張 麗，陳圣攀

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

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新型血流導(dǎo)向裝置Pipeline治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理

張 麗，陳圣攀

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；新型血流導(dǎo)向裝置；Pipeline支架；護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一。SAH一旦發(fā)生，未經(jīng)治療的致死率接近50%，治療后的致殘率高達(dá)60%［1］，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。當(dāng)前動(dòng)脈瘤的治療方法有彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)、載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)等。血流動(dòng)力學(xué)被認(rèn)為是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生、進(jìn)展和破裂的一個(gè)主要因素［2］，所以動(dòng)脈瘤的最終治療目標(biāo)是重建血管壁和糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。血流導(dǎo)向裝置是一種低網(wǎng)孔率和高金屬覆蓋率的密網(wǎng)支架，具有血流動(dòng)力學(xué)和生物學(xué)效應(yīng)，可改變血流方向促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血流淤滯和血栓形成，亦可促進(jìn)支架內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞和新生內(nèi)膜組織增生，進(jìn)而依靠瘤頸的內(nèi)膜化起到修復(fù)載瘤動(dòng)脈的作用［3］。在此基礎(chǔ)上，動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓最終被逐漸吸收，動(dòng)脈瘤得到治愈。血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)使動(dòng)脈瘤的治療模式由瘤體栓塞轉(zhuǎn)為為載瘤血管的重建。醫(yī)院神經(jīng)外科近年來(lái)針對(duì)顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行新型血流導(dǎo)向裝置Pipeline治療，取得良好療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年10月—2015年1月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院被經(jīng)外科治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者8例，男1例，女7例，年齡38～68歲。8例患者均為巨大動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑均＞2.5 cm。其中，4例患者為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇區(qū)動(dòng)脈瘤，1例頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤，1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤，1例左側(cè)后交通段動(dòng)脈瘤，1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤。8例患者臨床癥狀：頭痛5例，其中伴視力模糊2例；頭暈1例；復(fù)視或視力下降2例。8例患者術(shù)前均無(wú)動(dòng)脈瘤出血史。

1.2 治療方式 8例患者均取仰臥位，予全身肝素化，在全身麻醉插管下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺成功后置入8F鞘管，經(jīng)8F引導(dǎo)導(dǎo)管將新型血流導(dǎo)向裝置Pipeline輸送至顱內(nèi)載瘤動(dòng)脈，釋放密網(wǎng)支架，使其完全覆蓋動(dòng)脈瘤頸。密網(wǎng)支架將載瘤動(dòng)脈流向動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流導(dǎo)向遠(yuǎn)端正常的血管內(nèi)，進(jìn)而減少了局部血流對(duì)動(dòng)脈瘤內(nèi)的沖擊，使瘤內(nèi)血流減少、減慢或血流方式改變，使動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。

1.3 轉(zhuǎn)歸 8例患者應(yīng)用的新型血流導(dǎo)向裝置Pipeline全部釋放到位。術(shù)中復(fù)查造影顯示：密網(wǎng)支架位置良好，載瘤動(dòng)脈血流通暢，動(dòng)脈瘤內(nèi)造影劑滯留。7例患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤患者術(shù)后3 h右側(cè)肢體肌力下降至3～4級(jí)，同時(shí)伴有完全性失語(yǔ)，經(jīng)抗凝治療后于術(shù)后第3天癥狀減輕，出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 防止動(dòng)脈瘤破裂出血 為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、安全的環(huán)境，減少探視。有高血壓的患者每日監(jiān)測(cè)血壓的變化，避免因血壓過(guò)高或情緒激動(dòng)等不良刺激導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。囑患者多食蔬菜、水果、粗纖維食物等，預(yù)防便秘。

2.1.2 用藥指導(dǎo) 術(shù)前連續(xù)3天服用抗血小板藥物：拜阿司匹林300 mg口服1次/d；氯吡格雷75 mg口服1次/d。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，宜飯后服用，以減少胃腸道反應(yīng)；同時(shí)還要觀察患者有無(wú)出血的癥狀。

