及密切觀察患者病情變化是治療的關(guān)鍵，治療過程監(jiān)測藥物不良反應(yīng)及出院宣教是促進(jìn)患者痊愈的保證。

急性上消化道出血；急性肺栓塞；臨床護(hù)理

急性肺栓塞在臨床上又簡稱APE，是一種以肺循環(huán)障礙為病理現(xiàn)象的疾病。APE是臨床上心血管內(nèi)科的常見危急疾病，患者一旦患上此病，具有很高的死亡率，所以說加強(qiáng)對APE的臨床診斷和治療對提高患者的生存質(zhì)量具有非常重要的意義[1]。APE疾病的臨床癥狀比較復(fù)雜，所以容易出現(xiàn)誤診和漏診的情況，醫(yī)生必須根據(jù)患者的情況及時(shí)的作出檢查方案，并盡早制定針對性的治療方案，這是預(yù)防和降低APE疾病患者惡化和病死的關(guān)鍵[2]。而該患者因急性消化道出血入院，兩急危重者疾病并發(fā)的患者則更少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，危急，護(hù)理問題繁多，致死率高。2015年2月我科收治一例急性上消化道出血的患者，在急性上消化道出血控制后第6天突發(fā)胸悶、氣促，血氧飽和度下降至92%左右，結(jié)合肺動(dòng)脈CTA考慮急性肺栓塞，經(jīng)抗凝等綜合治療后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施后患者癥狀改善，氧飽和度恢復(fù)正常，無活動(dòng)性出血表現(xiàn)，效果滿意，患者出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，女，45歲，小學(xué)文化，農(nóng)民。因“惡心嘔吐20天，黑便伴嘔血10余天”于2015年2月25日入院，診斷：急性上消化道出血。入院后予禁食、積極補(bǔ)液、抑酸護(hù)胃、降低門靜脈壓力、局部止血、糾正低蛋白血癥等對癥處理后復(fù)查糞常規(guī)示隱血陰性，消化道出血得到控制。患者于3月3日突發(fā)胸悶氣促明顯，指脈氧下降至92%左右，急查血?dú)馐荆貉醴謮海?1.70 mmHg；血氧飽和度：92.4%；D-二聚體2670，急查肺動(dòng)脈造影示：兩肺動(dòng)脈分支多發(fā)血栓栓塞。進(jìn)一步完善雙下肢動(dòng)靜脈B超示：雙側(cè)下肢動(dòng)脈未見明顯異常，左側(cè)下肢深靜脈未見明顯異常，右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。予絕對臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，低分子肝素0.4 mL皮下注射，1次/d，抗凝治療9天。期間患者仍有面罩吸氧情況下血氧飽和度下降等情況。3月12日予低分子肝素調(diào)整為0.4 mL皮下注射，每12 h注射1次，3月17日加用華法令3 mg，1次/d，口服，3月23日復(fù)查INR：1.95，停用低分子肝素。3月25復(fù)查INR：2.33。經(jīng)治療，患者現(xiàn)低氧血癥基本改善，口服華法林抗凝治療中，無臨床消化道活動(dòng)性再出血發(fā)生，于2015年3月25日帶藥出院。出院后于2015年4月27日復(fù)查肺動(dòng)脈造影提示肺動(dòng)脈CTA未見明顯異常。

2 護(hù)理方法

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

急性肺栓塞患者病情變化快，故予持續(xù)心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者面部口唇顏色、神志變化，及時(shí)詢問患者主訴，觀察患者胸悶、氣促有無改善，有無咳嗽及胸部疼痛等不適，按時(shí)準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。床邊備搶救車、吸引器、除顫儀。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，監(jiān)測CVP的變化。及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)情況調(diào)整氧流量。本例患者有低氧血癥，給予高流量吸氧，5～10 L/min，以儲氧面罩的形式給氧，在提高氧氣濃度的情況下還能避免高高流量給氧對患者鼻腔的沖擊。給氧的同時(shí)要加強(qiáng)對患者的監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整氧流量。如果發(fā)現(xiàn)患者胸悶和氣促的癥狀逐漸恢復(fù)正常，氧飽和度升至正常范圍再停止給氧。

2.2 心理護(hù)理

肺栓塞起病較急，一旦起病病情可能較危急，所以患者容易出現(xiàn)驚慌、恐懼等不良心理情緒[3]。本例患者有雙相情感障礙病史，多表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)，既往曾有自傷自殺等行為沖動(dòng)，住院期間需警惕患者原發(fā)疾病加重，自傷、自殺、傷人、沖動(dòng)、外跑等情況?；颊咴憩F(xiàn)出對疾病預(yù)后的擔(dān)憂。因此，對肺栓塞患者進(jìn)行積極有效的心理護(hù)理就顯得十分重要[4]。

醫(yī)護(hù)人員在搶救的過程中，要時(shí)刻觀察患者的情緒，對待業(yè)務(wù)要熟練，搶救過程要鎮(zhèn)靜，切忌慌亂，以免加重患者的不安。護(hù)理人員要加強(qiáng)對患者的溝通，可采用暗示、撫慰等方式消除患者的顧慮，多向患者介紹成功治療的案例，幫助患者建立面對疾病的信心，以放松的心情和最好的狀態(tài)去配合治療。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

急性期患者絕對臥床休息，避免栓子脫落。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送[5]。一般需絕對臥床2～3周。要避免腹壓增加的因素，如用力咳嗽、用力排便等，以免影響下肢靜脈血液回流。而該患者合并有下肢靜脈血栓者，在溶栓期間應(yīng)患肢制動(dòng)，不能使用熱水袋，也禁止為患者做下肢按摩。防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。栓子溶掉后可鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