2.1.3 心理護(hù)理 由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，給予患者心理支持，使患者及家屬能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，接受疾病的挑戰(zhàn)，減輕挫折感，消除患者焦慮、恐懼等不良情緒，使患者能夠保持樂(lè)觀情緒配合醫(yī)護(hù)人員的工作。同時(shí)向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、手術(shù)過(guò)程及手術(shù)的意義，完善各項(xiàng)輔助檢查，為手術(shù)做好充足準(zhǔn)備。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，了解患者凝血機(jī)制，觀察有無(wú)出血等異常情況，并檢查雙側(cè)瞳孔的直徑及光反應(yīng)。術(shù)前一日了解患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，給予患者雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、碘過(guò)敏試驗(yàn)，禁食水8 h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 ①體位。術(shù)畢返回病房后，麻醉未清醒者給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，并注意保持呼吸道通暢。②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，密切觀察患者神志、瞳孔等變化，詳細(xì)記錄其語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及各種反射的變化。③保持呼吸道通暢，給予低流量氧氣吸入（1～2 L/min）。④制動(dòng)。患者術(shù)后股動(dòng)脈鞘管拔出后，患側(cè)肢體仍需制動(dòng)，局部穿刺點(diǎn)應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎24 h，必要時(shí)給予沙袋按壓穿刺部位?；颊咝杞^對(duì)臥床24 h。避免增加腹壓的動(dòng)作，咳嗽時(shí)用手按壓穿刺部位防止出血。注意患側(cè)肢體皮膚的溫度、色澤及末梢血運(yùn)情況。常規(guī)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況2 h，每15分鐘1次，觀察有無(wú)出血及血腫，并詳細(xì)記錄。⑤遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療或多飲水，以促進(jìn)造影劑排泄。⑥準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑦導(dǎo)尿管護(hù)理。留置導(dǎo)尿管者，每日用0.5%碘伏清潔尿道口2次，觀察尿液的顏色、性質(zhì)。妥善固定尿管，防止尿液返流，定時(shí)夾閉尿管，盡早拔除尿管，防止泌尿系感染。⑧清醒患者術(shù)后第1天可經(jīng)口進(jìn)流食，有意識(shí)障礙者給予留置胃管，鼻飼流食。

2.2.2 穿刺部位的觀察及護(hù)理 由于患者術(shù)后需絕對(duì)臥床24 h，且穿刺肢體需處于伸直、制動(dòng)、平臥位狀態(tài)，許多患者會(huì)感覺(jué)腰酸背痛或全身酸痛等不適?？蓞f(xié)助患者向健側(cè)翻身30°。指導(dǎo)其健側(cè)肢體進(jìn)行伸屈等活動(dòng)，以減少身體的不舒適感，避免壓瘡的發(fā)生。患者交替更換體位時(shí)，穿刺肢體保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸直。避免做增加腹壓的動(dòng)作，咳嗽時(shí)用手按壓穿刺部位防止出血。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 腦缺血 缺血性并發(fā)癥是血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后最常見(jiàn)的并發(fā)癥［3］。血流導(dǎo)向裝置Pipeline支架植入血管內(nèi)可引起血管內(nèi)血栓形成，造成動(dòng)脈血管狹窄或閉塞，引起腦缺血的發(fā)生。且患者的平均動(dòng)脈壓下降會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓降低，可造成腦缺血，影響氧供。由于腦組織缺氧超過(guò)5 min即可造成不可逆的損傷，長(zhǎng)時(shí)間腦組織缺血缺氧會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［4］。因此術(shù)后收縮壓要求控制在110～140 mmHg之間。同時(shí)還要觀察患者生命體征、意識(shí)狀況、語(yǔ)言和肢體功能的變化。術(shù)后還應(yīng)給予擴(kuò)容治療，每日輸液總量達(dá)到3 000 mL左右。如有心功能不全的患者要控制好輸液速度，避免在短時(shí)間內(nèi)輸注大量液體。1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤患者術(shù)后3 h出現(xiàn)右側(cè)肢體肌力下降至3級(jí)，同時(shí)伴有完全性失語(yǔ)，給予肝素鈉注射液3 000 U靜脈推注，替非羅班5 mL/h持續(xù)微量泵靜脈泵入，5 h后再次給予肝素鈉注射液2 000 U靜脈推注等抗凝擴(kuò)容治療?；颊咝g(shù)后第3天肌力恢復(fù)正常，仍伴有混合型失語(yǔ)。

2.2.3.2 顱內(nèi)出血 由于患者術(shù)前服用抗血小板聚集藥物、術(shù)中應(yīng)用肝素，術(shù)后予連續(xù)皮下注射抗凝藥物3 d：低分子肝素鈣（0.6 mL）或依諾肝素鈉（0.4 mL），1次/12 h。同時(shí)繼續(xù)口服拜阿司匹林300 mg 1次/d；氯吡格雷75 mg 1次/d。因相關(guān)藥物使用會(huì)增加患者腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。如患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、血壓升高、意識(shí)障礙或瞳孔不等大時(shí)，提示腦出血的發(fā)生。用藥期間還要觀察患者皮膚黏膜、牙齦、二便等有無(wú)出血的情況。必要時(shí)監(jiān)測(cè)凝血情況，避免發(fā)生出血。8例患者術(shù)后均未發(fā)生腦出血。

2.2.3.3 腦血管痙攣 腦血管痙攣為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。發(fā)生腦血管痙攣時(shí)患者可出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)差、失語(yǔ)等癥狀，因此護(hù)士應(yīng)密切注意患者的意識(shí)、語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)情況，進(jìn)行細(xì)致地動(dòng)態(tài)觀察和記錄，必要時(shí)可行床旁腦血管超聲檢查，及時(shí)診斷腦血管痙攣的程度。術(shù)后予尼莫地平0.2 mg/mL以3～5 mL/h靜脈給藥，以防止腦血管痙攣的發(fā)生。尼莫地平可引起患者的血壓下降，因此在輸注過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血壓變化。如出現(xiàn)血壓過(guò)低時(shí)可停用藥物，避免患者發(fā)生腦缺血。在靜脈使用尼莫地平的過(guò)程中，要經(jīng)常巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)藥液滲出等情況。藥物在使用過(guò)程中應(yīng)避免陽(yáng)光直射。8例患者術(shù)后均未發(fā)生腦血管痙攣。

3 出院指導(dǎo)

由于患者出院后需長(zhǎng)期口服拜阿司匹林和氯吡格雷，因此在出院前教會(huì)患者及家屬觀察藥物的不良反應(yīng)。需特別注意觀察全身皮膚有無(wú)淤斑及出血點(diǎn)、牙齦、二便等有無(wú)出血現(xiàn)象，定期門診抽血監(jiān)測(cè)凝血功能。指導(dǎo)患者合理安排日常生活，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止受傷。若有病情變化，立即到醫(yī)院檢查治療。對(duì)于出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不利、失語(yǔ)的患者，建議出院后至康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4 小結(jié)

血流導(dǎo)向裝置已被證實(shí)為一種治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法，尤其在寬頸動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、大型或特大型動(dòng)脈瘤的治療中，具有完全閉合率高及并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)［5］。其治療動(dòng)脈瘤的機(jī)制和方法以及釋放技術(shù)和檢查方法與傳統(tǒng)的顱內(nèi)自膨脹支架都有較大的差異［6］。然而，作為一種新的治療方法，其遠(yuǎn)期療效及安全性尚需進(jìn)一步證實(shí)和不斷研究探索，避免并發(fā)癥的發(fā)生。作為臨床護(hù)理人員要不斷地學(xué)習(xí)、掌握新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提升自身的專業(yè)知識(shí)水平，才能根據(jù)患者的病情和手術(shù)方式，有針對(duì)性地采取不同的護(hù)理方案，從而保障患者的安全。

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作者簡(jiǎn)介：張 麗（1972—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事神經(jīng)外科臨床護(hù)理工作。

收稿日期：2015-06-09

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）02-0052-03