2.4 呼吸道護(hù)理

鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑予吸氧，霧化吸入，稀釋痰液，以利于呼吸道分泌物的及時(shí)排出，預(yù)防肺不張和肺部感染。病室每天要定時(shí)開窗通風(fēng)，控制病室內(nèi)的溫度和濕度，為患者營造舒適的環(huán)境。嚴(yán)格控制陪客數(shù)量，盡量保持病房安靜整潔。責(zé)任護(hù)士協(xié)助叩背護(hù)理，2次/d，患者能配合深呼吸及有效咳嗽。

2.5 抗凝治療的護(hù)理

該患者使用低分子肝素鈉及華法林聯(lián)合抗凝[6]。兩者的共同副作用主要是出血。而患者本身這次是因?yàn)橄莱鲅≡旱?，?yīng)警惕再次發(fā)生活動(dòng)性出血。注射時(shí)盡量多次更換注射部位，防止注射部位出現(xiàn)瘀斑、硬結(jié)，拔針后盡量延長按壓時(shí)間。用藥期間注意觀察患者牙齦、皮膚黏膜以及胃腸道有無出血，也要同時(shí)警惕內(nèi)出血的情況，加強(qiáng)對患者凝血功能的監(jiān)測。每次用藥后加強(qiáng)藥物反應(yīng)的觀察，如有異常立即向醫(yī)生匯報(bào)，采取積極的處理措施。告誡患者要預(yù)防損傷皮膚黏膜而引起的各類出血情況。使用留置針的過程中要選擇易于固定的位置，盡量減少在留置針以外的部位穿刺取血。如果必須采取穿刺和注射，則保持對穿刺部分進(jìn)行壓迫止血10 min左右。

2.6 出院宣教

（1）患者帶藥華法林出院。出院前詳細(xì)的介紹華法林的服藥方法。告知患者及家屬抗凝療程一般為3～6個(gè)月，這期間必須按時(shí)服藥，切忌不能隨意減量或停藥，服藥過程中警惕有無嘔血，黑便或血便等消化道再出血的癥狀，出現(xiàn)不適及時(shí)就診，服藥期間不可食用影響華法藥物的食物，如卷心菜、蘿卜、菠菜、咖啡等。定期門診復(fù)查凝血功能。在治療達(dá)標(biāo)前堅(jiān)持每天測定INR，以后根據(jù)其穩(wěn)定情況每周監(jiān)測一次。

（2）指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會自我監(jiān)測，要加強(qiáng)對自己身體狀況的監(jiān)測，特別注意出血現(xiàn)象，如出現(xiàn)頭痛、咯血、嘔吐、肢體乏力、暈厥、突發(fā)呼吸困難、胸痛、下肢疼痛等情況應(yīng)立即就診[7]。

（3）預(yù)防下肢靜脈血栓可有效預(yù)防肺栓塞。因此，指導(dǎo)患者避免長時(shí)間坐位、下蹲，不要做對下肢有壓迫的活動(dòng)，每2～3 h活動(dòng)一下肢體，加強(qiáng)對血栓的預(yù)防?；颊咭状椓σm，避免血液瘀滯，促進(jìn)血液循環(huán)，防止復(fù)發(fā)。

（4）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者少量多餐，選擇新鮮細(xì)軟含植物纖維的食物，忌食高脂肪食物，保證飲水量，多飲水可降低血黏度，增加血流速度。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。出現(xiàn)便秘服用通便藥物或外用軟便劑，防止屏氣用力的動(dòng)作和下蹲過久。

3 小 結(jié)

急性肺栓塞疾病發(fā)病兇險(xiǎn)，而且容易復(fù)發(fā)，必須及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，快速的診斷和治療，才能更快的解決患者的痛苦，獲得較好的預(yù)后[8]。而該患者又有急性消化道出血，與使用抗凝藥是相沖突的，這就需要醫(yī)生嚴(yán)格掌握用藥指證，配合護(hù)士嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察與護(hù)理，出院后做好患者細(xì)致有效的出院宣教，才能使患者得到及時(shí)的急救和護(hù)理。

綜上所述，及時(shí)地做出診斷，規(guī)范的治療及精心的護(hù)理，可以減少肺栓塞的復(fù)發(fā)，促進(jìn)肺栓塞患者的康復(fù)，有效降低死亡率。

[1] 周 舸,胡 迪,黃麗紅.8例急性大面積肺栓塞的急救和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(11):976-977.

[2] 袁連方,戴 璇,胡國華,傅 強(qiáng).急性肺栓塞的診斷及治療進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志電子版,2014,7(5):578-581.

[3] 王洪丹,王月會.肺栓塞的臨床護(hù)理探討[J].中華綜合醫(yī)學(xué)雜志,2006,7(3):274.

[4] 何國萍,戴 珩.護(hù)理干預(yù)對長期臥床患者肺栓塞發(fā)病率的影響[J].臨床合理用藥雜志,2010,10(16):13-14.

[5] 謝京辰.急性肺栓塞的護(hù)理進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,3:159-160,161.

[6] 榮維娜,李 悅,王 丹,等.急性肺栓塞患者的急救護(hù)理體會[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:電子版,2014,14(7):242,250.

[7] 盧煥平.肺栓塞患者抗凝治療的護(hù)理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,6(16):209.

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本文編輯：孫春宇

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ISSN.2096-2479.2016.10.028.02